Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
461
Кроме этого, окончательный гемостаз при разрывах печени можно обеспечить путем
использования специальных баллонно-компрессионных устройств, устанавливаемых
эндовидеохирургическим способом (Черкасов М.Ф. и др., 2005).
Субкапсулярно излившееся большое количество крови эвакуируют через небольшой
разрез глиссоновой капсулы. В гематоме может содержаться до 1 л крови и более.
Альтернативой является ее эндохирургическое удаление. Для этого в условиях
напряженного пневмоперитонеума производят троакарную пункцию брюшной полости и
вводят лапароскоп. Дополнительно устанавливают два рабочих троакара. В режиме
монополярной коагуляции рассекают глиссонову капсулу, вскрывают гематому и удаляют
содержимое — гемолизированную кровь и свертки. Осматривают полость гематомы,
производят коагуляцию кровоточащих сосудов и желчных протоков. Затем полость
промывают, дренируют и тампонируют прядью большого сальника, который фиксируют с
помощью клипатора танталовыми скобками. Подпеченочное пространство также
дренируют.
Ненарастающие субкапсулярные и даже инстрамуральные гематомы и холеомы также
можно пунктировать и дренировать под контролем УЗИ и местным обезболиванием в
отсроченном порядке.
Разрывы печени I, II и даже III степени коагулируют в биполярном режиме, используют
клеевые смеси, гемостатическую губку, Тахокомб♠, тампонаду сальником. Операцию
заканчивают дренированием зоны повреждения и подпеченочного пространства.
Дренажи удаляют на 2–3-и сутки. При истечении желчи для установления причины и
определения дальнейшей тактики проводят лапароскопию. Небольшие желчные свищи
закрываются самостоятельно к 5–7-м суткам.
В литературе имеется большое количество сведений о необходимости наложения
разгрузочных холецисто- и холедохостом при разрывах печени без повреждения
желчевыводящих протоков и повреждения поджелудочной железы. Наш опыт
свидетельствует об их неэффективности и полной бесполезности.
Диагностика и лечение травмы печени эволюционировали с использованием
современных диагностических и терапевтических средств. Еще два-три десятилетия
назад большинству пострадавших с закрытой травмой живота и возможным
повреждением паренхиматозных органов производилась лапаротомия, в том числе
диагностическая. Несколько инновационных мультимодальных подходов, таких как
ультрасонография, МСКТ с внутривенным контрастированием, ангиография с
ангиоэмболизацией позволили значительно расширить возможности неоперативного
ведения отдельных пострадавших. В настоящее время даже пограничные пациенты, не
имеющие других показаний к лапаротомии, могут рассматриваться для такого ведения в
травмоцентрах I уровня. Эта передовая стратегия требует мультидисциплинарного
подхода к решению сложных проблем средней и тяжелой степени травмы печени.
Большинство пациентов, поступивших с повреждениями печени, имеют незначительные
или умеренные повреждения (WSES I, II, III) (AAST — Organ Injury Scaling I, II или III),
и одна треть тяжелых травм (WSES IV, V) (AAST — Organ Injury Scaling IV, V) успешно
лечатся без лапаротомии (Coccolini F. et al., 2020).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Благодаря широкому внедрению в клиническую практику МСКТ, в том числе с
ангиоконтрастированием, и изобретение в 1975 г. G. Gianturco эластичных стальных
спиралей для ангиоэболизации стало возможным ряду пациентов с закрытыми
повреждениями паренхиматозных органов проводить консервативное (рис. 15.16) и
малоинвазивное лечение, уменьшая таким образом количество напрасных лапаротомий.
Необходимыми условиями для этого являются стабильные гемодинамика и показатели
красной крови, отсутствие повреждений других органов брюшной полости и
забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения, наличие
соответствующего оборудования и подготовленного персонала для круглосуточного
обеспечения обследования, наблюдения и лечения (Ермолов А.С., 2010; Панкратов А.А. и
др., 2015, 2016, 2017).
Рис. 15.16. Спиральная компьютерная томография печени при консервативном
лечении интрамуральной гематомы
В соответствии с рекомендациями WSES неоперативное ведение травм печени:
• должно быть методом выбора у всех гемодинамически стабильных пациентов с
легкой травмой печени (WSES I) (AAST I–III) при отсутствии других внутренних
повреждений, требующих проведения хирургических вмешательств;
• у пациентов с умеренными (WSES II) (AAST III) и тяжелыми (WSES III) (AAST IV
и V) травмами должно рассматриваться только в отдельных стационарах при
условии постоянной экстренной доступности подготовленных хирургов,
операционной, интенсивного наблюдения в отделении хирургической
реанимации, ангиографии, ангиоэмболизации, гемотрансфузионных сред и т.д.;
• предполагает обязательное выполнение КТ с внутривенным контрастированием;
• предусматривает в качестве вмешательства первого порядка ангиографию с
ангиоэмболизацией у гемодинамически стабильных пациентов с экстравазацией
контраста при КТ;
• предполагает серийные клинико-лабораторные исследования и УЗИ в динамике;
• не противопоказано при сопутствующей травме головы и/или повреждении СМ с
достоверным клиническим обследованием, если относительная нестабильность
гемодинамики может быть вызвана внутрибрюшным кровотечением;
462
463
• допускает в качестве расширения в отдельных случаях, когда пациент с травмой
живота наблюдается в течение нескольких суток, интервальное
лапароскопическое исследование.
Обязательная поздняя последующая визуализация не показана, но должна
использоваться только в том случае, если клиническое состояние пациента и/или
симптомы указывают на возникновение неблагополучия в животе. Большинство
повреждений печени заживают примерно через 4 мес. После умеренной и тяжелой
травмы печени пациенты обычно могут возобновить нормальную физическую активность
через 3–4 мес.
Приводим собственный клинический пример успешного применения этого подхода при
политравме с разрывом печени.
Пострадавший А., 26 лет, 07.11.2019 г. получил тяжелую сочетанную травму головы,
груди, живота, таза, позвоночника, конечностей в результате падения с высоты 5-го
этажа во время строительных работ, после чего через 1 ч 25 мин доставлен в
травмоцентр I уровня (СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе). При поступлении
общее состояние тяжелое, сознание по шкале комы Глазго 15 баллов, жаловался на боли
в области груди справа, в правой верхней конечности и области таза. Частота сердечных
сокращений — 105 ударов в минуту, АД — 115/75 мм рт.ст. Количество эритроцитов
периферической крови 3,7×1012/л, гемоглобин 100 г/л. По данным УЗИ живота,
свободная жидкость в брюшной полости под печенью, под селезенкой и в малом тазу с
толщиной слоя до 10 мм. С целью оценки характера повреждения органов брюшной
полости выполнена МСКТ живота с внутривенным контрастированием. Обнаружены
участки разрывов паренхимы печени глубиной 75 мм в 20 мм в диаметре в 8-м, 7-м, 5-м
и 6-м сегментах печени с экстравазацией контраста в 7-м сегменте (рис. 15.17, а).
Субкапсулярно определялось скопление жидкости толщиной 7 мм (подкапсульная
гематома) (рис. 15.17). Определялось скопление жидкости под правой долей печени и
над селезенкой. В паренхиме верхнего полюса левой почки имелся с нечеткими
контурами не накапливающий контрастное вещество участок ушиба (рис. 15.17, б).
Переломы поперечных отростков L1 слева, L2 справа, L4 справа, остистых отростков L1–
L5 позвонков со смещением костных отломков. Переломы седалищной и верхней ветви
лонной костей справа, разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения.
Рис. 15.17. Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости
с ангиоконтрастированием при поступлении: а — аксиальная и б — коронарная
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
проекция: разрывы паренхимы печени с экстравазацией контраста (стрелка 1),
подкапсульная гематома печени (стрелка 2), участок ушиба левой почки (стрелка 3)
Сформулирован диагноз: «Кататравма. Тяжелая сочетанная травма головы, груди,
живота, таза, позвоночника, конечностей. Закрытая ЧМТ. Сотрясение головного мозга.
Закрытая травма груди. Ушиб легких. Правосторонний малый пневмоторакс. Закрытая
травма живота. Внутрипеченочный разрыв VII–VIII сегментов печени (IV степень по
AAST). Гемоперитонеум. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Ушиб левой
почки. Закрытая ротационно-нестабильная травма таза с переломом правой седалищной
и лонной кости, частичным разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения.
Закрытая стабильная травма позвоночника без нарушения проводимости СМ.
Компрессионно-оскольчатый перелом тела Th5 позвонка. Перелом остистых отростков
L1– L5 позвонков, поперечных отростков L1 позвонка слева, L2 и L4 позвонков справа.
Множественная травма конечностей. Закрытый перелом хирургической шейки правой
плечевой кости со смещением отломков. Открытый перелом дистального эпифиза
плечевой кости и локтевого отростка со смещением отломков. Тяжесть травмы по шкале
Injury Severity Score 29 баллов. Прогноз для оперативного лечения неблагоприятный». С
целью остановки продолжающегося кровотечения произведена неотложная ангиография
с селективной эмболизацией поврежденных сосудов печени (рис. 15.18).
Также при поступлении выполнена фиксация переломов костей таза минимально
инвазивным методом с использованием канюлированных винтов (рис. 15.20), ПХО раны
в области правого локтевого сустава, наложение аппарата внешней фиксации на правую
верхнюю конечность. Послеоперационный период протекал без особенностей, в
динамике выполняли УЗИ живота и общий анализ крови. Через две недели после травмы
выполнен накостный металлоостеосинтез переломов правой плечевой кости (рис. 15.20).
На 7-е и 21-е сутки после травмы выполнили контрольное УЗИ и МСКТ живота с
контрастированием на 21-е сутки после травмы (рис. 15.19), на которых определяется
состояние после эмболизации, картина регресса внутрипаренхиматозных и
субкапсулярных гематом печени.
Рис. 15.18. Интраоперационная ангиография печени: а — экстравазация контраста в
7-м сегменте (указано стрелкой); б — контрольная ангиограмма после эмболизации a.
segmenti posterioris superioris (указано стрелкой)
464
465
Рис. 15.19. Контрольная мультиспиральная компьютерная томография живота с
контрастированием через 21 сут: а — аксиальная и б — коронарная проекции:
эмболизированный участок поврежденной артерии печени (стрелка 1),
внутрипаренхиматозная гематома (стрелка 2)
Рис. 15.20. Рентгенограммы таза (слева) и правого плеча (справа) после
окончательного металлоостеосинтеза
В удовлетворительном состоянии выписан на 23-е сутки после травмы. Через 4 мес
вернулся к труду. Таким образом, примененная тактика лечения позволила избежать
выполнения других, более травматичных оперативных вмешательств в области живота.
От пострадавшего получено добровольное информированное согласие на публикацию
клинического наблюдения.
Современные алгоритмы диагностики и лечения травм печени WSES приведены на рис.
15.21 и 15.22.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 15.21. Алгоритм лечения травмы печени. (Знак # указывает на то, что
исследования раны вблизи нижнего реберного края следует избегать, если это не
является строго необходимым. Звездочка (*) указывает на то, что ангиоэмболизация
всегда должна рассматриваться для взрослых, у детей — только у отдельных
пациентов и в отдельных педиатрических центрах). СКТ — спиральная компьютерная
томография, AAST — American Association for the Surgery of Trauma (Американская
ассоциация хирургов-травматологов), ЕFAST — Extended Focused Assessment with
Sonography for Trauma (расширенное целенаправленное ультразвуковое исследование
при травме), WSES — World Society of Emergency Surgery (Всемирное общество
неотложной хирургии) (Coccolini F. et al., 2020)
466
467
Рис. 15.22. Алгоритм лечения гемодинамически нестабильных пострадавших с
травмой печени (DCS — Damage control surgery; РЭБОА — реанимационная
эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты; РЭБОПВ — реанимационная
эндоваскулярная баллонная окклюзия полой вены) (Coccolini F. et al., 2020)
На рис. 15.23 представлен разработанный и используемый нами в настоящее время
алгоритм ведения пострадавших с закрытыми повреждениями паренхиматозных органов
живота. Видно, что при стабильной гемодинамике в каждом из этих алгоритмов важное
место отводится МСКТ с внутривенным контрастированием и ангиоэмболизации.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 15.23. Алгоритм ведения пострадавших с закрытыми повреждениями
паренхиматозных органов живота. МСКТ — мультиспиральная компьютерная
томография, AAST — American Association for the Surgery of Trauma (Американская
ассоциация хирургов-травматологов), ЕFAST — Extended Focused Assessment with
Sonography for Trauma (расширенное целенаправленное ультразвуковое исследование
при травме)
Повреждения желчевыводящих протоков при закрытой травме живота могут быть
представлены полными или неполными разрывами желчного пузыря, его отрывами от
ложа (рис. 15.24), а также полными или неполными разрывами внепеченочных желчных
протоков.
468
469
Рис. 15.24. Отрыв желчного пузыря от ложа при закрытой травме живота
(интраоперационное фото)
Наиболее удачной классификацией повреждений внепеченочных желчных путей
является классификация тяжести повреждений билиарного тракта, которая предложена
AAST в 1986 г. и пересмотрена в 1994 г. (табл. 15.3) (Moore Е.Е. et al., 1995).
Таблица 15.3. Шкала тяжести повреждений внепеченочных желчных путей (Moore Е.Е. et
al., 1995)
Степень
повреждения
Объем повреждения внепеченочных желчных
путей
Шкала AIS,
баллы
I
Контузия (гематома) желчного пузыря, ушиб
портальной триады
2
II
Частичный отрыв желчного пузыря от ложа без
повреждения d. cysticus
2
Разрыв или перфорация желчного пузыря
2
III
Полный отрыв желчного пузыря
3
Разрыв d. cysticus
3
IV
Частичный или полный разрыв правого или левого
долевого протока
3
Частичный разрыв печеночного и желчного протоков
(<50% периметра)
3
V
Разрыв печеночного и желчного протоков (>50%
периметра)
3–4
Одновременное повреждение правого и левого
печеночного протоков
3–4
Повреждение интрадуоденальной и
интрапанкреатической частей протока
3–4
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Наиболее информативным способом диагностики закрытой травмы желчного пузыря и
внепеченочных желчных путей является УЗИ, которое позволяет с высокой точностью
выявить наличие жидкостных скоплений под печенью или диафрагмой, определить
размеры и форму желчного пузыря, а в ряде случаев и признаки дефекта его стенки. К
эхографическим признакам, позволяющим заподозрить повреждение желчного пузыря,
относятся:
• минимальное количество свободной жидкости в правом подпеченочном
пространстве;
• фрагментарное утолщение и расслоение передней стенки желчного пузыря при
нормальных его размерах;
• наличие узкой жидкостной зоны в ложе желчного пузыря, которая при
динамическом контроле может увеличиваться с деформацией внешнего контура
пузыря;
• наличие структур средней и пониженной эхогенности в просвете желчного
пузыря, которые выявляются при контрольном УЗИ (сверток крови).
Обширные интрамуральные гематомы и отрывы пузыря от его ложа требуют
холецистэктомии. Лишь при небольших его разрывах области дна допустимо зашивание
его раны или холецистостомия, особенно у пострадавших со множественной и
сочетанной травмой. При сочетанных повреждениях желчного пузыря чаще всего
выполняют типичную холецистэктомию.
При неполном (касательном) повреждении желчного протока оптимальным является
первичное зашивание повреждения с применением Т-образного дренажа. При крайне
тяжелом состоянии пострадавшего допустима односторонняя перевязка поврежденного
долевого печеночного протока. При повреждениях внепеченочных желчных протоков
стремятся к восстановлению их проходимости на «управляемом» дренаже или путем
наложения обходного билиодигестивного анастомоза. При ранении желчных протоков
раны ушивают на Т-образном или простом дренаже узловыми швами атравматической
иглой с дексоновой нитью 4/0–6/0 в поперечном направлении с обязательным
временным наружным отведением желчи. Допустимо зашивание раны общего желчного
протока в продольном направлении непрерывным обвивным захлестывающим швом,
который накладывают частыми и мелкими стежками. При этом шовная нить не должна
проходить через слизистую оболочку и находиться в его просвете во избежание
образования конкрементов. Герметичность шва обеспечивается смазыванием его
биологическим клеем МК-6, который быстро полимеризируется и образует прочную
пленку. Дренаж может быть выведен через рану гепатикохоледоха или отдельное
отверстие в стенке протока.
При полном отрыве внепеченочных желчных путей накладывают билиодигестивный
анастомоз на выключенной кишечной петле по Ру. При тяжелом и нестабильном
состоянии пострадавшего вполне оправдана двухэтапная тактика — наружное
дренирование желчных протоков с последующей восстановительной операцией
(билиодигестивный анастомоз) через 2–3 сут. В остальных случаях выполняется
адекватное наружное дренирование желчных протоков (холецистостома или
дренирование по Керу), дренирование парадуоденальной зоны, парапанкреатической
клетчатки, сальниковой сумки с обязательной назоинтестинальной интубацией.
470
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана