Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
С другой стороны, хирургическое вмешательство при тяжелой сочетанной травме
является эффективным элементом комплекса противошоковых мероприятий, если оно
выполняется, прежде всего, с целью устранения угрожающего жизни и
обусловливающего развитие шока повреждения. Противошоковая терапия никогда не
будет иметь положительного эффекта без остановки наружного и внутреннего
кровотечения, устранения тампонады сердца, напряженного пневмоторакса, сдавления
головного мозга внутричерепной гематомой, фиксации костей таза при нестабильном
переломе и т.д.
В зарубежной литературе сама травма рассматривается как первый удар (The First Hit), а
количество и объем необходимых операций — как второй (The Second Hit).
Учитывая все вышесказанное, оказание противошоковой помощи будет эффективным
только при соблюдении ряда условий: необходимо оценить непосредственную опасность
каждого из повреждений для жизни пострадавшего; разработать последовательность и
сроки осуществления оперативных вмешательств (в первую очередь должен устраняться
доминирующий компонент травмы); элемент хирургической агрессии на фоне
травматического шока целесообразно свести до жизненно необходимого минимума;
важной тактической особенностью оказания помощи пострадавшим с сочетанной
шокогенной травмой является необходимость согласования последовательности, степени
срочности и объема вмешательств различных врачей-специалистов.
До настоящего времени травматичность различных хирургических вмешательств до
конца не исследована. Минимизация хирургической травмы у тяжело пострадавших
достигается использованием специальных методик, таких как запрограммированная
релапаротомия, временное закрытие брюшной полости без натяжения, временные
схемы чрескостного остеосинтеза переломов, а также активным внедрением в хирургию
повреждений эндоскопических методов.
При этом никогда не следует стремиться сделать все и сразу. Выполняется только самое
необходимое в предельно сжатые сроки. Одним из безоговорочно необходимых условий
проведения операций является адекватное обезболивание.
Существуют разные подходы к определению необходимого объема хирургических
вмешательств в остром периоде ТБ. Классическим примером подтверждения истинности
изложенных выше принципов является хирургическая тактика Damage Control,
вошедшая в практику хирургии повреждений с 1993 г. Одним из ее недостатков является
то, что хирургическая тактика формируется непосредственно во время операции, а объем
оперативного вмешательства диктуется скорее реаниматологом-анестезиологом, чем
характером травмы.
Применение некоторых элементов тактики «контроля повреждений» имело место в
деятельности советских хирургов во время Великой Отечественной войны, а первая
операция в России с использованием аналогичной тактики при тяжелой травме живота
была выполнена еще в 1987 г. Принципы этапного оперативного устранения шокогенных
повреждений груди и живота с минимизацией операционной травмы на фоне шока были
независимо от рассматриваемого метода сформулированы в диссертационных
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
исследованиях сотрудников СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе А.С. Новикова
(1991), В.Л. Карташкина (1991).
В настоящее время тактика «контроля повреждений» получила широкое
распространение в мировой хирургической практике за рубежом. Она с успехом
применяется при лечении тяжелых сочетанных повреждений живота, таза и
торакоабдоминальных ранений Е.А. Войновским (2011), И.Н. Зятьковым (2011) и др. И.М.
Самохвалов и др. (2010) считают, что применение хирургической тактики сокращенной
лапаротомии с программируемой релапаротомией показано приблизительно в половине
случаев крайне тяжелых сочетанных повреждений живота. По их данным, это позволяет
снизить летальность у данной категории пострадавших в 3,4 раза. При менее тяжелых
травмах живота, по мнению этих авторов, такая тактика не оправдана. Для данной
категории раненых и пострадавших оптимальной является традиционная тактика с
полным одновременным объемом операции.
Несмотря на ряд положительных отзывов хирургов, использующих тактику Damage
Control, это направление в нашей стране до сих пор не получило должного
распространения и применения. Скорее всего, это связано со стереотипами мышления
хирургов при принятии решений в операционной, когда по старинке считается
правильным выполнение оперативного вмешательства в полном и окончательном
объеме. На самом же деле операционная травма никогда не должна утяжелять
состояние пострадавших. На наш взгляд, нельзя исключить и то обстоятельство, что
большинство хирургов не владеет методами объективной оценки тяжести состояния
пострадавших, а без параметрических критериев вопрос выбора той или иной
хирургической тактики осуществляется на глазок.
В последние годы некоторые хирурги, ранее разделявшие подход Damage Control, вновь
предложили осуществлять в противошоковой операционной возможно более полный
объем оперативных вмешательств, соблюдая при этом два принципа:
1. Один наркоз — все операции.
2. Многоэтапное оперативное лечение повреждений опорно-двигательного
аппарата с полной коррекцией в отдаленные сроки.
Согласно предложенной «новой» стратегии, в противошоковой операционной
необходимо последовательно выполнять экстренные, срочные и отсроченные операции,
если после каждой операции объективно оцененная тяжесть состояния пострадавшего
уменьшается (в среднем на 1,5–2 балла по шкале оценки тяжести состояния ВПХ).
Летальность в этой группе пострадавших ниже на 8%. Следует отметить, что в
анализируемое исследование вошли 93 пострадавших с тяжелыми травмами (5–12
баллов по шкале ВПХ), но среди них не было ни одного с крайне тяжелыми
повреждениями и отрицательным для жизни прогнозом.
Стремление к увеличению объема оперативного вмешательства у пострадавших с
травматическим шоком не ново. Оно обусловлено пониманием патогенетических
механизмов острого периода ТБ. Хирургическая коррекция повреждений в значительной
степени корректирует и течение основных патологических процессов острого периода ТБ
(токсикоз, воспаление, гипоксия, болевой синдром и т.д.), тогда как необходимость в
112
113
повторных оперативных вмешательствах негативно отражается на центральной
регуляции и состоянии иммунной системы, затягивает процесс начавшейся
реабилитации. Кроме того, оперативные вмешательства, осуществляемые в отдаленном
периоде ТБ (зачастую неоднократные), увеличивают расходы на лечение пострадавших
за счет повторных госпитализаций и увеличения общей продолжительности лечения.
Все эти положения были учтены более 40 лет назад в СПб НИИ скорой помощи им. И.И.
Джанелидзе профессором Ю.Б. Шапотом и др., которые разработали лечебнотактическую классификацию повреждений (см. табл. 9.3), основанную на объективной
оценке тяжести состояния пострадавших.
Лечебно-тактическое прогнозирование
«Балльная оценка тяжести травм, как правило, используется не для принятия
клинических решений в неотложных ситуациях, но для прогнозирования исходов травмы,
для установления очередности оказания медицинской помощи, прогнозирования
исходов и результатов лечения, проведения эпидемиологических исследований, а также
для повышения качества оказания медицинских услуг…» (Kilgo P.D. еt al., 2013). С
невозможностью применять балльную оценку тяжести повреждений для принятия
адекватных клинических решений мы имеем полное право не согласиться.
Разработанная в 1982 г. в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе концепция
лечебно-тактического прогнозирования при шокогенной политравме — яркий пример
успешного использования этого параметра для быстрого выбора правильной
хирургической тактики при этой патологии.
В 1976 г. Ю.Н. Цибиным и др. на основании регрессионного анализа особенностей
течения травматического шока разработан оригинальный способ прогнозирования его
течения и исхода по критерию ±Т. Критерий ±Т характеризует длительность
нестабильной гемодинамики в часах и исход по знаку: положительный (выживает «+»)
или отрицательный (погибает «–»).
±1/Т=0,317–0,039×К+0,00017×АД×К–0,0026×П×В/АД,
где +Т — длительность периода нестабильности функций в часах; –Т —
продолжительность жизни после травмы в часах; К — тяжесть (шокогенность)
повреждений в баллах (табл. 9.1); АД — величина АД
сист
, мм рт.ст.; П — частота пульса в
минуту; В — возраст пострадавшего в годах.
Таблица 9.1. Балльная оценка тяжести повреждений при сочетанной травме (Цибин
Ю.Н. и др., 1976)
Наименование повреждений
Балл
• Травма живота с повреждением двух и более паренхиматозных
органов или разрывы крупных сосудов.
• Множественные двусторонние переломы ребер с повреждением и
без повреждения органов грудной клетки. Травма живота с
повреждением одного паренхиматозного органа.
10,0 6,0
5,0 4,0 2,0
1,5 1,0 0,5
0,1
• Открытый оскольчатый перелом бедра, отрыв бедра.
• Ушиб головного мозга. Перелом основания черепа. Травма груди с
повреждением органов грудной клетки, гемопневмоторакс.
Множественные переломы костей таза.
• Травма живота с повреждением полых органов, диафрагмы.
Открытый перелом обеих костей голени, отрыв голени. Закрытый или
открытый по типу прокола перелом бедра.
• Обширная скальпированная рана с размозжением мягких тканей.
Гематома больших размеров. Закрытый перелом обеих костей
голени. Открытый и закрытый переломы плеча, отрыв плеча.
Переломы костей лицевого скелета.
• Множественные односторонние переломы ребер без повреждения
органов грудной клетки.
• Перелом одного позвонка (с повреждением и без повреждения СМ).
Открытый перелом костей предплечья. Открытый перелом костей
стопы. Отрыв и размозжение стопы.
• Одиночные переломы костей таза. Закрытые переломы одной кости
голени, костей стопы, костей предплечья; размозжение и отрыв
кисти. Переломы ключицы, лопатки, надколенника, краевые
переломы костей, перелом костей носа. Сотрясение головного мозга
Сумма
баллов
Прогноз для жизни
Степень
тяжести шока
Прогноз течения шока
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Примечание. Общий балл шокогенности определяется путем суммирования баллов
отдельных травм. Травмы, являющиеся составной частью других, более тяжелых
повреждений, при расчете балльной оценки не учитываются. Например, в случае
перелома основания черепа и ушиба мозга любой тяжести берется балл 4,0, а не 4+4=8;
не суммируются баллы перелома ребер и повреждения внутренних органов груди; балл
обширной скальпированной раны не суммируется с баллом гематомы в той же
анатомической области и т.д. Напротив, при двусторонних повреждениях конечностей
баллы суммируются.
Полученная сумма баллов до 14 включительно соответствует I степени травматического
шока (обратимого) с положительным для жизни прогнозом. Сумма баллов от 15 до 22
соответствует II степени шока (условно обратимого) и сомнительному прогнозу. Сумма
баллов более 23 свидетельствует о наличии необратимого шока с отрицательным для
жизни прогнозом (табл. 9.2). Так можно прогнозировать исход острого периода ТБ по
критерию «жив–мертв».
Таблица 9.2. Интерпретация интегральной оценки прогноза исхода травматического
шока
114
115
3–14 15–22
23 и более
Положительный
Сомнительный
Отрицательный
I II III
Обратимый Условно
обратимый Необратимый
Метод позволяет прогнозировать исход шокогенной политравмы с точностью до 92%.
Является абсолютно бесспорным положение, что даже грамотно спланированные и
полноценные общие противошоковые мероприятия не дадут стойкого желаемого
эффекта, если имеются повреждения, коррекция которых возможна только оперативным
путем. При этом следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства в остром периоде
ТБ на фоне шока должны производиться только в тех случаях, когда они могут устранить
или ослабить действие факторов, отягчающих его течение, таких как продолжающееся
кровотечение, асфиксия, перитонит, нарушения функций жизненно важных органов и т.п.
По срокам выполнения все оперативные вмешательства при травматическом шоке могут
быть подразделены на экстренные, срочные и отсроченные (Дерябин И.И. и др., 1978;
Гвоздев М.П. и др., 1979).
Экстренные (неотложные) операции выполняются сразу после поступления
пострадавшего в стационар, установления диагноза и носят характер реанимационных. К
ним относятся все виды операций, связанных с остановкой наружного и внутреннего
кровотечений, реанимационные вмешательства (торакотомия для проведения открытого
массажа сердца, трахеостомия), декомпрессионная трепанация черепа и др. (табл. 9.3).
Таблица 9.3. Лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений (Шапот Ю.Б.,
1990)
Требующие
экстренной операции
Требующие срочной
операции
Требующие
отсроченной
операции
Не требующие
операции
Ранения
магистральных
сосудов и сердца,
повреждения
паренхиматозных
органов живота,
сопровождающиеся
продолжающимся
кровотечением в
грудную и брюшную
полость Повреждения
трахеи, бронхов и
легких,
сопровождающиеся
одно- или
двусторонним
пневмотораксом
Ранения органов
груди без критических
расстройств дыхания
и кровообращения
Ранения полых и
паренхиматозных
органов брюшной
полости, не
сопровождающиеся
продолжающимся
кровотечением
Обширные ранения и
разрывы диафрагмы
Множественные
переломы ребер и
грудины, с флотацией
реберного клапана и
Аневризмы сосудов
Травматические
грыжи Переломы
ребер и грудины, не
сопровождающиеся
флотацией реберного
клапана
Проникающие и
сквозные ранения
груди, не
сопровождающиеся
пневмо- и
гемотораксом
Свернувшийся
гемоторакс
Касательные ранения
груди и живота
Ушибы грудной и
брюшной стенки
Ушибы
внутренних
органов груди и
живота
Травматическая
асфиксия
Одиночные и
множественные
переломы ребер
без реберного
клапана
Релаксация
диафрагмы
Ушибы мягких
тканей, суставов
Повреждения сердца,
сопровождающиеся
тампонадой
Нарастающая
эмфизема
средостения
Обтурация трахеи
инородным телом
Синдром компрессии
головного мозга
нарушением функции
внешнего дыхания
Повреждения таза с
нарушением
стабильности тазового
кольца Повреждения
позвоночника со
сдавлением СМ
Открытая ЧМТ со
смещением и
вдавлением отломков
Разрывы мышц и
сухожилий Переломы
костей таза и
конечностей
Переломы
позвоночника с
грубым смещением
позвонков и
разрывом СМ
Разрывы
периферических
нервов Гнойные
осложнения
повреждений
Сотрясение
головного мозга
Ушибы нервов
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Срочные операции производят после достижения лечебного эффекта в результате
проведения противошоковой терапии и экстренных операций в течение первых суток
после травмы. К ним относятся операции по поводу разрывов полых органов живота и
ампутации размозженных конечностей, ПХО ран и открытых переломов с
использованием малоинвазивных методов стабилизации отломков, трепанация черепа
при вдавленных переломах, остеосинтез ребер и другие виды оперативной
иммобилизации каркаса грудной клетки при образовании реберного клапана или грубых
ее деформациях с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания, операции по
поводу разрывов уретры, вправление вывихов и др.
Отсроченные операции производятся в плановом порядке.
Одной из особенностей врачебной тактики при травматическом шоке является
неразрывность и одновременность диагностического и лечебного процессов. Ряд
реанимационных мероприятий начинается не только сразу при поступлении пациента в
стационар, но зачастую уже на догоспитальном этапе (восстановление проходимости
дыхательных путей и функции внешнего дыхания, восполнение ОЦК и т.д.).
Важной тактической особенностью оказания помощи пострадавшим с повреждениями,
сопровождающимися травматическим шоком, является необходимость согласования
последовательности, очередности и объема вмешательств различных врачейспециалистов. И, наконец, всегда следует помнить о том, что прогноз вероятных исходов
и течения травматического шока не является фактором постоянным. Он в значительной
мере зависит от особенностей реактивности организма пострадавших. Так, после
успешной остановки внутреннего кровотечения прогноз, как правило, меняется в лучшую
сторону, что позволяет расширить объем оказываемой помощи и провести
хирургические вмешательства не только реанимационного, но и реабилитационного
характера, к которым относятся: металлоостеосинтез костей конечностей,
декомпрессионная ламинэктомия, реконструктивные операции на костях лицевого
скелета и др. Напротив, утяжеление течения травматического шока может диктовать
необходимость сокращения объема операций на органах грудной и брюшной полостей,
выбор щадящей нейрохирургической тактики и т.д.
116
117
Нередко действия врача, оказывающего помощь пострадавшим со множественными и
сочетанными травмами, сопровождающимися шоком, основываются на данных о
характере травмы, выработанных ранее лечебно-тактических схемах и своем личном
опыте. Это не всегда позволяет быстро и адекватно оценивать ситуацию и правильно
определять наиболее рациональную хирургическую тактику. Боязнь нанести
пострадавшему с травматическим шоком дополнительную травму оперативными
вмешательствами нередко заставляет хирургов склоняться в пользу консервативной
терапии. С другой стороны, некоторые из них необоснованно расширяют показания к
проведению различных операций, ошибаясь в выборе сроков их реализации,
очередности и объема. Все это усугубляет тяжесть состояния пострадавших, а в
последующем неизбежно приводит к возникновению осложнений или неблагоприятным
исходам.
Проведенные в нашем институте исследования (Кейер А.Н. и др., 1982) показали, что
прогноз по Ю.Н. Цибину может использоваться для выбора хирургической тактики в
остром периоде ТБ. С этой целью выделяется три группы пострадавших с различным
прогнозом для оперативного лечения и, соответственно, с разной хирургической
тактикой (табл. 9.4).
Таблица 9.4. Критерии прогноза для оперативного лечения в остром периоде
травматической болезни
Прогноз для
оперативного
лечения
Величина критерия Т, ч
Оптимальный объем оперативных
вмешательств
У людей
моложе 60
лет
У людей 60
лет и старше
I — благоприятный
Менее +8
Менее +6
Все виды оперативных вмешательств
II — сомнительный
+8…+24
+6…+12
Только экстренные операции и
срочные вмешательства
малотравматичными способами
III —
неблагоприятный
Более 24
и –Т
Более +12
и –Т
Только экстренные операции
Если прогностическая длительность периода нестабильной гемодинамики не превышает
8 ч, то после стабилизации витальных функций можно производить хирургические
операции в любом объеме; при прогностическом показателе от 8 до 24 ч требуются
сокращение объема оперативных вмешательств и осуществление их щадящими
методами. При значении показателя «Т» более 24 ч и его отрицательных значениях в
противошоковой операционной показано проведение операций только
реанимационного характера. Общая схема оптимальной оперативной активности в
зависимости от прогноза приведена в табл. 9.5.
Таблица 9.5. Виды операций в зависимости от прогноза для оперативного лечения
Локализация
повреждений
Прогноз для оперативного лечения
Повреждения
груди
Благоприятный (T <+8 ч)
Сомнительный (+8 ч < T
<+24 ч)
Неблагоприятный
(T >+24 ч и –Т)
Пункция и дренирование плевральной полости. Шов раны сердца, раны
сосудов, перевязка сосудов
Видеоторакоскопия
Торакотомия
Шов легкого, бронха,
трахеи, диафрагмы,
пищевода. Шунтирование
сосудов. Резекция
легкого, пневмонэктомия
Шов бронха, легкого.
Атипичная резекция
легкого. Чрескостный
остеосинтез ребер и
грудины при реберном
клапане
ИВЛ при реберном
клапане
Фенестрация перикарда
Повреждения
живота
Лапароцентез. Лапаротомия. Дренирование брюшной полости. Шов
кишки. Эпицистостомия. Шов мочевого пузыря
Видеолапароскопия. Шов диафрагмы, печени.
Холецистэктомия. Холедохостомия. Гепатопексия,
тампонада раны печени
Тампонада
брюшной полости.
Холецистостомия
Спленэктомия с
одномоментной
реплантацией
селезеночной ткани
Спленэктомия с
отсроченной
аутотрансплантацией
селезеночной ткани
Спленэктомия
Шов желудка, селезенки,
пищевода, желчного
пузыря, холедоха.
Резекция печени
Тампонада и
дренирование разрывов
печени. Гепатопексия.
Перевязка сосудов
Тампонада ран
печени. Временная
перевязка концов
кишки. Колостомия.
Тампонада
брюшной полости
Шов уретры
Эпицистостомия
Повреждения
забрюшинных
органов
Нефрэктомия. Шов мочеточника. Дренирование парапанкреальной
клетчатки
Шов раны почки. Нефростомия
Нефрэктомия. Шов
и перевязка
сосудов
Резекция поджелудочной
железы
Наружное дренирование
вирсунгова протока
Повреждения
опорнодвигательного
аппарата
Хирургическая обработка
ран и открытых
переломов костей с
удалением свободно
лежащих костных
отломков, рассечением
фасций и дренированием
ран. Накостный,
внутрикостный и
чрескостный остеосинтез.
Реконструктивные
Хирургическая обработка
ран в сокращенном
объеме. Упрощенные
схемы и системы
внеочагового
остеосинтеза.
Консервативные методы
лечения переломов.
Ампутации конечностей
наиболее простым
способом
Консервативное
лечение переломов
конечностей.
Ампутация
размозженных
конечностей по
жизненным
показаниям
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
118
119
операции с сосудистым,
нервным и сухожильным
швами, свободной
костной пластикой на
сосудисто-нервной ножке
и т.д.
Следует подчеркнуть, что операции, имеющие характер реанимационных, проводятся
всем пострадавшим в экстренном порядке независимо от результатов прогнозирования.
При прогнозе, благоприятном для оперативного лечения без вреда для пострадавшего, в
противошоковой операционной могут выполняться разнообразные оперативные
вмешательства, соответствующие виду и характеру повреждения, в полном объеме
(аналог системы Еarly total care) (табл. 9.6).
Таблица 9.6. Виды оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой при
прогнозе, благоприятном
для их выполнения (Т <8 ч)
Повреждения шеи
Повреждения груди
Повреждения живота
Повреждения
забрюшинных
органов
Шов и
протезирование
сосудов ПХО ран
Зашивание ран
гортани, трахеи,
глотки, пищевода,
слюнных желез
Ларинготомия,
репозиция
хрящевых отломков
Перевязка грудного
протока на шее
Декомпрессивная
ламинэктомия Шов
нерва
Пункция и
дренирование
плевральной полости
Видеоторакоскопия
Фенестрация
перикарда Шов раны
диафрагмы, легкого,
бронха, трахеи,
сердца, пищевода
Шов и
протезирование
сосудов Резекция
легкого,
пневмонэктомия ИВЛ
при реберном
клапане
Лапароцентез
Видеолапароскопия
Лапаротомия
Дренирование
брюшной полости Шов
и протезирование
сосудов Шов
диафрагмы, печени,
селезенки, пищевода,
желудка, кишки,
желчного пузыря,
холедоха Резекция
печени
Холецистэктомия
Холецистостомия Шов
селезенки
Спленэктомия с
одномоментной
аутотрансплантацией
селезеночной ткани
Резекция кишки Шов
мочевого пузыря
Эпицистостомия Шов
уретры
Шов и
протезирование
сосудов Шов раны
почки Резекция
почки Нефростомия
Нефрэктомия Шов
мочеточника
Резекция
поджелудочной
железы
Дренирование
парапанкреальной
клетчатки
Повреждения
шеи
Повреждения
груди
Повреждения живота
Повреждения
забрюшинных
органов
Трахестомия
Перевязка, шов,
временное
шунтирование
сосудов
Зашивание
кровоточащей
раны
щитовидной
железы
Тампонада
кровоточащей
раны слюнной
железы
Пункция и
дренирование
плевральной
полости
Торакотомия
Фенестрация
перикарда Шов
раны сердца,
бронха, легкого,
сосудов
Перевязка, шов,
шунтирование
сосудов Атипичная
резекция легкого
ИВЛ при реберном
клапане
Лапароцентез
Видеолапароскопия
Лапаротомия
Дренирование брюшной
полости Шов ран
диафрагмы, печени, кишки
Шов, тампонада разрывов
печени Гепатопексия
Спленэктомия с
отсроченной
аутотрансплантацией
селезеночной ткани Шов,
резекция кишки Шов
мочевого пузыря
Эпицистостомия
Шов раны почки
Нефростомия
Нефрэктомия Шов
мочеточника
Наружное
дренирование
вирсунгова протока
Дренирование
парапанкреальной
клетчатки
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
В то же время пациентам пожилого и старческого возраста с легкими повреждениями и
нестабильной гемодинамикой полный объем хирургической помощи может оказываться
только после стабилизации витальных функций и исключения острого инфаркта
миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, жировой эмболии и т.п.
При прогнозе, сомнительном для оперативного лечения, объем оперативных
вмешательств вынужденно сокращается. Предпочтение отдается наименее
травматичным операциям, обеспечивающим достаточно безопасный уровень
жизнедеятельности организма (аналог DCS if uncertain, Еarly total care if stable) (табл.
9.7).
Таблица 9.7. Виды оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой при
прогнозе, сомнительном
для их выполнения (8 ч < Т <24 ч)
У пострадавших с прогнозом, неблагоприятным для оперативного лечения,
осуществляется ограниченный круг операций, которые проводятся только по жизненным
показаниям, то есть носят характер реанимационных (аналог I этапа тактики DCS). Их
перечень представлен в табл. 9.8. Пострадавшим молодого возраста со стабильными
гемодинамическими показателями объем хирургической помощи может быть расширен
до выполняемого при сомнительном прогнозе.
Таблица 9.8. Виды оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой при
прогнозе, неблагоприятном
для их выполнения (Т >24 ч или –Т)
120
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана