Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
251
Рис. 12.37. Контрольная спиральная компьютерно-томографическая 3D-
реконструкция лицевого черепа после удаления назубных ленточных шин Васильева
через 2 мес после травмы
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 12.38. Внешний вид через 1 сут после накостного металлоостеосинтеза
скулоорбитального комплекса справа (3 мес после травмы)
252
253
Рис. 12.39. Контрольная спиральная компьютерно-томографическая 3D-
реконструкция лицевого черепа через 3 мес после травмы на 6-е сутки после
металлоостеосинтеза скулоорбитального комплекса справа
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 12.40. Внешний вид пострадавшего через 3 мес после травмы
254
255
Рис. 12.41. Внешний вид на 27-е сутки после металлоостеосинтеза
скулоорбитального комплекса справа, через 4 мес после травмы
Что делать нельзя
• Начинать лечение пострадавших с тяжелыми повреждениями челюстно-лицевой
области без наложения трахеостомы и гастростомы.
• Производить накостный и внутрикостный металлоостеосинтез костей, другие
реконструктивно-восстановительные операции при нестабильной центральной
гемодинамике, декомпенсированной дыхательной недостаточности и на фоне
сепсиса.
• Проводить лечение пострадавших без консультации нейрохирурга, пациентов с
повреждениями носа и придаточных пазух — без ЛОР-специалиста, глазниц —
без офтальмолога.
Литература
1. Мадай Д.Ю., Головко К.П. Хирургическая тактика у пострадавших с тяжелой
сочетанной травмой челюстно-лицевой области // Вестник Российской военномедицинской академии. 2007. № 117, приложение, часть II. С. 585–586.
2. Мадай Д.Ю. Сочетанная черепно-лицевая травма. В. Новгород, 2011. 175 с.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
3. Мадай Д.Ю. и др. Ранения и травмы челюстно-лицевой области / Национальное
руководство по Военно-полевой хирургии // Под ред. И.Ю. Быкова, Н.А.
Ефименко, Е.К. Гуманенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 474–504.
4. Сочетанная механическая травма. Руководство для врачей / Под ред. А.Н.
Тулупова. СПб.: ООО «Стикс», 2012. 394 с.
5. Тулупов А.Н. Тяжелая сочетанная травма. Руководство для врачей. СПб.: РА
«Русский ювелир», 2015. 314 с.
6. Тулупов А.Н., Савелло В.Е., Бесаев Г.М. и др. Хирургия тяжелых сочетанных
повреждений. Атлас / Под ред. В.Е. Парфенова и А.Н. Тулупова. СПб.: Элби-СПб,
2018. 458 с.
Глава 13. Повреждения шеи
Частота повреждений шеи при сочетанной травме невелика и составляет чуть более 2%.
Однако госпитальную летальность при данной патологии, колеблющуюся от 1,8 до 13,4%
(Сотниченко А.Б. и др., 2004), трудно признать низкой. Ранения шеи представляют
важную проблему для врачей СМП, хирургов стационаров и военно-полевых хирургов.
Наиболее трудны для диагностики и лечения проникающие ранения шеи, при которых
отмечаются повреждения дыхательных путей, магистральных сосудов, пищевода и
нервных стволов. По данным литературы, частота таких повреждений составляет от 5 до
10% ранений мирного времени. У 30% пациентов с проникающими ранениями шеи
имеют место множественные повреждения, а у 36% — сочетанные
(цервикоторакальные, цервикокраниальные и др.). От 18 до 32% пострадавших с
травмами этой локализации поступают в стационар с признаками травматического шока
(Сотниченко А.Б. и др., 2004). Летальность при проникающих ранениях шеи составляет
около 11%, а при повреждении сонных и подключичных артерий умирает около 2/3
пострадавших (Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004).
В настоящее время нет единого мнения о необходимости оперативного вмешательства
при ранениях шеи. D.M. Alterman (2012), S.C. Bagheri (2008) и многие другие авторы
придерживаются избирательной хирургической тактики. Однако из сводных данных
литературы, охватывающих более 700 наблюдений, следует, что эта тактика привела к
летальности в 2,5% случаев за счет нераспознанных повреждений артерий шеи и
пищевода (Абакумов М.М., 2013; Зельдин Э.Я., 2016; Сотниченко А.Б., 2003).
Классификация
Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных проблеме лечения
травм шеи, четкая систематизированная классификация данной патологии в
отечественной и зарубежной литературе отсутствует. В связи с этим нами разработана и
используется в клинической практике в настоящее время собственная классификация
механических повреждений шеи (рис. 13.1).
256
257
Рис. 13.1. Классификация механических травм шеи (Тулупов А.Н., 2012)
К сочетанным повреждениям шеи относятся сопровождающиеся травмами одной или
более из других шести анатомических областей тела — голова, грудь, живот,
позвоночник, таз и конечности. Сочетанное повреждение может быть получено как при
однократном, так и при многократном воздействии одного или нескольких
травмирующих агентов (Тулупов А.Н., 2015).
У значительной части раненных в шею (14,9%) раневой канал проходит через две
смежные анатомические области, приводя к фациоцервикальным (8,1%),
цервикоторакальным (5,7%) и краниоцервикальным (1,1%) ранениям. Проникающими
(глубокими) ранениями являются те, которые сопровождаются повреждением
подкожной мышцы шеи.
Крайне важной в практическом отношении является лечебно-тактическая классификация
сочетанных повреждений шеи, приведенная в табл. 13.1. В ее основу положен принцип
Требующие
экстренной
операции
Требующие
срочной
операции
Требующие
отсроченной
операции
Не требующие
операции
Ранения магистральных
сосудов шеи и их ветвей,
ранения щитовидной
железы,
сопровождающиеся
кровотечением
Напряженные гематомы
шеи Ранения гортани и
трахеи с асфиксией
Повреждения ШОП
с признаками
нарастающего
сдавления СМ
Ранения гортани и
трахеи без
асфиксии Ранения
глотки и шейного
отдела пищевода
Ранения грудного
протока
Аневризмы сосудов
шеи Хилоторакс,
хилорея Полные
разрывы крупных
нервных стволов
шеи Переломы
позвоночника без
синдрома
компрессии СМ
Ранения слюнных
желез Кисты и
камни слюнных
желез
Точечные ранения
шеи без
повреждения
внутренних органов
Ушибы и
ненапряженные
гематомы мягких
тканей и органов
шеи
Органы и структуры шеи
Частота, %
Магистральные артерии
7,3–16,6
Магистральные вены
11,5–13,0
Магистральные артерии и вены одновременно
10,7–36,0
Сосуды и нервы
54,8
Гортань
7,7–11,1
Трахея
5,4–13,1
Гортань и трахея
6,0–10,0
Глотка
6,0–8,0
Пищевод
3,4–5,4
Глотка и пищевод
4,3
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
определения доминирующего повреждения, а также сроков и очередности выполнения
отдельных оперативных вмешательств.
Таблица 13.1. Лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений шеи
(Тулупов А.Н., 2015)
Частота повреждения внутренних органов и анатомических структур шеи при
неогнестрельных и огнестрельных ранениях, по данным перечисленных в списке
литературы авторов, отражена в табл. 13.2. Из представленных в ней данных видно, что
наиболее часто наблюдаются ранения сосудов, ларинготрахеальные и
фарингоэзофагеальные повреждения. Остальные органы и структуры травмируются
гораздо реже.
Таблица 13.2. Частота повреждения внутренних органов и анатомических структур шеи
при неогнестрельных и огнестрельных ранениях (по данным различных авторов)
258
259
Щитовидная железа
2,3–6,0
Слюнные железы
1,2–4,8
Крупные нервы
3,9
Грудной проток
0,9–1,0
Позвоночник
1,4–5,0
СМ
0,2
Позвоночник и СМ
8,5–13,7
Два и более органов и структур
18,0–29,0
При определении локализации повреждений широко используется предложенное Н.И.
Пироговым деление шеи на три зоны, обозначение которых производится снизу вверх
(от сердца к периферии) (рис. 13.2). В определении границ зон существуют
определенные разногласия, однако большинство авторов согласны с разделением I и II
зон на уровне перстневидного хряща.
Рис. 13.2. Анатомические зоны шеи: I — нижняя; II — средняя; III — верхняя
I зона располагается между аркой перстневидного хряща и нижним краем медиальных
головок ключиц и включает в себя крупные сосуды верхнего средостения, общие сонные,
позвоночные и подключичные артерии, трахею, пищевод, верхушки легких, яремные
вены и грудной проток. Осложнения реконструктивных операций в этой зоне
нехарактерны, но возможно одномоментное повреждение грудного протока при
ранении левой подключичной артерии.
II зона располагается между углами нижней челюсти и аркой перстневидного хряща и
включает сонные артерии, яремные вены, глотку, гортань, трахею и пищевод,
блуждающий и возвратный нервы, а также ШОП и СМ. Поврежденные сосуды этой зоны
обычно наиболее доступны для ревизии.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
III зона простирается в краниальном направлении от углов нижней челюсти до
основания черепа и включает дистальные отделы экстракраниальных сонных и
позвоночных артерий, подчелюстные и околоушные слюнные железы, глотку, СМ, IX, X,
XI и XII пары черепно-мозговых нервов. Операции в III зоне сложны из-за трудностей
доступа и быстрого выделения дистальных отделов сосудов, а также высокой частоты
вынужденного лигирования артерий для спасения жизни пациента. Летальный исход при
повреждениях этой зоны связан с тяжелыми неврологическими осложнениями,
вызванными перевязкой питающих мозг сосудов.
По топографической принадлежности преобладают ранения II зоны шеи (39,9%),
ранения I и III зон встречаются соответственно у 22,0 и 22,7% раненых, а одновременное
ранение нескольких зон шеи встречается в 15,4% случаев. В.Л. Леменев и соавт. (2002)
отмечают преобладание частоты ранений II зоны шеи — 82,7% (рис. 13.3).
Рис. 13.3. Резаные раны I и II зон шеи справа
Особенности клинической картины и диагностики
повреждений шеи
В.В. Иофик (2006) сделал попытку систематизации клинических признаков, характерных
для повреждений различных структур шеи.
1. При повреждении воздухоносных путей:
o кровохарканье;
o охриплость голоса;
o эмфизема мягких тканей;
o выделение пузырей воздуха из раны.
2. При повреждении глотки и пищевода:
o боль при глотании, дисфагия;
o эмфизема мягких тканей шеи;
o тахикардия;
o гипертермия.
3. При повреждении сосудов шеи:
260
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана