Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

31.08.2026

Размер:

22 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 4546 / 5046 47 48 49 50 > Следующая >>>

451

распространение получила классификация, предложенная В.С. Шапкиным и Ж.А. Гриненко в 1977 г., в ней уже учитывались вид, степень и локализация повреждения печени (Шапкин B.C., Гриненко Ж.А., 1977):

А. Вид повреждения:

• разрыв печени с повреждением капсулы;

• субкапсулярные кровоизлияния;

• центральные разрывы и гематомы печени;

• повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов печени.

Б. Степень повреждения:

• I степень — поверхностные разрывы глубиной не более 3 см;

• II степень — центральные разрывы глубиной более 3 см;

• III степень — размозжение доли или множественные разрывы обеих долей;

• IV степень — размозжение паренхимы и повреждение печеночных вен и/или

воротной вены.

Международное признание имеет классификация повреждений печени, предложенная Е.Е. Мооrе (Moore E.E. et al., 1994, 1995), которая была доработана и официально принята Американской ассоциацией хирургов-травматологов (American Association for

the Surgery of Trauma — AAST) как элемент Шкалы повреждения органов (Organ Injury Scaling). В ней учитывается морфология закрытой и открытой травмы печени, в том числе повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении (табл. 15.1).

Таблица 15.1. Классификация повреждений печени, предложенная Американской ассоциацией хирургов-травматологов

Степень повреждения печени по

AAST

Вид повреждения

Морфология повреждения

Баллы шкалы

Organ Injury Scaling

Гематома

Подкапсульная, стабильная, занимает менее 10% поверхности

Разрыв (рана)

Глубина менее 1 см без кровотечения

Гематома

Подкапсульная, стабильная, занимает 10– 50% поверхности. Центральная, стабильная, менее 2 см в диаметре

Разрыв (рана)

Глубина менее 3 см, длина менее 10 см, кровотечение

III

Гематома

Подкапсульная, стабильная, занимает более 50% поверхности. Подкапсульная, нестабильная, любого диаметра. Подкапсульная с разрывом и

кровотечением. Центральная, стабильная, более 2 см в диаметре. Центральная, нестабильная, любого диаметра

Разрыв (рана)

Глубина более 3 см

Гематома

Центральная гематома с разрывом и кровотечением. Разрушение паренхимы на 25–50% доли или от 1 до 3 сегментов

Разрыв (рана)

Разрушение паренхимы более чем на 50% доли или более 3 сегментов

Сосудистые повреждения

Внепеченочные повреждения (нижняя полая вена, воротная вена, печеночные артерии, желчные протоки)

Сосудистые повреждения

Отрыв печени

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

Несмотря на все преимущества указанной классификации, в ней не учтена клиническая составляющая, которая является определяющей для тактики лечения пострадавших с повреждениями печени. В 2016 г. WSES предложила разделять пациентов по степени тяжести повреждения органа и стабильности его гемодинамики (табл. 15.2). К легким относятся повреждения I–II степени (AAST) при стабильной гемодинамике пациента. Тяжелыми являются травмы V–VI степени, а также все повреждения печени (I–VI степени) при нестабильной гемодинамике пострадавшего. Данная классификация позволяет определять тактику лечения пациентов с травмами печени. Впервые определены роль и место неоперативного лечения при значительных повреждениях органа.

При этом следует отметить, что неоперативная тактика должна использоваться только в травмоцентрах, способных выполнить точную диагностику и определение степени тяжести повреждения печени, располагающих всеми возможностями интенсивной терапии и постоянного лабораторного, лучевого и инструментального мониторинга. Обследование всех пострадавших с подозрением на травму печени должно происходить в противошоковой операционной.

В диагнозе необходимо указывать точную локализацию ран в соответствии с сегментарным строением печени (рис. 15.12).

452

453

Рис. 15.12. Схема сегментарного строения печени (http://ultrasound.net.ua/page/text/): IVC — нижняя полая вена; RHV — правая печеночная вена; LHV — левая печеночная вена; PV — воротная вена

Клиническая картина при повреждениях печени неспецифична. Сочетание объективных признаков кровопотери с наличием жидкости в брюшной полости делает диагноз травмы печени вероятным. Наличие ссадин, гематом в проекции печени, переломы IV– VII ребер справа либо соответствующий механизм травмы со слов пострадавшего или персонала бригады скорой помощи должны рассматриваться как факторы, значительно повышающие вероятность травмы печени.

Таблица 15.2. Классификация повреждений печени (World Society of Emergency Surgery, 2016)

Тяже сть

WSE S

Вид

Тяже сть

AAS T

Гемодина мика

Компьютер ная томографи ческая ангиографи я

Лечение в противошо ковой операцион ной

Легка я

Закрытая/проникающая (ножевая/огнестрельная)

I–II

Стабильн ая

Да

Неоперати вное лечение с серией контрольн ых

Сред ней степе ни

Закрытая/проникающая (ножевая/огнестрельная)

III

Стабильн ая

Да

Тяже лая

III

Закрытая/проникающая(ножевая /огнестрельная)

IV–V

Стабильн ая

Да + ПХО раневого канала в случае ножевых ранений

клинически х, лабораторн ых, лучевых исследован ий

Закрытая/проникающая(ножевая /огнестрельная)

I–VI

Нестабил ьная

Нет

Оперативн ое лечение

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

Ведущим признаком изолированного разрыва печени являются неинтенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией по правому флангу живота вниз. Положение пострадавшего при этом чаще вынужденное, на правом боку с подтянутыми к животу коленями. Перемена положения тела вызывает усиление болей. У пострадавших в сознании часто можно выявить общие признаки кровопотери: выраженную общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тревогу в глазах и т.д. При осмотре пациента наблюдаются бледность кожных покровов и видимых слизистых, тахикардия, артериальная гипотензия, тошнота или рвота, легкое напряжение мышц передней брюшной стенки или его полное отсутствие, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, безболезненное нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании. В более позднем периоде иногда отмечаются вздутие живота, симптомы Куленкампфа и Щеткина–Блюмберга.

Однако боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины и внутреннего кровотечения не являются специфичными: их наличие лишь указывает на острый патологический процесс в брюшной полости. Их выявление снимает необходимость уточнения и детализации диагноза, поскольку в этих случаях требуется экстренное хирургическое вмешательство. В то же время пострадавшие с разрывами печени при сочетанной травме обычно поступают в стационар в состоянии шока. Болевые ощущения в животе, защитное напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать, появляясь по мере купирования шока.

Быстро и точно установить диагноз закрытой травмы печени при сочетанных повреждениях всегда трудно, если пострадавший находится без сознания и/или в состоянии шока и имеет повреждения других анатомических областей с кровоизлияниями. Нестабильную гемодинамику ни в коем случае не следует объяснять наличием ЧМТ. В таких ситуациях необходимо срочно выполнить УЗИ брюшной полости, лапароцентез или, что лучше, видеолапароскопию.

Важные данные для диагностики разрывов печени при среднем и большом гемоперитонеуме могут предоставить лучевые методы исследования. Обзорная рентгенография живота имеет недостаточную достоверность и в последнее десятилетие почти не применяется. Гораздо более надежным лучевым методом диагностики является УЗИ. Для обнаружения внутрибрюшинных кровоизлияний его чувствительность составляет 97,3%, специфичность — 89,9%, а в распознавании самих повреждений печени — 91,5 и 91,3% соответственно (Савелло В.Е., 1993). Кровь в брюшной полости

454

455

эхографически начинает отчетливо определяться с 50–100 мл. Жидкая кровь эхонегативна, эхоструктура свертков неоднородная. Очаги разрывов капсулы и паренхимы печени регистрируются в виде эхонегативных узких извилистых участков или таковых неправильной формы с четкими контурами. Эхографическими признаками травматической гемобилии являются расширение просвета и утолщение стенок печеночных протоков и гепатикохоледоха, наличие в них и/или в желчном пузыре эхопозитивных включений без акустической тени.

Еще большими возможностями в диагностике повреждений печени обладает МСКТ, чувствительность которого достигает 96,2%, а специфичность — 99,1% (Савелло В.Е.,

1993). При этом как поверхностные, так и глубокие ее раны отображаются в виде различной глубины участков лентовидной формы с четкими контурами плотностью от +20 до +45 единиц Хаунсфилда. При размозжении печени определяются отдельно расположенные фрагменты с неровными контурами, окруженные жидкой кровью со свертками. Для травматической гемобилии характерно неравномерное повышение плотности содержимого желчного пузыря с разбросом от +12 до +80 единиц Хаунсфилда. КТ с внутривенным контрастированием в отношении повреждений печени является золотым стандартом у гемодинамически стабильных пострадавших. Ее чувствительность и специфичность приближаются к 96–100% (Coccolini F. et al., 2020). Активная контрастная экстравазация является признаком продолжающегося кровотечения.

В связи с этим в соответствии с рекомендациями WSES лапароцентез и перитонеальный лаваж в настоящее время рассматриваются как диагностические методы в условиях низких ресурсов, когда КТ или УЗИ недоступны своевременно. Это следует учитывать при наличии массивной подкожной эмфиземы у пациента c политравмой, когда полноценное УЗИ не может быть сделано, и/или при наличии свободной перитонеальной жидкости без повреждения паренхиматозных органов у гемодинамически стабильных пациентов. Следует учитывать и возможность осложнений, связанных с лапароцентезом, в 2% наблюдений. Лечебно-диагностическая видеолапароскопия рекомендуется как начальный этап в случаях предполагаемой лапаротомии в более поздние сроки ТБ, чтобы свести к минимуму масштаб хирургической агрессии (Coccolini F. et al., 2020).

Патологические находки при повреждениях печени во время лапароцентеза и диагностической видеолапароскопии, а также их подробная интерпретация описаны выше.

Известно, что печень является одним из обильно кровоснабжаемых органов. Она имеет ряд весьма сложных для хирургического вмешательства областей, таких как кавальные и портальные ворота, область четвертого сегмента, по задней поверхности которого в соответствующей борозде располагается нижняя полая вена, правая кавальная щель, через которую проходит основной ствол правой печеночной вены, левая кавальная щель, в которой расположен ствол левой печеночной вены, а также зона восьмого сегмента и междолевая портальная щель с расположенной там средней печеночной веной. Диаметр перечисленных выше сосудов колеблется от 6 до 18 мм, и повреждение их неминуемо ведет к массивному кровотечению или формированию обширных внутрипеченочных гематом, способных содержать до 1 л и более жидкой крови и свертков.

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

Основными задачами, стоящими перед хирургом во время лапаротомии по поводу разрывов печени, являются обеспечение надежного гемостаза и холестаза, удаление явно нежизнеспособных фрагментов печеночной ткани и адекватное дренирование брюшной полости. Временный гемостаз может достигаться сдавлением печеночной ткани руками, зажимом или полипропиленовой сеткой, применением методики «забытых» тампонов, исключением воротных и кавальных сосудистых структур из системы печеночного кровотока, наложением временного портокавального шунта (Ефименко Н.А., 2004), временной окклюзии дефекта стенки нижней полой вены с использованием катетера Фолея или зонда Фогарти (Чирицо Б.Г., 1996), баллонной окклюзии нижней полой вены, полной сосудистой изоляции печени.

За рубежом лечение и контроль разрывов печени производятся в соответствии с правилом пяти «P»: Рressure (сдавление), Рacking (упаковка), Pringle (пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки), Plug (баллонная тампонада) and Рictures (ангиография) (Hans-Christoph Pape et al., 2010). По данным зарубежных исследователей, при закрытой травме до 60% разрывов печени при малом гемоперитонеуме можно вылечить консервативно или путем селективной эмболизации ветвей соответствующих сосудов после установления факта экстравазации контраста при проведении МСКТ-ангиографии. Если экстравазации нет, проводится интенсивное консервативное лечение и наблюдение.

Наиболее простым методом временного гемостаза при кровоточащих разрывах печени является пальцевое сдавление паренхимы печени по Принглю. Метод применим при небольших краевых и клиновидных резекциях печени. С этой целью можно использовать мягкие кишечные жомы с надетыми на бранши резиновыми трубками.

Исключение воротных и кавальных сосудистых структур из системы печеночного кровотока является эффективным приемом борьбы с профузным кровотечением и обеспечивается временным пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки. Сдавление связки производят пальцами левой кисти, введя указательный палец в винслово отверстие, или путем наложения на нее сосудистого зажима. Пережатие связки иногда осуществляют с полным выключением печени из кровотока (пережатие над- и подпеченочного отделов нижней полой вены).

Полная сосудистая изоляция печени достигается временной перевязкой печеночнодвенадцатиперстной связки и нижней полой вены ниже и выше органа.

Однако длительные окклюзии связки всегда в той или иной мере повреждают печень и несут в себе угрозу развития печеночной недостаточности. С целью уменьшения негативных последствий этого мероприятия следует придерживаться следующих требований:

1. Осуществлять пережатие связки не более 30 мин с пятиминутным

восстановлением кровотока в печени через 15 мин окклюзии, а при полном выключении кровотока — через 10 мин;

2. Инфузия в момент устранения пережатия связки Перфторана

тела). При отсутствии последнего может использоваться комбинация

♠

(20 мл/кг массы

456

457

изотонического раствора натрия хлорида (30 мл/кг) и гидроксиэтилкрахмала (15 мл/кг);

3. После пережатия связки осуществлять медленное восстановление кровотока.

Существенным недостатком этого способа является быстрое скопление крови в бассейне воротной вены на фоне исходного дефицита ОЦК. С целью предотвращения депонирования крови в бассейне воротной вены при прекращении афферентного кровотока печени можно использовать временный портокавальный шунт по методике А.Е. Борисова. Для этого иглой системы для забора крови пунктируют любую крупную ветвь воротной вены (чаще всего правую желудочно-сальниковую вену). После заполнения кровью системы иглу противоположного конца системы вводят в нижнюю диафрагмальную либо внутреннюю подвздошную вену. После окончательного гемостаза печени шунт удаляют. Обескровливание печеночной паренхимы, наступающее вследствие прекращения кровотока по печеночной артерии и воротной вене, не исключает кровотечения в случае ранения печеночных вен. Последние не имеют клапанов, и кровь в них может ретроградно поступать из нижней полой вены. Поэтому при их повреждении целесообразно мобилизовать нижнюю полую вену и обвести вокруг нее турникет выше и ниже печени. Верхний турникет обводят вокруг нижней полой вены в полости перикарда ниже ушка правого предсердия. Полное обескровливание печени еще более опасно, чем пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки. С целью сохранения функции печени при выключении из кровообращения на более длительный срок В.С. Шапкин (1980) предложил соединить селезеночную и нижнюю полую вены трубкой для шунтирования и продвинуть шунт выше уровня печени. Окклюзия нижней полой вены на канюле не выключает кровоток по этому сосуду, так как на участке канюли, располагающемся ниже печени, имеются отверстия для оттока крови.

Как альтернатива этим относительно сложным в техническом отношении и далеко не безопасным методам временного гемостаза при сложных разрывах печени с разрывами нижней полой вены в непростых клинических и топографо-анатомических ситуациях может применяться методика временной окклюзии дефекта с помощью катетера Фолея (Шапот Ю.Б., Чирицо Б.Г., 2002; патент № 2056796). Для этого в просвет поврежденного сосуда через дефект стенки вводится катетер Фолея. Внутренний канал катетера пережимают зажимом, а его манжету наполняют изотоническим раствором натрия хлорида до размера, превышающего размер дефекта сосудистой стенки. Катетер подтягивают наружу до полной окклюзии дефекта. При этом кровоток в полой вене полностью не прекращается, но достигается достаточно надежный временный гемостаз. На рану сосуда накладывают встречные узловые или П-образные швы, при завязывании последнего из них баллон опорожняется, и катетер извлекается из просвета вены. Таким образом достигается окончательный хирургический гемостаз. Преимущества предложенного метода очевидны: он быстро выполним и малотравматичен, так как не требует выделения сосуда из ложа, при его использовании нет необходимости выключать полую вену или ее сегмент из системного кровотока, что особенно важно в условиях централизованного кровообращения при шоке. Метод не требует расширения хирургического доступа, специальной аппаратуры и может быть использован хирургами различной квалификации практически в любом стационаре.

У пострадавших с массивным кровотечением, находящихся в критическом состоянии, иногда используют методику «забытых» тампонов, разработанную I. Shelle. Для этого

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

временно пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку, тщательно прошивают и лигируют поврежденные кровеносные сосуды и желчные протоки, раневую поверхность туго тампонируют марлевыми салфетками. Рану передней брюшной стенки зашивают наглухо по типу лапаротомии. Через 5–7 сут выполняют релапаротомию, марлевые тампоны обильно смачивают и удаляют. При этом раневая поверхность печени выглядит гладкой, блестящей, без признаков истечения крови и желчи (Гринберг А.А., 1999).

Для обеспечения окончательного гемостаза при разрывах печени используют шов раны печени, физические и фармакологические методы, гепатопексию по Киари–Алферову или В.С. Шапкину, тампонаду большим сальником.

Основными требованиями к шву печени (рис. 15.13–15.15) являются обеспечение надежного гемо- и холестаза, а также минимальное нарушение кровоснабжения прилегающей к ним паренхимы печени. Наиболее приемлемы для решения этих задач узловые или блоковидные швы М.Б. Замощина

(см. рис. 15.13) и шов через прокладки из тефлона, фасции или брюшины. После «резекции-обработки» ран печени в качестве пластического материала иногда

применяют свободные аутодермальные лоскуты.

В качестве физических методов наиболее часто используются моно- и биполярная электрокоагуляция, аргоновый коагулятор, плазменные потоки, лазерная и спрейкоагуляция и др. Для окончательного гемостаза используют также некоторые фармакологические средства. Из них наиболее эффективными являются фибриновый

♠

клей Тиссукол Кит

⊗

(Австрия), комбинация фибринового клея с коллагеновой

волокнистой пластиной Тахокомб♠ (Норвегия) (Ефименко Н.А., 2004).

458

459

Рис. 15.13. Схема швов раны печени: 1 — по В.А. Опелю, 2 — по М.Б. Замощину, 3 — по Кузнецову–Пенскому (Семенов Г.М. и др. https://medbe.ru/materials/khirurgicheskie-shvy-i-

shovnye-materialy/metodika-nalozheniya-shvov-na-vnutrennie-organy-shvy-na-pechen/)

Рис. 15.14. Швы раны печени: а — по М.Б. Замощину, б — по Кузнецову-Пенскому (интраоперационные фото)

Рис. 15.15. Разрыв III степени правой доли печени при закрытой травме живота до (а) и после (б) зашивания (интраоперационные фото)

Если при повреждении печени IV степени не удается устранить дефект паренхимы с применением всех перечисленных выше доступных способов, то прибегают к гепатопексии — подшиванию свободного края печени к пристеночной брюшине и диафрагме. При повреждении диафрагмальной поверхности печени операцией выбора можно считать переднюю гепатопексию по Киари–Алферову. Это вмешательство с гемои холестатической целями предусматривает фиксацию выпуклой поверхности печени к диафрагме. Задненижняя гепатопексия по В.С. Шапкину показана при разрывах, переходящих с диафрагмальной поверхности печени на нижнезаднюю. Париетальную брюшину подшивают к нижней поверхности печени и заднему ее краю так, чтобы закрыть и изолировать раневую поверхность от свободной брюшной полости. Область гепатопексии и задний отдел подпеченочного пространства дренируют.

Показаниями к тампонаде раны печени сальником «на ножке» являются:

1. Невозможность захвата дна раны при ее зашивании в отсутствие сильного

кровотечения;

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

2. Дефект ткани печени после иссечения сегмента или субсегмента;

3. Центральные разрывы с формированием изолированных полостей и

невозможностью полного сопоставления краев раны.

Для обеспечения гемостаза поверхностные разрывы печени ушивают узловыми швами, при более глубоких ранах накладывают так называемые блоковидные швы, обеспечивающие захват ее дна и предупреждение формирования полостей, где впоследствии могут сформироваться гнойники. При глубокой рваной ране, когда ее зашить невозможно, производят лигирование кровоточащих сосудов и тампонаду раны прядью большого сальника «на сосудистой ножке» с подшиванием его к глиссоновой капсуле вокруг дефекта, гемостатической губкой и т.п.

При обширных разрывах, сопровождающихся повреждением крупных сосудов, желчных протоков или размозжением большой массы печеночной ткани приходится прибегать к «резекции-обработке», которая всегда затруднена обильным кровотечением. Последнее должно быть временно остановлено одним из описанных выше приемов. После этого из раны удаляют свертки крови, свободно лежащие и явно нежизнеспособные участки печеночной ткани, перевязывают поврежденные сосуды и желчные протоки. Дефект печени ушивают одним из специальных швов. Обработанную рану печени не следует пытаться стянуть швами до полного соприкосновения краев. На ее дно укладывают дренажную силиконовую трубку, поверх которой фиксируют прядь большого сальника, и при необходимости устанавливают тампон.

При травмах печени чаще используют так называемые атипичные резекции (клиновидные, плоскостные, краевые, поперечные), при которых стремятся удалить все нежизнеспособные ткани, при этом учитывают сегментарное строение печени во избежание повреждения сегментарных артерий и вен, чтобы не нарушить кровообращение ткани печени вблизи линии резекции.

Все виды резекции печени в хирургии сочетанных повреждений — вынужденные мероприятия. Их следует выполнять при явной угрозе некроза печеночной ткани в результате повреждения или перевязки долевых или сегментарных сосудов. Клиновидные резекции выполняют у края печени либо на ее диафрагмальной поверхности. Операцию начинают с наложения гемостатических швов по одной из описанных методик. Швы накладывают только на остающийся край разрыва. После иссечения участка, расположенного между двумя рядами гемостатических швов, края печени подтягивают друг к другу и фиксируют с подхватыванием глиссоновой капсулы.

Поперечную резекцию обычно осуществляют в латеральных отделах левой половины печени обязательно с предварительным наложением гемостатических швов. При этом в поперечном направлении иссекается часть II и III сегментов. Выполнять поперечную резекцию непосредственно у серповидной связки опасно из-за возможного повреждения сосудов, идущих к IV сегменту, от нее следует отступить не менее чем на 3 см. Для укрытия раны печени в этих случаях можно использовать серповидную связку, желудок или тонкую кишку.

460

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 4546 / 5046 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
31.08.202622 Мб0Книга_1072_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202622 Мб0Книга_1073_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202622 Мб0Книга_1074_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202622 Мб0Книга_1075_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202622 Мб0Книга_1077_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202622 Мб0Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_108_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202621 Мб0Книга_1081_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
31.08.202621 Мб0Книга_1082_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202621 Мб0Книга_1084_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202621 Мб0Книга_1085_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf