Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
401
муколитики, ингаляции, микротрахеостомия, лечебная
фибробронхоскопия), антибактериальная терапия
Повреждения и перфорация
пищевода
Контрастирование пищевода Исключение перорального
питания Торакотомия, ушивание раны пищевода,
дренирование средостения и плевральной полости
Зондовое питание и ПП Антибактериальная терапия
Повреждения полых органов
живота при
торакоабдоминальных
ранениях
Дренирование плевральной полости Срочная
лапаротомия, ушивание дефекта диафрагмы, ревизия
органов брюшной полости и забрюшинного
пространства
Инородные тела плевральной
полости, легкого и
средостения
Удаление методом Пти Делявион Видеоторакоскопия
Торакотомия Торакотомия с видеоассистенцией
Нагноение ран, флегмоны
мягких тканей грудной стенки,
остеомиелит ребер и грудины
Ранняя диагностика, вскрытие, некрэктомия, адекватное
дренирование и санация пиемических очагов
Дефекты хирургической
тактики и хирургической
техники
Не допускать диагностических (напрасных) торакотомий,
плохого обезболивания и неадекватного дренирования
плевральной полости При проведении ПХО ран грудной
стенки производить полное и экономное иссечение
нежизнеспособных тканей, удаление свободно лежащих
костных отломков и инородных тел
Показаниями для неотложной торакотомии при травмах груди являются
продолжающееся внутриплевральное кровотечение, тампонада сердца, необходимость
крупных сосудов, нарастающая, несмотря на адекватное дренирование плевральной
полости и переднюю надгрудинную медиастинотомию, медиастинальная и подкожная
эмфизема. Диагностические (напрасные) торакотомии почти в половине случаев
заканчиваются нагноениями ран и эмпиемой плевры, в связи с чем их проведение
следует признать грубой врачебной ошибкой.
Наряду с перечисленными в табл. 14.10 факторами возникновению посттравматического
пиоторакса способствует посттравматическая релаксация купола диафрагмы. Она
наступает сразу после получения травмы, затрудняет вентиляцию и расправление
легкого, препятствует опорожнению плевральных синусов и уменьшает венозный
возврат крови к сердцу. Однако возможности воздействия на этот фактор
ограничиваются своевременной диагностикой и санацией поддиафрагмальных
гнойников, общей противовоспалительной терапией, витаминотерапией и ранним
увеличением двигательной активности пациентов.
В качестве основных методов лечения острой эмпиемы плевры используются санация
остаточной плевральной полости через дренажи с применением протеолитических
ферментов и антибактериальных препаратов, лечебная видеоторакоскопия. Иногда
закрытый ограниченный пиоторакс удается купировать путем пункционной санации
плевральной полости (рис. 14.113).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.113. Правосторонняя апикальная эмпиема плевры до (а, б) и после (в, г)
пункционной санации
Острый гнойный медиастинит
В мирное время наиболее частыми причинами острого гнойного медиастинита как одной
из наиболее тяжелых нозологических форм гнойной хирургической инфекции являются
повреждения пищевода изнутри проглоченными инородными телами, бужами,
эндоскопами, жесткими проводниками трахеальных трубок, а также извне при ранениях
инородными телами, холодным и огнестрельным оружием, костными отломками.
Нередко эта патология возникает в результате распространения гнойного процесса при
абсцессах и флегмонах шеи и как исключение — при изолированных повреждениях
трахеи, а также при синдроме Бурхаве (спонтанном разрыве пищевода).
Гораздо реже острый гнойный медиастинит возникает вследствие нагноения гематом
при травмах груди (рис. 14.114).
402
403
Рис. 14.114. Спиральные компьютерные томограммы при остром гнойном верхнем
переднем медиастините и флегмоне передней грудной стенки в результате закрытой
травмы груди с переломом тела грудины
Гнойный медиастинит проявляется в виде быстро нарастающего симптомокомплекса
(боли в груди, лихорадка, эндотоксикоз, расширение тени средостения и плевральный
выпот при рентгенологическом исследовании).
Основными принципами его лечения являются срочное дренирование средостения
шейным доступом или через плевральную полость, устранение основной причины
(удаление инородных тел и зашивание раны пищевода), общее противосепсисное
лечение. Хирургическая тактика должна быть индивидуализированной и гибкой. Следует
помнить, что первичный шов раны пищевода допустим по прошествии не более 6 ч
после травмы.
Прогноз для выздоровления при остром гнойном медиастините всегда неопределенный.
В связи со сказанным выше приводим два весьма поучительных клинических
наблюдения.
Пострадавший Д., 65 лет (рис. 14.115–14.121), поступил в СПб НИИ скорой помощи им.
И.И. Джанелидзе через 2 сут после избиения: в тяжелом состоянии с болями в груди,
затруднением прохождения пищи по пищеводу и признаками эндотоксикоза. При
обзорной рентгенографии груди выявлено расширение тени средостения на всем его
протяжении. В день поступления с помощью цифрового видеоэндоскопа PENTAX 2990 I
из средней трети пищевода (26 см от резцов) был удален плоский пластмассовый
фрагмент протеза верхнечелюстных зубов, установлен диагноз «острый гнойный
медиастинит», а верхнее заднее средостение было вскрыто и дренировано из доступа по
Разумовскому на шее слева. Такого вмешательства оказалось явно недостаточно, так как
через сутки медиастинальный гнойник прорвался в правую плевральную полость, что
было подтверждено данными цифровой обзорной рентгенографии и СКТ. Развился
тяжелый сепсис. На следующий день, то есть через 5 сут от момента травмы, выполнены
лечебная видеоторакоскопия справа, санация и дренирование правой плевральной
полости. В результате этого вмешательства и интенсивного противосепсисного лечения
медиастинит и эмпиема плевры были купированы, состояние пациента улучшилось,
Рис. 14.115. Фрагмент зубного протеза,
удаленный из нижней трети пищевода
через 2 сут после травмы
Рис. 14.116. Обзорная рентгенограмма
груди при поступлении через 2 сут после
травмы
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
однако через 9 сут после травмы он внезапно скончался от тромбоэмболии средних
ветвей легочной артерии.
Рис. 14.117. Рана на боковой поверхности шеи слева после дренирования верхнего
заднего средостения по Разумовскому через 2 сут после травмы
404
405
Рис. 14.118. Обзорная рентгенограмма и спиральные компьютерные томограммы
груди после прорыва гнойника средостения в правую плевральную полость через 4 сут
после травмы
Рис. 14.119. Видеоторакоскопия через 5 сут после травмы: удаление гнойно-
фибринозных наслоений из нижнего отдела реберно-позвоночно-диафрагмального угла
справа
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.120. Обзорные рентгенограммы груди через 6 (а) и 8 (б) сут после травмы
Рис. 14.121. Аутопсия: небольшие раны средней трети пищевода (вид со стороны
слизистой оболочки) в зоне застрявшего в нем фрагмента зубного протеза
Причиной летального исхода стало запоздалое и неадекватное дренирование
средостения при остром гнойном медиастините.
Пострадавший З., 34 года, (рис. 14.122–14.136), переведен в травмоцентр СПб НИИ
скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 30.05.2016 г., через сутки после падения с высоты
10 м, из районной больницы Ленинградской области в тяжелом состоянии. Установлен
диагноз: тяжелая сочетанная травма головы, груди, позвоночника (травма от 29.05.2016
г.). Закрытая ЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Перелом нижней
стенки правой глазницы. Гемосинус справа. Перелом суставного отростка затылочной
кости слева. Закрытая травма груди. Множественные переломы II–VII, IX и XI ребер
слева. Левосторонний малый гемоторакс. Закрытая нестабильная травма позвоночника
без нарушения проводимости СМ. Краевой перелом верхнего суставного отростка С1
слева. Компрессионно-оскольчатые переломы С3, Th1, Th2, Th6, Th7, Th8, Th9
позвонков с признаками стеноза позвоночного канала (ПК) на уровне Th8, Th9. Краевой
перелом тела Th10 позвонка. Переломы поперечных отростков L2–L4 позвонков справа.
Получал консервативное лечение. 03.06.2016 г. констатирована предперфорация стенки
грудного отдела пищевода за счет ее сдавления извне отломком тела Th1 позвонка. В
срочном порядке произведена трансмедиастинальная корпорэктомия Th1 позвонка.
Филадельфийский воротник и корсет на грудной отдел позвоночника, постельный
режим. В результате интенсивного лечения в сочетании с зондовым питанием рана
406
407
пищевода зажила. 30.06.2016 г. произведены левосторонняя гемиламинэктомия и
резекция тел Th8, Th9 позвонков, межтеловой корпородез Mash Th7–Th10,
транспедикулярная фиксация Th6, Th7, Th10, Th11. Транспедикулярная фиксация Th9,
Th11 позвонков по поводу переломов тел, дуг и отростков Th1, Th2, Th6, Th7, Th8, Th9
позвонков с признаками стеноза ПК на уровне Th8, Th9 позвонков. Через 43 дня после
травмы в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.
Рис. 14.122. Спиральные компьютерные томограммы головы через сутки после
травмы: перелом нижней стенки правой глазницы, правосторонний гемосинус
Рис. 14.123. Спиральные компьютерные томограммы головы через сутки после
травмы: перелом суставного отростка затылочной кости слева, перелом суставного
отростка затылочной кости слева, верхнего суставного отростка С1 слева
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.124. Спиральные компьютерные томограммы груди через сутки после
травмы: переломы II–VII, IX и XI ребер слева. Левосторонний малый гемоторакс
Рис. 14.125. Спиральная компьютерная томограмма шейного отдела позвоночника
через сутки после травмы: компрессионно-оскольчатые переломы С3 и Тh1 позвонков
Рис. 14.126. Спиральные компьютерные томограммы грудного отдела позвоночника
через сутки после травмы: компрессионно-оскольчатые переломы Тh1 и Тh2 позвонков
408
409
Рис. 14.127. Спиральные компьютерные томограммы грудного отдела позвоночника
через сутки после травмы: компрессионно-оскольчатые переломы Тh1, Тh2, Тh8 и Тh9
позвонков
Рис. 14.128. Спиральные компьютерные томограммы грудного отдела позвоночника
через сутки после травмы: компрессионно-оскольчатые переломы Тh8 и Тh9,
поперечного отростка Тh9 позвонков слева, левосторонний малый гемоторакс
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.129. Спиральные компьютерные томограммы грудного отдела позвоночника
через сутки после травмы: перелом корня дуги Тh7, нижних суставных отростков Тh6 и
Тh7 позвонков слева
Рис. 14.130. Фиброэзофагоскопия через 5 сут после травмы: предперфорация задней
стенки грудного отдела пищевода в зоне сдавления отломком тела Th1 позвонка
410
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана