Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
4–5
Менее 50 мм
рт.ст.
1–5
1
3 0 0
0
Сумма баллов
Примечание. Сумма баллов может составлять от 0 до 12. При сумме менее 10
необходима госпитализация в травмоцентр I уровня.
Специфика сортировки на догоспитальном этапе может быть разнообразной, но
обязательно простой для использования и не требующей для подсчета баллов много
времени и дополнительного технического оснащения.
Временная остановка наружного кровотечения
Эта процедура проводится общепринятыми методами: пальцевое прижатие, давящая
повязка, тугая тампонада раны, наложение кровоостанавливающего зажима на
кровоточащий сосуд, в крайнем случае — жгут; при полных и неполных отрывах
конечностей — жгут.
Правила наложения жгута (рис. 4.3):
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 4.3. Наложение жгута
1. жгут накладывается выше раны, максимально близко к ней;
2. при наложении жгута конечности придается возвышенное положение;
3. жгут накладывается на одежду или какую-либо мягкую ткань;
4. жгут затягивают с силой, достаточной для прекращения кровотечения из раны и
исчезновения пульса ниже ее расположения. Он не должен быть «венозным»;
5. наложенный жгут следует надежно закрепить;
6. в записке рядом со жгутом необходимо отметить дату и время его наложения;
7. жгут может находиться на конечности не более 1 ч;
8. в зимнее время конечность, перетянутую жгутом, необходимо укутать одеждой.
Обезболивание
Одной из важнейших задач при оказании помощи пострадавшим является эффективное
обезболивание. При этом выбор его средств и способа определяется характером травмы,
42
43
тяжестью состояния пострадавшего и квалификацией персонала (врача, фельдшера
СМП), оказывающего экстренную медицинскую помощь. Адекватная анестезия позволяет
провести надежную иммобилизацию и бережную укладку пострадавшего с последующей
транспортировкой его в стационар.
Перед использованием наркотических анальгетиков вначале необходимо обеспечить
венозный доступ и ввести внутривенно 200–300 мл кристаллоидного раствора, так как
большинство наркотических анальгетиков в отсутствие волемического «подпора» на
фоне гиповолемии могут вызвать дополнительное снижение АД. Все наркотические
анальгетики лучше вводить дробно и в разведении 0,9% раствором натрия хлорида
(около 15 мл). Первая дробная доза — перед началом иммобилизации, вторая — через
15–20 мин.
Для обезболивания может быть использована методика атаралгезии. Ее применение
основано на сочетании транквилизирующих и аналгетических препаратов, которое
позволяет устранить чувство страха, напряженности; болеутоляющий эффект
анальгетиков при этом усиливается. В качестве транквилизатора используются
производные бензодиазепинов — диазепам (Седуксен
♠
⊗
, Реланиум♠). Диазепам
обладает выраженным седативным эффектом, оказывает антигипоксическое действие на
структуры головного мозга и обладает центральным релаксирующим эффектом. Его
влияние на гемодинамику незначительно и выражается в некоторой вазоплегии, не
представляющей существенной опасности, но только на фоне проведения инфузионной
терапии.
Следует также отметить, что при травматическом шоке на догоспитальном этапе не
должен применяться дроперидол, обладающий выраженными вазодилатирующими
свойствами. Его использование в условиях неполного возмещения дефицита объема
циркулирующей крови (ОЦК) и продолжающегося внутреннего кровотечения может
привести к неуправляемой артериальной гипотензии. В качестве анальгетика может
использоваться фентанил, обладающий наименее выраженным действием на систему
кровообращения. Однако его применение становится опасным у больных с тяжелой
СЧМТ из-за возрастания опасности депрессии дыхания в случае невозможности
технического обеспечения ИВЛ.
Достаточно широко применяемый на догоспитальном этапе наркотический анальгетик
тримеперидин (Промедол♠) использовать у пострадавших с травматическим шоком не
рекомендуется. Тримеперидин (Промедол♠) не обеспечивает достаточной
аналгетической защиты (по сравнению с фентанилом и морфином), расширяет
резистивные сосуды, что нередко ведет к резкому снижению АД и последующему
центральному угнетению дыхания. Альтернативой может быть использование
трамадола (Трамала♠), который не угнетает функцию дыхания. Недостатком трамадола
является менее выраженная аналгетическая активность, а также способность у части
пациентов вызывать тошноту и рвоту.
Хорошо себя зарекомендовал у пострадавших с травматическим шоком кетамин,
который успешно применяется на догоспитальном этапе более 20 лет. Не следует
использовать обезболивание кетамином у пациентов с тяжелой СЧМТ, так как этот
Препарат
Средняя доза пациенту массой 70–80
кг
Доза на 1 кг
массы тела
Атропин
0,5–1 мг, но не
менее 0,5 мг
0,5–1,0 мл 0,1%
раствора
0,01 мг/кг
Диазепам (Седуксен
♠
⊗
,
Реланиум♠)
10–20 мг
2–4 мл 0,5%
раствора
0,3 мг/кг
Фентанил
0,1–0,15 мг
2–3 мл 0,005%
раствора
1,5 мкг/кг
Препарат
Средняя доза пациенту массой 70–80
кг
Доза на 1 кг
массы тела
Атропин
0,5–1 мг, но не
менее 0,5 мг
0,5–1,0 мл 0,1%
раствора
0,01 мг/кг
Диазепам (Седуксен
♠
⊗
,
Реланиум♠)
10–20 мг
2–4 мл 0,5%
раствора
0,3 мг/кг
Трамадол
150–200 мг
2 мл 5% раствора
2–3 мг/кг
Препарат
Средняя доза пациенту массой 70–80
кг
Доза на 1 кг
массы тела
Атропин
0,5–1 мг, но не
менее 0,5 мг
0,5–1,0 мл 0,1%
раствора
0,01 мг/кг
Диазепам (Седуксен
♠
⊗
,
Реланиум♠)
10–20 мг
2–4 мл 0,5%
раствора
0,25 мг/кг
Кетамин
50 мг
1,0 мл 5% раствора
0,6 мг/кг
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
анестетик способен повышать мозговой кровоток и увеличивать потребность головного
мозга в кислороде. Введение кетамина также лучше проводить дробно: 1 мл (1/2
ампулы в 2 мл) перед началом иммобилизации, еще 1 мл (вторую половину ампулы) в
процессе транспортировки.
Все препараты, применяемые для обезболивания, вводятся внутривенно раздельно. При
этом может использоваться одна из трех приведенных ниже схем (табл. 4.8–4.10).
Таблица 4.8. Схема обезболивания с фентанилом
Таблица 4.9. Схема обезболивания с трамадолом
Таблица 4.10. Схема обезболивания с кетамином (используется при отсутствии тяжелой
черепно-мозговой травмой)
Проведение кетаминовой анестезии возможно посредством как внутривенного, так и
внутримышечного введения (при длительном извлечении из транспортного средства).
Наркотический и аналгезирующий эффект наступает при внутривенном введении
44
45
немедленно и продолжается до 15 мин, а при внутримышечном — через 5 мин и
продолжается около 30 мин. Применять кетамин имеют право только бригады с врачом
анестезиологом-реаниматологом.
Использование для обезболивания сочетанной травмы метамизола натрия
(Анальгина♠) недостаточно и требует усиления аналгезии с помощью динитрогена
оксида (Закиси азота♠).
Правила применения динитрогена оксида (Закиси азота♠) на догоспитальном этапе
1. Динитрогена оксид (Закись азота
♠
) — газ, находящийся в баллонах в жидком
состоянии. При температуре окружающей среды ниже +10 °С ингаляция
динитрогена оксида (Закиси азота♠) запрещается.
2. Показания: травма опорно-двигательного аппарата, сопровождающаяся шоком I
степени, для усиления обезболивающего эффекта ненаркотических анальгетиков.
3. Противопоказания: тяжелая сочетанная травма груди с декомпенсированной
острой дыхательной недостаточностью, кома, SPO2 <85% при пульсоксиметрии,
сопутствующее выраженное алкогольное опьянение.
4. Для предотвращения возбуждения и усугубления гипоксии у тяжело
пострадавших ингаляция смеси, содержащей более 50% динитрогена оксида
(Закиси азота♠), запрещается. Соотношение динитрогена оксида (Закиси азота♠) и
кислорода должно быть 1:1.
5. До подачи динитрогена оксида (Закиси азота
♠
) производится ингаляция
кислорода и внутривенно вводятся ненаркотический анальгетик и 5–10 мг (1–2
мл) диазепама.
6. При появлении двигательного и речевого возбуждения ингаляцию N
2
O
необходимо прекратить.
7. При уменьшении показателей сатурации О
2
более чем на 2% исходной ингаляция
N2O также прекращается.
8. Прекращая подачу смеси N
2
O–О2, первоначально выключают N2O, а ингаляцию
кислорода продолжают в течение последующих 5–10 мин.
9. При проведении ингаляции N
2
O в реанимобиле должна работать вытяжная
вентиляция.
10. К проведению ингаляции N
2
O беременный медперсонал не допускается.
Транспортная иммобилизация
Грамотная и своевременная иммобилизация — основа оказания экстренной помощи на
догоспитальном этапе. Она обеспечивает функциональный покой поврежденной
области, является эффективным противошоковым приемом не только в качестве
средства уменьшения потока болевой импульсации, но и как действенная мера
профилактики возможного кровотечения, дополнительного повреждения тканей и
инфицирования. Она осуществляется после обезболивания и должна быть проведена как
можно раньше.
Показана при повреждениях костей и суставов, магистральных сосудов и нервов, а также
при обширных повреждениях мягких тканей.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Принципы транспортной иммобилизации
1. Перед выполнением транспортной иммобилизации пострадавшему в
обязательном порядке вводятся анальгетики!
2. Транспортная иммобилизация должна быть произведена как можно раньше.
3. Из движения обязательно выключаются два соседних с местом перелома сустава,
а при переломах бедренной и плечевой кости — три.
4. Конечности перед началом иммобилизации придается среднефизиологическое
положение.
5. При закрытых переломах до наложения шин необходимо провести легкое и
осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси.
6. При открытых переломах вправление отломков не производится, накладывается
асептическая повязка, и конечность фиксируется в том положении, в каком
находится.
Для выполнения иммобилизации используются стандартные транспортные шины
(Крамера, Дитерихса), вакуумные матрасы и шины, пневмошины, деревянный щит с
набором ремней, воротник «Филадельфия», лечебно-транспортный тазовый пояс (рис.
4.4–4.6).
На догоспитальном этапе оказания помощи лицам с подозрением на позвоночно-
спинномозговую травму (ПСМТ) следует избегать сгибания или разгибания шеи,
поскольку это может вызвать или усугубить уже имеющиеся неврологические
расстройства. Поэтому перед началом высвобождения пострадавшего необходимо
иммобилизировать его шею жестким шейным воротником (воротником Шанца) и затем
обеспечить сохранение этого фиксатора в течение всего периода транспортировки.
Использование мягкого шейного воротника в подобных случаях противопоказано,
поскольку он не препятствует движениям головы. Также при высвобождении
пострадавшего крайне целесообразно соблюдать нормальное расположение всего его
тела или как минимум туловища по продольной оси. Например, при извлечении
человека из автомобиля, помимо фиксации шеи жестким воротником, его спину
обездвиживают короткой доской или щитом. Если на пострадавшем имеется шлем, его
снятие нужно производить с участием двух человек, один из которых поддерживает
голову и шею, а другой, не прилагая значительных усилий, стягивает шлем по оси
туловища. В случае невозможности выполнения хотя бы одного из этих условий
транспортировку проводят в шлеме.
46
47
Рис. 4.4. Шины Крамера
Рис. 4.5. Воротник «Филадельфия»
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 4.6. Лечебно-транспортный тазовый пояс
Следующим этапом любого пострадавшего с помощью не менее трех человек
укладывают на длинный щит (или жесткие носилки), не удаляя в ходе этого прежней
вспомогательной иммобилизации, и затем фиксируют к нему широкими ремнями или
матерчатыми лентами. При отсутствии шейного воротника для иммобилизации головы
лежащего на щите пациента можно использовать мешки с песком или пластиковые
пакеты с инфузионными растворами, располагая и фиксируя их по бокам от нее с
помощью проходящей через лоб матерчатой ленты. При получении травмы в результате
ныряния иммобилизацию на щите проводят в воде. При отсутствии щита пострадавшего
с повреждением грудного и поясничного отделов позвоночника укладывают и
транспортируют на носилках в положении на животе (рис. 4.7).
48
49
Рис. 4.7. Способы транспортировки и иммобилизации при повреждениях позвоночника
Транспортную иммобилизацию (обеспечение покоя поврежденной области при
транспортировке) пострадавшего с травмой таза осуществляют на щите в так
называемом положении лягушки: со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных
суставах ногами и разведенными бедрами, помещая под коленные суставы валик. Под
таз подкладывают круговой валик или стягивают его шиной Крамера (с толстой ватной
прокладкой в зоне крестца во избежание образования пролежня), что способствует
уменьшению болей и кровопотери. При тяжелых нестабильных повреждениях тазового
кольца эффективно применение тазового пояса (рис. 4.8). Также могут быть
использованы другие устройства для иммобилизации области таза. В ряде случаев
необходима фиксация нижних конечностей ремнями или подручными средствами.
Грамотная и своевременная иммобилизация обеспечивает функциональный покой
поврежденной области, является эффективным противошоковым приемом не только в
качестве средства уменьшения потока болевой импульсации, но и как действенная мера
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
профилактики жировой эмболии, возможного кровотечения, дополнительного
повреждения тканей и инфицирования. Она осуществляется после обезболивания и
должна быть проведена как можно раньше.
Рис. 4.8. Транспортная иммобилизация при повреждениях таза: а — положение
пострадавшего (щит, фиксирующий пояс в области таза, валик под коленные
суставы); б — вариант иммобилизации с использованием шин Крамера (фиксация в
области таза, изогнутые шины под коленные суставы, фиксация конечностей); в —
иммобилизационный тазовый пояс
В случаях развития шока необходимо проведение противошоковых мероприятий,
главными из которых на догоспитальном этапе следует считать остановку кровотечения,
стабилизацию АД, коррекцию нарушений дыхания и адекватное обезболивание. При
этом в условиях оказания СМП в связи с дефицитом времени и ограниченными лечебнодиагностическими возможностями принципиально выделять наиболее важные,
доминирующие повреждения и синдромы, угрожающие жизни больного. Для
повышения эффективности противошоковых мероприятий целесообразно использовать
специальные пневматические шины в виде поясов или штанов.
Правила перемещения пострадавшего на носилки
1. Эффективным способом, предотвращающим нанесение дополнительных
повреждений пострадавшему при извлечении его из разбитого автотранспорта,
является использование специального корсета (эвакуатора) для иммобилизации.
2. Не поднимайте и не перемещайте пациента таким способом, который может
потревожить место травмы.
3. При подъеме пациента не беритесь за поврежденную часть тела, поднимайте,
взяв за одежду, или используйте «ковшовые» носилки.
4. Необходимо стоять как можно ближе к пациенту, захват по ширине плеч, колени
разведены. Ваш центр тяжести должен быть как можно ближе к центру тяжести
пострадавшего.
50
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана