Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
471
В современных условиях с помощью дуоденоскопа может быть проведен стент через
фатеров сосок, закрывающий место повреждения. Стент устанавливают на 1 год с
периодической его заменой. При полном отрыве гепатикохоледоха предпочтительно
восстановление его целости циркулярным анастомозом «конец в конец» на дренаже.
Вначале восстанавливают заднюю стенку, которую сшивают отдельными швами с узлами
наружу. Затем через отдельное отверстие, проксимальнее или дистальнее повреждения,
в общий желчный проток вводят Т-образный дренаж, и переднюю стенку протока
сшивают на дренаже. При низких уровнях повреждения холедоха может быть
использована операция Фелькера, при которой сшивают отрезки протока на дренажной
трубке, анастомоз перитонизируют стенкой двенадцатиперстной кишки, а дистальный
конец дренажа выводят из ее просвета через отдельный разрез на переднюю брюшную
стенку.
При комбинированных повреждениях внепеченочных желчных протоков,
двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы методом выбора (при
стабильной гемодинамике) является панкреатодуоденальная резекция по жизненным
показаниям. В других случаях производится адекватное наружное дренирование
желчных протоков (холецистостома или дренирование холедоха по Керу), дренирование
парадуоденальной зоны, парапанкреатической клетчатки и сальниковой сумки с
обязательной назоинтестинальной интубацией.
В случае обширных повреждений гепатикохоледоха целесообразно использовать
наружное чреспеченочное дренирование, оставляя при этом дренаж на 6–8 мес для
предотвращения стриктуры холедоха. Первичная пластика протоков в связи с их малым
диаметром и образованием значительного дефекта всегда затруднена, поэтому
основным видом восстановительной операции является наложение билиодигестивного
анастомоза в позднем периоде ТБ.
При проведении операции на фоне травматического шока допустимо наружное
дренирование проксимального отдела поврежденного желчного протока.
Реконструктивно-восстановительные вмешательства проводятся в отсроченном и
плановом порядке. Оптимальный объем операций при повреждениях печени и
желчевыводящих путей при сочетанной травме в зависимости от прогноза по методике
Цибина–Кейера приведен в табл. 15.4.
Таблица 15.4. Тактическая схема оперативных пособий при закрытой сочетанной
травме, сопровождающейся шоком, при повреждениях печени и желчевыводящих путей
Вид
повреждения
Прогноз
Благоприятный
Сомнительный
Неблагоприятный
Разрывы печени
I–II степени
Селективная эмболизация ветвей
печеночных артерий. Шов раны печени
Тампонада раны печени
Разрывы печени
III–IV степени
Резекция.
Гепатопексия.
Холедохостомия
Прошивание сосудов.
Гепатопексия.
Тампонада. Упаковка.
Холедохостомия
Баллонная окклюзия.
Прошивание сосудов.
Тампонада. Упаковка.
Холецистостомия
Разрыв
желчного
пузыря
Шов пузыря.
Холецистэктомия
Холецистэктомия
Холецистостомия
Разрыв крупных
желчных
протоков
Первичная пластика
протока.
Холедохостомия
Холедохостомия
Холедохостомия
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Летальность при травмах печени от одной степени тяжести к другой увеличивается в два
раза и более. Так, при консервативном ведении повреждений I–II степени летальных
исходов не наблюдается (Hauser Н. et al., 2002). При повреждениях печени III степени
тяжести уровень летальности составляет 6,5%, при повреждениях IV степени — 23,5%, а
при повреждениях V степени — 46,4%. В то же время летальность с учетом общей
тяжести сочетанных повреждений достигает 61%, что является трудноразрешаемой
проблемой (Сагrilo E.H. et al., 1998). Мировая летальность при всех травмах печени
составляет 14,2% (Ермолов А.С. и др., 2010).
Закрытые повреждения селезенки
Среди закрытых повреждений органов брюшной полости травма селезенки по частоте
стоит на втором месте после печени, встречается в 17–30% случаев, а при сочетанной
травме живота — в 40% (Юдин М.Я., 1990). Частота разрывов этого органа при крайне
тяжелой сочетанной травме составляет 12,8% (Тулупов А.Н. и др., 2015).
В большинстве случаев изолированные повреждения селезенки возникают при
нанесении удара в область нижних ребер слева. Исключение составляют травмы,
полученные при сильном сотрясении тела, возникающем в момент ДТП или при падении
с высоты.
Повреждения селезенки могут быть представлены в виде гематом (рис. 15.25 и 15.26) и
разрывов (рис. 15.27).
Рис. 15.25. Подкапсульная гематома селезенки при спиральной компьютерной
томографии (а) и видеолапароскопии (б)
472
473
Рис. 15.26. Подкапсульная гематома селезенки
Рис. 15.27. Разрыв II степени селезенки (а) и ее разрушение как повреждение V степени
(б)
Общепризнанной и широко используемой клиницистами из морфологических
классификаций травм селезенки является созданная AAST (табл. 15.5). Как и все другие
системы классификации AAST, она использует шкалу степени повреждений от 0 до 5
(Moore E.E. et al., 1995).
Таблица 15.5. Система градации повреждений селезенки, предложенная Американской
ассоциацией хирургов-травматологов
Степень
повреждения
по AAST
Гематома
Разрыв
Баллы
шкалы
AIS
I
Подкапсульная, <10% площади
поверхности
Разрыв капсулы, <1 см в
глубину паренхимы
2
II
Подкапсульная, 10–50% площади
поверхности, <5 см в диаметре
Разрыв 1–3 см в глубину
паренхимы, без вовлечения
трабекулярных сосудов
травмы селезенки
2
III
Подкапсульная, >50% площади
поверхности или нарастающая;
разорванная подкапсульная или
Разрыв >3 см в глубину
паренхимы или
3
паренхимная гематома.
Внутрипаренхимная гематома >5
см или нарастающая
вовлекающий
трабекулярные сосуды
IV
–
Разрыв, включающий
сегментарные сосуды или
сосуды ворот, с обширной
зоной деваскуляризации
(>25% селезенки)
4
V
–
Полное разрушение
селезенки. Повреждение
сосудов ворот с
деваскуляризацией
селезенки (отрыв от
«ножки»)
5
Тяжесть
повреждения
WSES
Закрытая травма,
колотое
проникающее
ранение,
огнестрельное
проникающее
ранение
AAST
Гемодинамика
МСКТ
Экстренное
лечение
Легкая
I
ЗТ, КПР, ОПР
I–II
Стабильная
Средняя
II
ЗТ, КПР, ОПР
III
Стабильная
Да +
ревизия
колоторезаной
раны**
НОВ* +
интенсивное
наблюдение
Тяжелая
III
ЗТ, КПР, ОПР
IV–V
Стабильная
IV
ЗТ, КПР, ОПР
I–VI
Нестабильная
Нет
ОВ
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
При множественных повреждениях необходимо прибавить одну степень до III.
В табл. 15.6 приведена классификация травм селезенки, разработанная WSES, где
представлена методология выбора хирургической тактики как при закрытой травме
селезенки, так и при ее ранениях. Изложены рекомендации для проведения
неоперативного органосохраняющего лечения при этой патологии.
Таблица 15.6. Классификация травм селезенки World Society of Emergency Surgery
(Coccolini F. et al., 2016)
ЗТ — закрытая травма, КПР — колотое проникающее ранение, ОПР — огнестрельное
проникающее ранение, OВ: оперативное ведение, НОВ: неоперативное ведение.
474
475
* НОВ следует применять только в центрах, способных точно диагностировать тяжесть
повреждений печени и способных к интенсивному ведению (тщательное клиническое
наблюдение и гемодинамический мониторинг в условиях интенсивной терапии, включая
комплексное клиническое обследование и лабораторный анализ, с немедленным
доступом к диагностике, интервенционной радиологии и хирургии и немедленным
доступом к препаратам крови).
** Исследования раны вблизи нижнего реберного края следует избегать, если это не
строго необходимо, из-за высокого риска повреждения межреберного сосуда.
При повреждении селезенки постоянным и основным симптомом являются боли в
животе, сопровождающиеся клинической картиной внутрибрюшного кровотечения. В
первые часы после травмы боли локализуются в левом подреберье, иррадиируют в
левое надплечье (симптом Кера). Иногда пострадавшие отмечают чувство распирания и
тяжести в животе. Позднее, когда кровь заполняет все отделы брюшной полости, боли
приобретают разлитой характер. Одним из признаков повреждения селезенки является
симптом «ваньки-встаньки». При осмотре пострадавшего особое внимание необходимо
обращать на наличие внешних, пусть незначительных и поверхностных ссадин и
кровоподтеков в проекции селезенки. При травме селезенки живот обычно умеренно
напряженный и болезненный в области левого подреберья. Положительны симптомы
Куленкампфа, реже — Щеткина–Блюмберга. При перкуссии живота можно определить
наличие свободной жидкости в отлогих местах брюшной полости. Нередко можно
выявить положительный признак Питса–Беленса: притупление перкуторного звука в
левой половине брюшной полости, не смещаемое при изменении положения тела за
счет формирования фиксированных к поврежденной селезенке свертков крови. При
аускультации брюшной полости, особенно при сочетанной травме, обращает на себя
внимание отсутствие перистальтических шумов кишечника. Рефлекторная атония
кишечника и метеоризм могут быть более выраженными в верхних отделах живота и
нарастать в более поздние сроки. Решающее значение в точной диагностике имеют УЗИ,
МСКТ, лапароцентез и видеолапароскопия.
МСКТ в ближайшие сроки после травмы может не обнаружить повреждения этого
органа, когда речь идет о его так называемых двухмоментных разрывах. А.С. Ермолов и
др. (2010) этот термин считают неточным, так как разрыв всегда наступает в момент
травмы, кровотечение при этом может быть малоинтенсивным, но в последующем
повторяться на фоне повышения АД, ретракции кровяного сгустка и гемокоагуляционных
нарушений.
Современная хирургическая тактика при ранениях селезенки предполагает возможность
выполнения органосохраняющих операций, так как спленэктомия может приводить к
развитию иммунодефицита и снижению неспецифической резистентности организма.
Однако в большинстве случаев при повреждениях селезенки возникает необходимость в
спленэктомии. Гетеротопическую аутотрансплантацию ткани удаленной селезенки
производят путем помещения кусочков органа в мешок из пряди большого сальника, в
предбрюшинную клетчатку через отдельный разрез париетальной брюшины или в
подкожную клетчатку боковой области живота. Для адекватного восстановления функции
достаточно имплантировать около 25% массы селезенки в виде 5–7 кусочков.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
В тех случаях, когда первичная аутотрансплантация селезеночной ткани невозможна изза тяжелого состояния пациента или инфицирования брюшной полости, возникает
необходимость в отсроченной трансплантации. Удаленную селезенку обрабатывают 0,5%
раствором гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина♠), фрагментируют на
кусочки до размеров 3×2×0,5 см и помещают в консервант [гепарина натрия (Гепарина♠)
2 мл, пропранолола (Обзидана♠) 1,5 мл, апротинина (Контрикала♠) 30 000 ЕД,
гентамицина 80 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида]. Флакон с
консервантом хранят на верхней полке бытового холодильника (Черкасов М.Ф. и др.,
2005). В тех случаях, когда у пострадавших к концу операции гемодинамические
показатели устойчивы, на последнем этапе спленэктомии в большом сальнике для
кусочков органа можно сформировать мешки, которые необходимо дренировать толстой
трубкой и фиксировать к париетальной брюшине. Аутотрансплантацию
гомогенизированной селезеночной ткани осуществляют путем ее введения в дренаж
через 18–36 ч после операции, когда пострадавший находится уже в реанимационном
отделении. Вопрос о целесообразности аутотрансплантации ткани селезенки нельзя
считать решенным. Ее теоретически можно считать показанной лишь
несовершеннолетним, однако многоцентровые рандомизированные исследования,
посвященные данному вопросу, отсутствуют. Противопоказаниями к аутотрансплантации
ткани селезенки являются (Ермолов А.С. и др., 2010):
• полное разрушение органа или его фрагментация;
• повреждение патологически измененной селезенки;
• нестабильная гемодинамика;
• нарушения свертывающей системы крови;
• преклонный возраст пострадавшего;
• перитонит.
В ближайшем послеоперационном периоде могут развиться осложнения. Одним из них
является послеоперационный панкреатит, другим — тромбоцитоз, который, в свою
очередь, может вызвать тромбоз сосудов органов брюшной полости и других областей. К
числу наиболее тяжелых осложнений данного генеза относится тромбоз селезеночной
вены с вовлечением портальной системы. В связи с риском этих осложнений
необходимы ежедневный контроль за коагулограммой и количеством тромбоцитов, а
также коррекция возникающих расстройств (антикоагулянтная терапия).
Описано и другое осложнение при повреждениях этого органа — спленоз,
характеризующийся разрастанием островков селезеночной ткани на всей поверхности
брюшины. Спаечный процесс в результате имплантации селезеночной ткани на
кишечных петлях может стать причиной острой кишечной непроходимости.
При разрывах селезенки и отсутствии интенсивного кровотечения спленэктомия может
выполняться эндовидеохирургическим способом.
С развитием эндовидеохирургической и общехирургической техники, методов
окончательного физического и фармакологического гемостаза, совершенствованием
интенсивного послеоперационного наблюдения и лечения в последние годы в
литературе появилось большое количество работ, свидетельствующих о
476
477
целесообразности и высокой эффективности использования при изолированной травме
селезенки различных органосохраняющих операций (рис. 15.28 и 15.29) (Ефименко Н.А.,
2004; Черкасов М.Ф. и др., 2005; Суворов С.С. и др., 2010; Тулупов А.Н. и др., 2018).
Рис. 15.28. Перевязка коротких артерий желудка и электрокоагуляция разрыва I
степени верхнего полюса селезенки при закрытой травме живота
(интраоперационное фото)
Рис. 15.29. Шов разрыва I степени селезенки в сочетании с оментоспленопексией: а —
рана селезенки, б — шов раны, в — оментопексия (интраоперационные фото)
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Выполнение органосохраняющей операции не должно быть самоцелью.
Противопоказаниями к органосохраняющей операции при травме селезенки являются
(Ермолов А.С. и др., 2010):
• повреждение органа IV–V степени по Organ Injury Scaling;
• множественные повреждения других органов брюшной полости и забрюшинного
пространства;
• повреждение патологически измененной селезенки (спленомегалия, выраженный
перипроцесс и т.п.);
• нестабильная гемодинамика (АД
• нарушения свертывающей системы крови;
• возраст пострадавшего старше 65 лет;
• перитонит.
По данным зарубежных исследователей, при закрытой травме до 80% разрывов
селезенки при малом гемоперитонеуме можно успешно вылечить консервативно или
после установления факта экстравазации контраста при проведении МСКТ-ангиографии
(рис. 15.30) путем селективной эмболизации ветвей соответствующих сосудов (рис.
15.31). Если экстравазации нет, проводятся интенсивные консервативное лечение и
наблюдение. В то же время экспертами WSES неоперативное ведение закрытых
повреждений селезенки III степени без контрастной экстравазации следует проводить с
большой осторожностью, учитывая наличие политравмы с высокой степенью тяжести
экстраабдоминальных повреждений, врожденного или приобретенного
геморрагического диатеза и связанных с ним особенностей внутрибрюшной травмы
(Amico F. et al., 2020).
менее 80 мм рт.ст.);
сист
Рис. 15.30. Мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография при
разрыве селезенки и продолжающемся внутрибрюшном кровотечении: экстравазация
контрастирующего вещества
Консервативное лечение пациентов с травмой селезенки, являющееся общепринятым у
детей, возможно только у ограниченного контингента взрослых. Для этого необходимо
соблюдение ряда условий: возраст моложе 55 лет, стабильная гемодинамика, отсутствие
сочетанных повреждений органов брюшной полости и нарушения сознания, отсутствие
478
479
гемоперитонеума или минимальное количество крови в брюшной полости по данным
лучевых и инструментальных методов обследования. Среди пациентов, полностью
удовлетворяющих критериям отбора для консервативного ведения закрытой травмы, как
было сказано выше, оно оказывается успешным в 80% наблюдений, при этом
приблизительно в 10% случаев внутрибрюшное кровотечение возникает через неделю
после травмы. Неудачная попытка выполнения органосохраняющей операции является
безусловным показанием к спленэктомии. По мнению А.С. Ермолова и др. (2010),
ангиоэмболизация при разрывах селезенки редко приводит к успеху.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 15.31. Селективная эмболизация артериовенозной аневризмы селезенки: а —
ультразвуковое исследование селезенки через 2 ч после закрытой травмы живота —
гематома верхнего полюса селезенки диаметром около 6,5 см; б, в — артериография
селезенки через 1 нед после травмы — ложная аневризма ветви селезеночной
артерии; г, д — артериография селезенки через 1 нед после травмы — селективная
эмболизация ложной аневризмы ветви селезеночной артерии; е — ультразвуковое
исследование селезенки через 3 нед после селективной эмболизации ветви
селезеночной артерии — гематома верхнего полюса селезенки диаметром около 4 см в
стадии резорбции и организации; ж, з — ультразвуковое исследование селезенки через
15 мес после селективной эмболизации ветви селезеночной артерии:
организовавшаяся гематома верхнего полюса селезенки диаметром около 2 см
Результаты наших исследований более оптимистичны.
Приводим неединичный пример успешного органосохраняющего лечения пациентки с
разрывом селезенки при сочетанной закрытой травме груди и живота.
Пострадавшая М., 44 лет, 07.12.2018 г. получила травму груди и живота в результате
падения с высоты собственного роста, после чего через 3 ч 39 мин доставлена в СПб НИИ
скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в относительно удовлетворительном состоянии.
При поступлении предъявляла жалобы на боли в области груди слева и в левом
подреберье. Частота сердечных сокращений — 76 ударов в минуту, АД — 120/80 мм
рт.ст. При обзорной рентгенографии груди выявлены переломы IX и X ребер слева со
смещением отломков. По данным УЗИ живота, свободной жидкости в брюшной полости
480
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана