Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
I
Тяжелая ЧМТ; ушиб головного мозга с переломом
костей свода и основания черепа или без таковых,
сопровождающийся коматозным состоянием или
грубыми очаговыми выпадениями; внутричерепная
гематома
32,9
II
Травма позвоночника с нарушением проводимости СМ,
тетраплегия или глубокий тетрапарез, параплегия или
глубокий парапарез
53,3
III
Повреждения сердца, аорты; обширные разрывы легких
с кровотечением, напряженным пневмотораксом,
флотирующая грудь, двусторонний или односторонний
большой гемопневмоторакс, травматический открытый
пневмоторакс, травматическая асфиксия тяжелой
степени, разрывы диафрагмы с пролапсом
внутренностей живота в грудную полость
25,9
IV
Разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с
кровотечением в брюшную полость; разрывы полых
органов живота; внутренние и наружные разрывы почек
с кровотечением
29,6
V
Синдром длительного раздавливания, отрывы бедра,
голени, плеча; переломы крупных сегментов
конечностей с повреждением магистральных сосудов;
переломы костей таза с повреждением переднего и
заднего полуколец; переломы двух и более крупных
сегментов конечностей; скальпирование кожи на
площади более 20% поверхности тела
16,8
VI
Сочетание ведущих повреждений головного мозга и СМ,
груди и живота, опорно-двигательного аппарата в
различных вариантах
69,2
VII (без
ведущего
повреждения)
Множественные неопасные для жизни повреждения:
сотрясение и ушибы головного мозга I степени;
переломы позвоночника с частичным повреждением
СМ, проявляющиеся умеренными расстройствами
чувствительности и движений; переломы костей
лицевого скелета; переломы ребер с малым и средним
гемопневмотораксом; ушибы и ссадины брюшной
стенки; внебрюшинные разрывы мочевого пузыря и
уретры; открытые и закрытые переломы конечностей;
изолированные переломы костей таза; переломы
переднего полукольца таза; травматическая асфиксия
легкой и средней степени; синдром сдавливания
конечностей легкой и средней степени
6,0
22
Несмотря на отменную аргументированность, данная классификация широкого
распространения в клинической практике, к сожалению, не получила, как и некоторые
другие (рис. 2.1).
Нами дополнены известные и приведены в последующих главах данной монографии
классификации повреждений отдельных частей тела с учетом таких важных факторов
травмы, как сочетанность, множественность, доминирование, шокогенность и прогноз
для оперативного лечения.
Рис. 2.1. Классификация сочетанной травмы (Кузнечихина Е.П., 1999)
Литература
1. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512
с.
2. Багненко С.Ф., Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б. и др. Классификация механических травм
груди, шеи и торакоабдоминальных ранений: учебно-методическое пособие. СПб.:
Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2009. 40 с.
3. Цыбуляк Г.Н. Общая хирургия повреждений. СПб.: Гиппократ, 2005. 648 с.
4. Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б. Классификация механических повреждений груди //
Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007. № 1. С. 21–22.
Глава 3. Принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с
политравмой
На основании многолетнего опыта обследования и лечения в СПб НИИ скорой помощи
им. И.И. Джанелидзе пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и анализа данных
23
литературы нами установлено, что основными принципами оказания хирургической и
реанимационной помощи при этой патологии являются:
1. необходимость использование на догоспитальном и госпитальном этапах
протокола ATLS® (Advanced trauma life support), основанного на
последовательном переходе при диагностике и лечении от наиболее опасных,
угрожающих жизни повреждений к менее опасным.
2. ранняя госпитализация пострадавших в травмоцентр, необходимость соблюдения
правила «золотого часа». Достигается путем правильной организации службы
скорой медицинской помощи (СМП) с выездом к пострадавшим
специализированных бригад реанимационного профиля, обеспечивающих
проведение в оптимальном объеме противошоковых мероприятий и быструю
доставку пациентов непосредственно в противошоковые операционные с их
предварительным оповещением, минуя приемные отделения.
3. проведение полноценной противошоковой терапии как на догоспитальном (на
месте происшествия и во время транспортировки), так и на госпитальном этапах
лечения пострадавших.
4. необходимость обследования и лечения пострадавших независимо от тяжести их
состояния на начальном этапе госпитального периода в условиях противошоковых
операционных травмоцентров с возможностью круглосуточного проведения
лабораторных, лучевых и эндоскопических исследований и привлечения врачей
всех специальностей.
5. ранняя диагностика характера и тяжести полученных повреждений в соответствии
с разработанными алгоритмами путем использования неинвазивных,
малоинвазивных и инвазивных методов. Сразу после поступления пострадавшим с
закрытой сочетанной травмой выполняется спиральная компьютерная томография
(СКТ) пяти частей тела (головы, груди, живота, таза и позвоночника).
6. необходимость использования шкал оценки тяжести травмы и состояния
пострадавших, концепции лечебно-тактического прогнозирования и тактики
Damage Control. Определение времени, очередности, характера и объема
хирургических вмешательств в зависимости от прогноза по шкале Ю.Н. Цибина–
А.Н. Кейера.
7. первоочередное устранение последствий доминирующего повреждения (прежде
всего, остановка кровотечения и восстановление функции внешнего дыхания).
Вначале производятся неотложные операции для устранения доминирующих и
конкурирующих угрожающих жизни повреждений и используются упрощенные
методы фиксации переломов костей. После стабилизации витальных функций
характер и объем вмешательств расширяются.
8. необходимость использования круглосуточно доступных современных лучевых
[ультразвукового исследования (УЗИ), СКТ, С-дуга] и малоинвазивных лечебно-
диагностических методов (эндоскопических, эндовидеохирургических,
рентгеноэндоваскулярных и травматологических).
9. полноценное интенсивное послеоперационное лечение в остром и раннем
периодах и грамотное восстановительное лечение в позднем периоде ТБ.
10. выполнение реконструктивно-восстановительных операций в раннем и позднем
периодах ТБ при отсутствии или после полного купирования инфекционных и
неинфекционных осложнений.
24
11. перманентность и преемственность лечебно-диагностических мероприятий на
всех этапах лечения пострадавших: выездная реанимационная бригада скорой
помощи, противошоковая операционная, отделение хирургической реанимации и
интенсивной терапии, операционная, отделение сочетанной травмы или
хирургическое отделение, поликлиника, реабилитационный центр.
Правило «золотого часа» было сформулировано R. Adams Cowley из Балтимора в 1918 г.
на основании анализа опыта оказания медицинской помощи французскими военными
врачами раненым во время Первой мировой войны.
Особенностями диагностики сочетанных повреждений являются:
• дефицит времени;
• приоритет лучевых и инструментальных методов исследования;
• необходимость использования шкал оценки тяжести повреждений и состояния;
• необходимость привлечения широкого круга исследований и специалистов;
• уточнение и корректировка диагноза в процессе лечения.
Хирургическое лечение повреждений органов и структур частей тела при нешокогенной
сочетанной травме мало отличается от такового при изолированных повреждениях. При
наличии же травматического шока главным является принятие адекватных тактических
решений с целью определения оптимальных последовательности и объема оперативных
вмешательств.
Принципы лечения сочетанных повреждений:
• приоритет своевременного принятия правильных тактических решений для
определения того, когда, какие, в каком объеме и в какой очередности
оперативные вмешательства необходимо выполнять; необходимость
использования метода лечебно-тактического прогнозирования и тактики Damage
Control;
• широкое использование современных лучевых (УЗИ, СКТ, С-дуга) и
малоинвазивных лечебно-диагностических методов, в том числе эндоскопических,
эндовидеохирургических, эндоваскулярных и травматологических;
• ранняя фиксация переломов костей опорно-двигательной системы;
• обеспечение следующих приоритетов у пострадавших с критической травмой
головы: раннее предупреждение повышения внутричерепного давления (ВЧД),
поддержание церебрального перфузионного давления, предупреждение
вторичного повреждения мозга вследствие гипоксии, артериальной гипотензии,
гипертермии;
• превентивная терапия сепсиса с использованием комплекса антибиотиков и
иммуномодулирующих препаратов, антиоксидантов и антигипоксантов,
современная антибактериальная химиотерапия и иммунотерапия развившегося
сепсиса;
• нутритивно-метаболическая терапия;
• лечение ран с использованием систем отрицательного давления и
дермотензионных устройств;
25
• проведение реконструктивно-восстановительных операций в раннем и позднем
периодах ТБ при отсутствии или после полного купирования инфекционных и
неинфекционных осложнений и угрозы их возникновения.
Литература
1. Багненко С.Ф., Полушин Ю.С., Стожаров В.В., Тулупов А.Н. и др. Принципы
организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП с травмами,
сопровождающимися шоком, в мегаполисе: Методические рекомендации / СПб.,
2012. 26 с.
2. Тулупов А.Н. Инновационные организационные и лечебно-диагностические
технологии при лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Учебнометодическое пособие / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2020. 80
с.
3. Тулупов А.Н., Савелло В.Е., Бесаев Г.М. и др. Хирургия тяжелых сочетанных
повреждений. Атлас / Под ред. В.Е. Парфенова и А.Н. Тулупова. СПб.: Элби-СПб,
2018. 458 с.
4. Тулупов А.Н. Тяжелая сочетанная травма: Руководство для врачей. СПб.: РА
«Русский ювелир», 2015. 314 с.
5. Цыбуляк Г.Н. Общая хирургия повреждений. СПб.: Гиппократ, 2005. 648 с.
Глава 4. Диагностика и лечение политравмы на догоспитальном этапе
Принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой на
догоспитальном этапе
Правильное и своевременное оказание помощи на месте происшествия и во время
транспортировки пострадавшего с травмой в стационар имеет принципиальное значение
в плане не только спасения его жизни, но и профилактики возникновения осложнений.
Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с тяжелой
сочетанной травмой должно производиться в соответствии со следующими принципами.
• ранняя госпитализация пострадавших в ближайший травмоцентр, необходимость
соблюдения правила «золотого часа»;
• необходимость упреждающего сообщения службой СМП дежурной бригаде
травмоцентра о направлении пострадавшего;
• необходимость использования выездных бригад СМП реанимационного профиля
и травмоцентров;
• синдромальная диагностика и лечение;
• проведение комплекса противошоковых мероприятий на месте происшествия и
во время транспортировки. При нарушении витальных функций —
предупреждение и купирование жизнеугрожающих состояний.
Организация оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе
26
Первая помощь
В соответствии с ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 21.11.2018 г. № 323-ФЗ «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ-323) первая помощь
до оказания медицинской помощи оказывается гражданам при несчастных случаях,
травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и
здоровью, лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с
федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую
подготовку, в том числе сотрудниками органов внутренних дел Российской Федерации,
сотрудниками, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной
службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных
служб. В соответствии с ч. 4 ст. 31 ФЗ-323 водители транспортных средств и другие лица
вправе оказывать первую помощь при наличии соответствующей подготовки и/или
навыков.
Приказ Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 г. № 477н «Об утверждении перечня
состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по
оказанию первой помощи» определяет следующие состояния, при которых оказывается
первая помощь.
1. Отсутствие сознания.
2. Остановка дыхания и кровообращения.
3. Наружные кровотечения.
4. Инородные тела верхних дыхательных путей.
5. Травмы различных областей тела.
6. Ожоги, эффекты воздействия высоких температур, теплового излучения.
7. Отморожение и другие эффекты воздействия низких температур.
8. Отравления.
Подавляющее большинство этих состояний тем или иным образом может быть связано с
сочетанной травмой. Перечень мероприятий по оказанию первой помощи включает
следующее.
1. Мероприятия по оценке обстановки и обеспечению безопасных условий для
оказания первой помощи:
o определение угрожающих факторов для собственной жизни и здоровья;
o определение угрожающих факторов для жизни и здоровья пострадавшего;
o устранение угрожающих факторов для жизни и здоровья;
o прекращение действия повреждающих факторов на пострадавшего;
o оценка количества пострадавших;
o извлечение пострадавшего из транспортного средства или других
труднодоступных мест;
o перемещение пострадавшего.
2. Вызов СМП, других специальных служб, сотрудники которых обязаны оказывать
первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным
правилом.
3. Определение наличия сознания у пострадавшего.
27
4. Мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей и
определению признаков жизни у пострадавшего:
o запрокидывание головы с подъемом подбородка;
o выдвижение нижней челюсти;
o определение наличия дыхания с помощью слуха, зрения и осязания;
o определение наличия кровообращения, проверка пульса на магистральных
артериях.
5. Мероприятия по проведению сердечно-легочной реанимации до появления
признаков жизни:
o давление руками на грудину пострадавшего;
o искусственное дыхание «рот ко рту»;
o искусственное дыхание «рот к носу»;
o искусственное дыхание с использованием устройства для искусственного
дыхания (в соответствии с утвержденными требованиями к комплектации
медицинскими изделиями аптечек (укладок, наборов, комплектов) для
оказания первой помощи).
6. Мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей:
o придание устойчивого бокового положения;
o запрокидывание головы с подъемом подбородка;
o выдвижение нижней челюсти.
7. Мероприятия по обзорному осмотру пострадавшего и временной остановке
наружного кровотечения:
o обзорный осмотр пострадавшего на наличие кровотечений;
o пальцевое прижатие артерии;
o наложение жгута;
o максимальное сгибание конечности в суставе;
o прямое давление на рану;
o наложение давящей повязки.
8. Мероприятия по подробному осмотру пострадавшего в целях выявления
признаков травм, отравлений и других состояний, угрожающих его жизни и
здоровью, и по оказанию первой помощи в случае выявления указанных
состояний:
o проведение осмотра головы;
o проведение осмотра шеи;
o проведение осмотра груди;
o проведение осмотра спины;
o проведение осмотра живота и таза;
o проведение осмотра конечностей;
o наложение повязок при травмах различных областей тела, в том числе
окклюзионной (герметизирующей) при ранении грудной клетки;
o проведение иммобилизации [с помощью подручных средств,
аутоиммобилизация, с использованием изделий медицинского назначения
в соответствии с утвержденными требованиями к комплектации
медицинскими изделиями аптечек (укладок, наборов, комплектов) для
оказания первой помощи];
o фиксация шейного отдела позвоночника (ШОП) [вручную, подручными
средствами, с использованием изделий медицинского назначения в
28
соответствии с утвержденными требованиями к комплектации
медицинскими изделиями аптечек (укладок, наборов, комплектов) для
оказания первой помощи];
o прекращение воздействия опасных химических веществ на пострадавшего
(промывание желудка путем приема воды и вызывания рвоты, удаление с
поврежденной поверхности и промывание поврежденной поверхности
проточной водой);
o местное охлаждение при травмах, термических ожогах и иных
воздействиях высоких температур или теплового излучения;
o термоизоляция при отморожениях и других эффектах воздействия низких
температур.
9. Придание пострадавшему оптимального положения тела.
10. Контроль состояния пострадавшего (сознание, дыхание, кровообращение) и
оказание психологической поддержки.
11. Передача пострадавшего бригаде СМП, другим специальным службам,
сотрудники которых обязаны оказывать первую помощь в соответствии с
федеральным законом или со специальным правилом.
Скорая медицинская помощь
Основной целью деятельности выездной бригады СМП является оказание скорой, в том
числе скорой специализированной, медицинской помощи, включая ее оказание на месте
и при осуществлении медицинской эвакуации. Сочетанная травма всегда требует
оказания СМП в экстренном порядке, так как может представлять угрозу жизни
пациента.
Время доезда до пациента выездной бригады СМП при оказании СМП в экстренной
форме не должно превышать 20 мин с момента ее вызова. В территориальных
программах субъектов Российской Федерации время доезда бригад СМП может быть
обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения,
а также климатических и географических особенностей регионов в соответствии с
Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи.
При обращении в службу СМП по телефону следует оперативно и четко передать
данные, необходимые для проведения спасательных работ: количество и состояние
пострадавших (наличие/отсутствие сознания, пульса и дыхания, внешние признаки
повреждений, возможность извлечения пострадавших без привлечения специалистов
МЧС и т.д.), наличие пострадавших детей, точный адрес и особенности пути подъезда к
месту происшествия. В случае поступления вызова СМП в экстренной форме на вызов
направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада СМП или
специализированная выездная бригада СМП (приказ Минздрава России от 20.06.2013 г.
№ 388н).
Согласно приказу Минздрава РФ от 15.11.2012 г. № 927н «Об утверждении Порядка
оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и
изолированными травмами, сопровождающимися шоком», «скорая, в том числе скорая
специализированная, медицинская помощь осуществляется специализированными
29
врачебными выездными бригадами СМП реанимационного профиля, при
невозможности оказания медицинской помощи специализированными врачебными
выездными бригадами СМП реанимационного профиля — выездными
общепрофильными врачебными (фельдшерскими) бригадами».
Госпитальная летальность при тяжелой сочетанной травме в течение первых 2 сут
находится в прямой зависимости от уровня оказанной медицинской помощи на
догоспитальном этапе (на месте происшествия и в процессе медицинской эвакуации).
При использовании выездных бригад СМП реанимационного профиля (реанимационнохирургической бригады) она в 1,5–2 раза ниже, чем при выезде общепрофильных бригад
(рис. 4.1).
Рис. 4.1. Госпитальная летальность при тяжелой сочетанной травме в течение
первых 2 сут в зависимости от профиля бригады скорой медицинской помощи
Принципиальные отличия выездных бригад СМП реанимационного профиля (бригады
анестезиологии-реанимации, согласно приказу Минздрава России от 20 июня 2013 г. №
388н) заключаются в особых подходах к их комплектованию персоналом, его подготовке,
оснащению специальным медицинским оборудованием и медикаментами. Поводом к
выезду этих бригад (первичный вызов) являются:
• дорожно-транспортные происшествия (ДТП);
• падения с высоты;
• тяжелая производственная травма;
• железнодорожная травма;
• жесткая посадка воздушных судов;
• огнестрельная и взрывная травма;
• колото-резаные ранения;
• электротравма;
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
• тяжелые термические и комбинированные термомеханические повреждения;
• механическая асфиксия;
• обрушение жилых и производственных помещений;
• массовые столкновения людей с большим количеством пострадавших.
Специализированная выездная бригада СМП анестезиологии-реанимации, в том числе
педиатрическая, включает врача анестезиолога-реаниматолога и двух медицинских
сестер-анестезистов и водителя. Необходимость осуществления интенсивной терапии и
реанимационных мероприятий в период транспортировки предъявляет особые
требования к санитарному транспорту. Для организации деятельности
специализированной выездной бригады СМП анестезиологии-реанимации, в том числе
педиатрической, используется автомобиль СМП класса «С» (реанимобиль)
соответствующего оснащения.
При невозможности использования бригад СМП реанимационного профиля (массовые
поражения при природных и техногенных катастрофах, обрушения зданий,
террористические акты и др.) допускается привлечение общепрофильных бригад СМП
(врачебных или фельдшерских). Общепрофильная врачебная выездная бригада СМП
включает либо врача СМП, фельдшера СМП и водителя, либо врача СМП, медицинскую
сестру (медицинского брата) и водителя, либо врача СМП, фельдшера СМП, фельдшера
СМП или медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя. Для организации
деятельности общепрофильной врачебной выездной бригады СМП используется
автомобиль СМП класса B. Общепрофильная фельдшерская выездная бригада СМП
включает либо двух фельдшеров СМП и водителя, либо фельдшера СМП, медицинскую
сестру (медицинского брата) и водителя. Для организации деятельности
общепрофильной фельдшерской выездной бригады СМП используется автомобиль СМП
класса A (транспортный) или B (общепрофильный).
Медицинская эвакуация может осуществляться с места происшествия или с места
нахождения пациента (вне медицинской организации), а также из медицинской
организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской
помощи.
Выбор медицинской организации для доставки пациента при осуществлении
медицинской эвакуации производится исходя из тяжести состояния пациента,
минимальной по времени транспортной доступности до места расположения
медицинской организации и профиля медицинской организации, куда будет
доставляться пациент (приказ Минздрава России от 20 июня 2013 г. № 388н в ред.
приказа Минздрава России от 22.01.2016 г. № 33н). При оказании медицинской помощи
пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, специализированными
бригадами СМП пострадавшие доставляются с места происшествия в ближайший
травмоцентр I или II уровня.
Решение о необходимости медицинской эвакуации принимает:
а) с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской
организации) — медицинский работник выездной бригады СМП, назначенный старшим
указанной бригады;
30
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана