Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
491
Непао Е. et Aldrete J.S. (1985) эту классификацию дополнили комбинированными
забрюшинными гематомами (4-я зона), включающими сочетание гематом любых зон.
Feliciano D.Vol. et al. (1988) делят забрюшинные гематомы на:
1. Центральные, расположенные выше корня брыжейки поперечной ободочной
кишки (включая гематомы малого сальника);
2. Центральные, находящиеся ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
3. Латеральные гематомы паранефрия, парадуоденальной и параколической
клетчатки;
4. Тазовые;
5. Гепатодуоденальной связки и ретрогепатические.
Б.Н. Алпаидзе (1985) классифицировал гематомы по их происхождению (переломы
костей, повреждения забрюшинных органов, органов брюшной полости и крупных
сосудов), локализации (тазовые, тазово-позвоночные, околопозвоночные и корня
брыжейки тонкой кишки), распространенности (ограниченные и массивные),
клиническому течению (с шоком, внутрибрюшным кровотечением, признаками острого
живота и повреждением мочевых путей) и осложнениям (прорыв забрюшинных гематом
в брюшную полость, анемия, парез кишечника, гнойные осложнения и забрюшинный
фиброз).
Клиника забрюшинной гематомы зависит от количества излившейся крови и характера
повреждения костей и внутренних органов. При небольших гематомах на первый план
выступают симптомы повреждения внутренних органов, при больших — картина шока,
внутреннего кровотечения, признаки раздражения брюшины и пареза кишечника.
Истинная причина тяжелого состояния пострадавших иногда остается длительное время
нераспознанной и нередко приводит к неоправданному оперативному вмешательству. С
одной стороны, установление диагноза забрюшинной гематомы при переломах костей
не требует лапаротомии, с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеется
подозрение на повреждение внутренних органов с продолжающимся кровотечением,
исключить которое на фоне картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно,
может оказаться для пострадавшего фатальным.
При УЗИ забрюшинные гематомы диагностируются лишь в 50% случаев. Наиболее
информативным методом дооперационной диагностики их локализации и
продолжающегося кровотечения является МСКТ, в том числе с ангиоконтрастированием.
Лапароцентез и перитонеальный лаваж дают ложноположительный результат.
Достоверным способом диагностики забрюшинных гематом является
видеолапароскопия. Малые (нижние) гематомы распространяются из полости малого
таза кверху до уровня V поясничного позвонка, кровопотеря при этом составляет 250–
500 мл; средние гематомы достигают II поясничного позвонка, чаще бывают
односторонними, кровопотеря достигает 1000–1500 мл; большие гематомы
распространяются до XII грудного позвонка (до уровня поджелудочной железы) и
вмещают 2–3 л крови (Черкасов М.Ф. и др., 2005).
Ненапряженные забрюшинные кровоизлияния вскрытию и ревизии не подлежат,
напряженные гематомы в проекции почек и крупных сосудов требуют экстренной
лапаротомии и ревизии (рис. 15.41).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 15.41. Ревизия напряженной забрюшинной гематомы (интраоперационное фото)
Для доступа к крупным сосудам брюшной полости используется медиальная
висцеральная ротация.
Правосторонняя медиальная висцеральная ротация (см. рис. 15.21) выполняется в три
этапа. Первый этап — это классическая манипуляция по Кохеру, заключающаяся в
мобилизации дуоденальной петли и головки поджелудочной железы. Вначале
рассекается брюшина латеральнее луковицы двенадцатиперстной кишки. Далее кишка и
головка поджелудочной железы рукой приподнимаются кверху, мобилизуется
печеночный изгиб ободочной кишки. После смещения выделенных органов медиально
визуализируются нижняя полая вена и ворота правой почки. При этом следует проявлять
осторожность во избежание повреждения гонадной вены, так как на этом уровне она
впадает в нижнюю полую вену. Второй этап правосторонней медиальной висцеральной
ротации — это расширенный доступ по Кохеру, в результате которого становится
доступным осмотру забрюшинное пространство. После выполнения манипуляции по
Кохеру рассекается париетальная брюшина книзу латерально от восходящей ободочной
кишки. Полностью мобилизуется и смещается медиально восходящая ободочная кишка.
В результате применения расширенного доступа по Кохеру становятся доступными
осмотру вся подпеченочная нижняя полая вена, правая почка и ее ворота, а также
правые подвздошные сосуды. Третий этап — сверхрасширенный доступ по Кохеру,
самый большой из всевозможных доступов к забрюшинным структурам, расположенным
справа от средней линии. Это прием Cattell–Braasch, который выполняется с учетом того,
что брыжейка тонкой кишки прикреплена к задней брюшной стенке по короткой косой
линии («белая линия»), идущей кверху и наискось от слепой кишки к связке Трейтца. Для
выполнения приема Cattell–Braasch выполняется расширенный доступ по Кохеру; затем
рассекается париетальная брюшина вокруг слепой кишки. Тонкая кишка отводится
вправо и кверху, а затем отсекается по линии прикрепления брыжейки тонкой кишки к
париетальной брюшине от медиальной стороны слепой кишки к связке Трейтца. Тонкая
кишка, слепая и восходящая ободочная кишки выводятся из брюшной полости и
откидываются на переднюю поверхность грудной клетки. Прием Cattell–Braasch
начинается с общего желчного протока и заканчивается на связке Трейтца. Его
выполнение дает панорамный обзор всего забрюшинного пространства под брыжейкой
и доступ к подпочечной аорте и нижней полой вене, а также к сосудам почек (рис. 15.42
492
493
и 15.43), венам и подвздошным сосудам с обеих сторон. Данный прием также
обеспечивает доступ к третьей и четвертой частям двенадцатиперстной кишки и верхним
брыжеечным сосудам. Основной опасностью при выполнении правосторонней
медиальной висцеральной ротации является повреждение верхней брыжеечной вены у
корня брыжейки. После отсечения восходящей ободочной кишки в месте ее соединения
с брюшиной она висит лишь на брыжейке. При неосторожном рывке правая ободочная
вена отрывается от верхней брыжеечной вены, что приводит к неожиданному
кровотечению из корня брыжейки.
Рис. 15.42. Схема правосторонней медиальной висцеральной ротации по Cattell–
Braasch: а — до мобилизации кишечника, б — после рассечения париетальной брюшины
и мобилизации кишечника [https://studfiles.net/preview/4081096/page:5/]
Рис. 15.43. Зашитый разрыв правой почечной вены (интраоперационное фото)
Левосторонняя медиальная висцеральная ротация по Mattox (рис. 15.44) начинается с
рассечения париетальной брюшины кнаружи от нисходящей ободочной кишки,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
продолжается кверху и кнаружи от селезеночного изгиба толстой кишки и селезенки, а
книзу — до тазового дна. При этом обеспечивается хороший доступ к нисходящей аорте
(рис. 15.45) и ее ветвям от диафрагмы до бифуркации, левой почке, ее воротам, левой
подвздошной артерии.
Рис. 15.44. Схема маневра Mattox: а (частичный) — отведение сигмовидной и
нисходящей ободочной кишки медиально до селезеночного изгиба после рассечения
париетальной брюшины по переходной складке (линия Тольда); б (полный) — ротация
всего органокомплекса медиально для обнажения передне-боковой стенки аорты и
устьев ее ветвей (Самохвалов И.М. и др., 2020)
Рис. 15.45. Рана брюшного отдела нисходящей аорты, зашитая из доступа по Mattox
(интраоперационное фото)
Причиной тазовых гематом являются переломы костей таза, повреждение подвздошных
артерий и вен, их ветвей и притоков. Перевязка общей или наружной подвздошной
артерии в большинстве случаев приводит к некомпенсированной и необратимой
ишемии нижней конечности, поэтому при невозможности ушивания разрыва
необходимо выполнить протезирование сосуда имплантом из большой подкожной вены
494
495
или синтетическим протезом. Если рана располагается у устья подвздошной артерии,
можно перевязать проксимальный отрезок сосуда, а дистальный вшить в
контралатеральную подвздошную артерию. Лигирование других сосудов (подвздошных
вен и их притоков, внутренней подвздошной артерии) не приводит к столь серьезным
последствиям.
При переломах костей таза, осложненных продолжающимся кровотечением в тазовую
клетчатку, летальность составляет 20% (Poole G.Vol. et al., 1991; Allen C.F. et al., 2000) и
не имеет существенной тенденции к снижению. Источником кровотечения в этих случаях
являются ветви внутренней подвздошной артерии, тазовые венозные сплетения и кости
таза в зоне переломов. Источником артериального кровотечения при переломах костей
таза, как правило, являются труднодоступные сосуды, в связи с чем нередко приходится
выполнять перевязку внутренней подвздошной артерии.
Альтернативой этому способу являются ангиография и селективная эмболизация
кровоточащего сосуда. Однако в 85–90% случаев, когда источником кровотечения
являются венозные сосуды и сплетения, а также при нестабильной гемодинамике
эмболизация не приводит к остановке кровотечения. К числу других способов гемостаза
при переломах костей таза относятся наложение лечебно-транспортного тазового пояса и
тазовой секции пневматического противошокового костюма, аппаратов внешней
фиксации переднего и заднего полукольца, внебрюшинная и трансперитонеальная
тампонада таза, металлоостеосинтез канюлированными винтами.
Хирургическая тактика при повреждениях магистральных сосудов живота
К магистральным сосудам относятся брюшной отдел аорты с ветвями, нижняя полая вена
с ветвями, воротная вена печени. Классификация их повреждений представлена в табл.
15.7.
Таблица 15.7. Классификация повреждений сосудов брюшной полости (Moore Е.Е. et al.,
1992)
Степень
повреждения
Описание повреждения
I
Безымянные ветви верхних и нижних брыжеечных артерий и вен.
Диафрагмальные, поясничные, яичниковые, яичковые артерии и вены.
Другие безымянные мелкие артериальные и венозные сосуды,
требующие лигирования, правая и левая желудочные артерии. Правая,
левая и общая печеночная артерии, селезеночная артерия и вена
II
Желудочно-двенадцатиперстная артерия. Нижние брыжеечные артерия
и вена. Ветви верхних и нижних брыжеечных артерий и вен, имеющие
названия (например, подвздошно-слепокишечная) и другие ветви,
требующие лигирования или ушивания. Почечные, подвздошные
артерии и вены
III
Гипогастральные артерия и вена. Нижняя полая вена —
инфраренальный, супраренальный и инфрагепатический отделы. Ствол
верхней брыжеечной артерии, чревный ствол
IV
Инфраренальный отдел брюшной аорты, воротная вена,
внепаренхиматозные отделы печеночных вен, супра- и
ретрогепатический отделы нижней полой вены
V
Поддиафрагмальный и супраренальный отделы брюшной аорты
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Классификация относится только к внеорганным сосудам; если повреждение сосуда
расположено ближе 2 см от органа, оно классифицируется в соответствии с
поврежденным органом. При множественных повреждениях III и IV степени с
вовлечением более 50% окружности прибавить одну степень. При повреждениях IV и V
степени менее 25% окружности вычесть одну степень.
Операции при этих повреждениях включают в комплекс реанимационных мероприятий и
выполняют независимо от тяжести состояния пострадавших. Оперативные
вмешательства выполняют наиболее опытный хирург дежурной бригады, имеющий
достаточный опыт в неотложной сосудистой и абдоминальной хирургии, или
ангиохирург. Преобладают восстановительные вмешательства (боковой и циркулярный
швы выполняют в 67% случаев). Характер операций определяют в зависимости от вида
повреждения сосудов (разрыв стенки, размозжение сосуда, разрыв внутренней оболочки
и тромбоз сосуда). Тампонирование дефекта стенки сосуда марлевыми салфетками
никогда не дает желаемого гемостатического эффекта. Для временного гемостаза могут
использоваться ЭВБОА, пальцевое прижатие сосуда в ране, наложение зажимов
Сатинского, перевязка сосуда в ране или на протяжении. Кровь из раны при этом
необходимо собирать с помощью электроотсасывателя и реинфузировать (Черкасов М.Ф.
и др., 2005).
Срединные забрюшинные гематомы, расположенные ниже корня мезоколон, обычно
являются следствием повреждения инфраренального отдела аорты или нижней полой
вены. Небольшие разрывы аорты ушивают непрерывным швом полипропиленовой
нитью 3/0 или 4/0. Если ушивание раны аорты приведет к ее выраженному сужению, в
эту область вшивают заплату из синтетического материала (политетрафлуорэтилен,
вязаный дакрон и т.п.). Восстановительная операция на чревном стволе и его ветвях
достаточно сложна из-за небольшого диаметра этих сосудов, что усугубляется
вазоконстрикцией. Лигирование чревного ствола обычно не вызывает ишемических
изменений печени, но может привести к некрозу желчного пузыря. Поврежденные
левую желудочную и селезеночную артерии перевязывают. Общая печеночная артерия
обычно имеет диаметр больший, чем левая желудочная и селезеночная, поэтому
попытки ее реконструкции (боковой шов, анастомоз) более успешны. Перевязка общей
печеночной артерии проксимальнее отхождения от нее желудочно-двенадцатиперстной
артерии не приводит к серьезным осложнениям в связи с хорошо развитыми
коллатералями. Кровотечение из верхней брыжеечной артерии останавливают
наложением сосудистого зажима, после чего можно имплантировать верхнюю
брыжеечную артерию в аорту ниже места разрыва, выполнить шунтирование или в
крайнем случае, при хорошем ретроградном кровотоке и жизнеспособности тонкой и
восходящей ободочной кишки, ее лигировать (Ермолов А.С. и др., 2010).
496
497
Небольшая забрюшинная гематома в этой зоне может быть единственным проявлением
тромбоза почечной артерии. Восстановление функции почки возможно при ее
реваскуляризации в течение 12 ч после остановки кровотока.
При повреждении верхней брыжеечной вены осуществляют ее перевязку.
Если повреждения аорты не обнаружено, а забрюшинная гематома в большей мере
расположена справа к восходящей ободочной кишке, то можно предположить
повреждение нижней полой вены в подпеченочном отделе. Временный гемостаз в этом
случае осуществляется прижатием раны тупфером или ее баллонной окклюзией. В такой
ситуации доступом выбора является правосторонняя медиальная висцеральная ротация
(Смоляр А.Н. и др., 2009).
У пострадавших с шоком при неблагоприятном для оперативного лечения прогнозе
целесообразно обеспечение гемостаза только путем перевязки сосуда как наиболее
быстро выполнимого и малотравматичного вмешательства. При сомнительном и
благоприятном прогнозе можно производить шов и протезирование сосудов.
Закрытые повреждения желудка
Закрытые повреждения желудка относятся к редким видам повреждений и встречаются
в 0,5–5% случаев (Ермолов А.С., 2010; Тулупов А.Н. и др., 2015; Цыбуляк Г.Н., 1995).
При ушибах желудка появляются лишь кровоизлияния под слизистую и серозную
оболочки или изолированные гематомы в подслизистом слое. При неполном разрыве
имеется повреждение только серозной или мышечной оболочки при интактной
слизистой, в дальнейшем может наступить некроз всей стенки желудка с последующей
перфорацией. При полных разрывах чаще повреждается передняя стенка желудка по
малой кривизне и в области привратника. Редко наблюдаются повреждения задней
стенки, отрыв кардии или отрыв желудка от двенадцатиперстной кишки, размозжение
стенки.
Клиническая картина варьирует в зависимости от тяжести повреждения желудка и
сопутствующих повреждений. Рвота с примесью крови, наличие идентичных
перфоративной язве симптомов, определение свободного газа и жидкости в брюшной
полости при рентгенографии и УЗИ предполагают полный разрыв стенки желудка.
Контрастное исследование желудка и фиброгастроскопия при сочетанной травме живота,
как правило, не производятся. Верификации ранения желудка во многом помогает
видеолапароскопия, хотя при повреждении его задней стенки можно выявить лишь
косвенные признаки: гематому малого сальника, выбухание сальниковой сумки. Для
ревизии задней стенки желудка последняя вскрывается.
Во время лапаротомии при ревизии желудка осматривают его переднюю стенку,
определяют характер ран и наличие субсерозных гематом. Обнаруженные субсерозные
гематомы должны быть вскрыты, опорожнены и после перевязки кровоточащих сосудов
при отсутствии разрывов мышечной и слизистой оболочек зашиты серо-серозными
швами. Аналогично устраняются десерозированные участки. При повреждении передней
стенки желудка всегда следует убедиться в отсутствии ран на его задней стенке,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
особенно в кардиальном отделе, для чего широко рассекают желудочно-ободочную
связку. Тщательному осмотру должны подвергаться стенки желудка в местах
прикрепления сальника вдоль малой и большой кривизны, где жировая ткань способна
прикрывать дефекты стенки. В большинстве случаев раны желудка имеют характерный
вид с вывернутыми наружу краями и нередко размозженной слизистой оболочкой.
Гематомы чаще локализуются в области малой кривизны и по ходу фиксации сальника.
Малые одиночные раны можно закрыть кисетным или П-образным швами, но чаще
используют стандартные двухрядные швы.
При обработке больших ран желудка после иссечения избытка слизистой оболочки
накладывают двухэтажный шов в поперечном направлении, что особенно важно в
пилорическом отделе. Показания к резекции желудка возникают крайне редко, так как
даже при значительном повреждении практически всегда удается закрыть раневые
дефекты местными тканями. Лишь при обширных повреждениях органа с
формированием больших нежизнеспособных зон показана резекция желудка по Бильрот
II, Гофмейстеру–Финстереру или Ру в масштабе, определяемом границами повреждения.
Атипичные (клиновидные) резекции не применяются. В послеоперационном периоде
необходимо обеспечение декомпрессии желудка.
Закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки
Частота повреждений двенадцатиперстной кишки составляет от 0,6 до 5% травм органов
брюшной полости (Ермолов А.С. и др., 2002, 2010; Славов А.И. и др., 2011). Частота
разрывов этого органа при крайне тяжелой сочетанной травме составляет около 0,5%
(Тулупов А.Н. и др., 2015; Carrillo E.H. et al., 1996).
Особенности двенадцатиперстной кишки как самого короткого сегмента кишечника,
прочно фиксированного относительно позвоночника, делают ее подверженной
повреждениям при прямом ударе в живот. Наиболее часто встречаются разрывы
забрюшинного отдела кишки. Горизонтальная часть травмируется в 30–40% наблюдений,
нисходящая — в 20–30%, верхняя — в 15–22% (Кокунцыков С.М., 2007).
Это один из самых сложных разделов экстренной хирургии живота, что обусловлено
прежде всего особыми трудностями диагностики забрюшинных повреждений
двенадцатиперстной кишки, как до операции, так и при ревизии органов брюшной
полости во время лапаротомии. Большую проблему составляет распознавание
забрюшинных разрывов в сочетании с повреждением поджелудочной железы, наличием
забрюшинных гематом, обусловленных повреждением почек или переломом костей
таза. Патогномоничные симптомы повреждения этого органа отсутствуют. В то же время
при диагностике разрывов и ран луковицы двенадцатиперстной кишки (рис. 15.46)
трудностей, как правило, не возникает.
498
499
Рис. 15.46. Раны передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки
(интраоперационное фото)
Согласно классификации Е.Е. Мооrе (1990), повреждения двенадцатиперстной кишки
подразделяются на пять степеней (табл. 15.8).
Таблица 15.8. Шкала повреждений двенадцатиперстной кишки
Степень
Объем повреждения
Балл по шкале
AIS
I
Гематома одной части кишки
2
Неполный разрыв стенки кишки
3
II
Гематома более одной части кишки
2
Полный разрыв менее половины окружности кишки
4
III
Разрыв 50–75% окружности второй порции кишки
4
Разрыв 50–100% окружности первой, третьей или четвертой
частей кишки
4
IV
Разрыв более 75% окружности второй порции кишки
5
Разрыв ампулы или дистальной части холедоха
5
V
Массивное повреждение панкреатодуоденального комплекса
5
Деваскуляризация кишки
5
Безусловного внимания заслуживает опыт Б.В. Сигуа и др. (2011). Авторами предложена
классификация тяжести поражения этого органа, учитывающая обширность последнего, а
также факторы, увеличивающие риск возникновения несостоятельности швов
двенадцатиперстной кишки, такие как панкреатит и забрюшинная флегмона. Оценка
степени повреждения служила для определения хирургической тактики и прогноза:
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
• I степень повреждения — наличие гематомы, занимающей не более двух
анатомических частей, или непроникающего ранения стенки двенадцатиперстной
кишки;
• II степень повреждения — наличие дефекта стенки до 1/2 окружности кишки с
сопутствующим повреждением поджелудочной железы и наличием забрюшинной
флегмоны;
• III степень повреждения — наличие обширного дефекта стенки
двенадцатиперстной кишки (свыше 1/2 окружности) с сопутствующим
повреждением поджелудочной железы и наличием забрюшинной флегмоны;
• IV степень повреждения — отрыв фатерова сосочка, холедоха или головки
поджелудочной железы от стенки двенадцатиперстной кишки, массивное
повреждение панкреатодуоденальной зоны вследствие размозжения
двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы.
• Имеется принципиальная разница в верификации повреждений
двенадцатиперстной кишки, тактике и хирургической технике при различных
видах внутри- и внебрюшинных повреждений органа.
• Рентгенологическое исследование при внутрибрюшинных разрывах
двенадцатиперстной кишки выявляет наличие свободного газа и жидкости в
брюшной полости, при внебрюшинных повреждениях — наличие газа в
забрюшинном пространстве, а также вытекание водорастворимого контрастного
вещества за пределы кишки.
• Лапароцентез при повреждении забрюшинных отделов двенадцатиперстной
кишки малоэффективен, при внутрибрюшинных разрывах — неспецифичен: в
промывных водах можно обнаружить кишечное содержимое, кровь, желчные
пигменты, большое количество амилазы.
• При видеолапароскопии иногда можно обнаружить зеленоватое пропитывание
тканей на фоне забрюшинной гематомы, очаги стеатонекроза или пузырьки газа
под париетальной брюшиной. Для уточнения характера повреждения можно
использовать введение через назогастральный зонд раствора метиленового
синего.
• При фиброэзофагогастродуоденоскопии можно выявить дефект стенки кишки или
наличие косвенных признаков травмы — подслизистых гематом и скопление
крови в просвете.
• Достоверность УЗИ невысока, но с помощью этого метода можно установить
наличие внутристеночной или забрюшинной гематомы, пузырьков воздуха в
забрюшинной клетчатке, эхологическую «завуалированность» правой почки.
• Гораздо более широкими возможностями обладает МСКТ. Она дает возможность
с высокой точностью диагностировать наличие газа и жидкости в забрюшинном
пространстве, затеки контраста за пределы органа, отличать внутристеночные
гематомы от полных разрывов стенки кишки.
• К сожалению, травма двенадцатиперстной кишки нередко остается
неверифицированной и во время оперативных вмешательств. Наиболее часто это
происходит при ее сочетанных забрюшинных повреждениях. Основной причиной
ошибок является отказ от ревизии забрюшинных гематом при наличии
классической триады: забрюшинная гематома, желтовато-зеленые пятна и
эмфизема в области двенадцатиперстной кишки (Черкасов М.Ф. и др., 2005; Сигуа
Б.В. и др., 2011). Наличие хотя бы одного из перечисленных признаков является
500
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана