Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• алкоголь;
• высокое артериальное давление;
• высокий уровень холестерина.
Мероприятия по изменению образа жизни должны быть рекомендованы
всем, независимо от имеющегося заболевания, особенно при наличии
факторов риска.
Подсчет и суммация факторов риска часто используются для вычисления
риска для здоровья. Подсчет проводится с учетом всех факторов риска
пациента (возраст, пол, статус курения, уровень артериального давления и
т.д.), с использованием специальных таблиц, рекомендованных ВОЗ, - SCORE
[Расчет риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений в
ближайшие 10 лет для европейских стран с высоким риском сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), включая Россию]. Согласно текущим
руководствам ВОЗ, если суммарный риск развития ССЗ у пациента в течение
следующих 10 лет составит 5% и больше, то рекомендуется начинать
лечение.
Факторы риска развития хронических заболеваний были выявлены в
результате эпидемиологических исследований, проводившихся на
протяжении последних 60 лет, начиная с исследования всего населения
города Фрамингема (США) с 1948 по 1994 г., когда сопоставлялись
биохимические и физикальные данные, полученные в результате
скринингов, и эпидемиологические показатели (заболеваемость и
смертность). Это исследование позволило количественно оценить
абсолютный, относительный и определяющий риск специфических
факторов, способствующих развитию сердечно-сосудистых заболеваний.
Факторы риска могут быть разделены на две группы: основные (главные),
роль которых в патогенезе заболеваний доказана (они ассоциируются со
значительным увеличением риска развития заболеваний), и дополнительные
(ассоциируются с высокой вероятностью развития заболеваний, однако их
значение не до конца определено). Существуют биологически
обусловленные ФР (пол, возраст человека и др.), которые невозможно
изменить, их необходимо учитывать при оценке риска развития
заболеваний. Существует также связь между поведением человека,
наличием у него вредных привычек и вероятностью развития заболеваний.
К факторам, связанным с поведением или образом жизни, относят курение,
характер питания и низкую физическую активность.
Многие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
ассоциируются с другими заболеваниями. Так, например, раком кишечника
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
чаще болеют люди, употребляющие пищу с избытком жиров, с резким
недостатком пищевых волокон, а также страдающие ожирением.
Аналогичные ФР характерны для развития рака предстательной железы. На
возникновение рака молочной железы могут оказать влияние характер
питания (избыток жиров, недостаток пищевых волокон), ожирение,
недостаточная физическая активность. Рак шейки матки чаще развивается у
курящих женщин. Таким образом, состояние здоровья отдельно взятого
человека - явление, в значительной степени обусловленное
преимущественно эндогенными факторами. Уровень популяционного
здоровья, т.е. здоровья достаточно представительной группы людей
(усредненный уровень здоровья), всегда служит показателем влияния
окружающей среды.
Научно-технические достижения, архитектура, транспорт, санитария
способствовали защите человека от негативных воздействий природных
условий, но и в настоящее время на популяционное здоровье влияют
компоненты окружающей среды, поэтому характер и структура
заболеваемости в конкретном регионе в определенной мере зависят от его
природных условий. Выделяют макрогеографические (зональные) подтипы
популяционного здоровья (например, арктический, субаридный,
субтропический, высокогорный тропический и др.), которые
характеризуются специфическим набором заболеваний, четко связанных с
ландшафтными условиями. Известно, что в полярных районах преобладают
заболевания, обусловленные преимущественно физическими факторами:
обморожения, простудные заболевания, нарушения сердечно-сосудистой
системы во время магнитных бурь и пр. В тропических странах ведущее
место занимают болезни, вызываемые биологическими факторами:
возбудителями инфекций и инвазий, ядовитыми животными и растениями.
Связь между некоторыми болезнями и географическими условиями иногда
отражается в названиях заболеваний, например клещевой или таежный
энцефалит, крымская геморрагическая лихорадка и т.д. Кроме того, общие
заболевания в различных географических условиях протекают по-разному.
Так, болезни системы кровообращения в районах высоких широт с
умеренным климатом протекают более тяжело, возникают в более раннем
возрасте и дают более тяжелые осложнения, чем в лесных или лесостепных
районах.
Популяционное здоровье зависит также от условий жизни населения,
включая коммунальное благоустройство, водоснабжение, качество
рекреационных ресурсов, техногенные воздействия, которые чаще всего
носят пространственно ограниченный характер (территория вокруг
крупного города с развитой промышленностью, водоем, в который
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
сбрасываются неочищенные сточные воды). Здоровье населения,
ослабленное влиянием на него побочных эффектов хозяйственной
деятельности, получило название локального варианта
популяционного здоровья.
Тип популяционного здоровья определяется по медико-демографическим
показателям, которые используются для характеристики уровня здоровья
(средняя продолжительность жизни, коэффициенты общей и младенческой
смертности, причин смерти, заболеваемости, временной утраты
трудоспособности, инвалидности). В настоящее время в мире сохранились
все типы общественного здоровья, но соотношение территорий с
населением того или иного типа здоровья резко изменилось.
• Примитивный тип - простое выживание популяции под постоянной
угрозой насильственной смерти. Средняя продолжительность жизни в
самый ранний период человеческой истории находилась в пределах 20-22
лет, младенческая смертность (смертность в возрасте до 1 года) составляла в
среднем 500 случаев на 1000 новорожденных. На первом месте по
причинам болезней и смерти стояли травмы.
• Постпримитивный - сравнительно короткая жизнь населения (не более 35
лет) с высокой вероятностью преждевременной смерти от периодически
возникающих эпидемий болезней и неблагоприятного течения
соматических заболеваний. Большинство людей погибали от внешних
причин. Младенческая смертность - 200 и более случаев на 1000
новорожденных.
• Квазимодерный - достаточная продолжительность жизни в диапазоне 6068 лет сопровождается преждевременной смертностью населения
трудоспособного возраста от сердечно-сосудистых и онкологических
заболеваний, несчастных случаев, отравлений и травм.
• Модерный (современный тип здоровья населения развитых стран).
Продолжительная жизнь большинства в пределах 75-80 лет. Основные
причины смерти - сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, пик
смертности которых по сравнению с предыдущими типами сдвинут к более
старшему возрасту, младенческая смертность - не более 8-10 случаев на
1000 новорожденных.
• Постмодерный - полноценная жизнь всей популяции продолжительностью
не ниже 82-85 лет, а младенческая смертность - не более 5 случаев на 1000
новорожденных. Резкое снижение заболеваемости, полноценная жизнь
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
подавляющего большинства, медицина, направленная на повышение уровня
здоровья практически здоровых людей.
В настоящее время в мире доминируют два типа общественного здоровья:
квазимодерный и модерный при наличии зачатков постмодерного типа и
остатков примитивного и постпримитивного.
Изменение качества здоровья зависит от развития человечества, поэтому в
основе классификации популяционного здоровья лежит выделение смены
типов здоровья путем эпидемиологических переходов. Первый
эпидемиологический переход привел к ликвидации целой группы причин
преждевременной смертности - инфекционных и паразитарных
заболеваний, высокой детской смертности. Вторая эпидемиологическая
революция в развитых странах началась, когда население этих стран
оздоровилось настолько, что из причин смерти исключили почти все
болезни, излечиваемые массовой иммунотерапией, химиотерапией и
хирургическими операциями. Оставшиеся причины смерти оказались в
группе неизлечимых на современном уровне, но их фатальный исход может
быть отсрочен. Стало возможным продление жизни до пределов ее
биологически оправданной продолжительности, выхаживание
недоношенных детей с малой массой тела, а также уменьшение количества
случайных смертей во всех возрастных группах за счет упорядочения
условий труда и быта. Сейчас в развитых странах из-за увеличения в составе
населения людей пожилого возраста, страдающих различными
хроническими заболеваниями, не приводящими в течение многих лет к
летальному исходу, эти заболевания не имеют тесной связи со смертностью,
т.е. смертность может снижаться при одновременном возрастании
показателей заболеваемости и накоплении контингентов хронически
больных в популяции.
Здоровье людей и заболевания, особенно массовые, во все времена были
связаны с жизнью любого общества. Реакция населения на кардинальные
изменения политической и экономической ситуации оценивается как
социальный стресс. Известно, что стресс служит «пусковым механизмом»
адаптации, однако если стресс персистирует, то человек (или общество)
либо адаптируется к новым условиям, либо входит в фазу болезни с
выздоровлением или хронизацией, что проявляется ухудшением качества
общественного здоровья. Постоянный стресс приводит к росту сердечнососудистых заболеваний и смертности, а также стимулирует антисоциальное
поведение, в том числе пьянство и алкоголизм. С антиалкогольной
кампанией в СССР связано увеличение продолжительности жизни
населения.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
На гребне перестройки зарегистрирована самая высокая за всю историю
России ожидаемая продолжительность жизни: у мужчин в 1986-1987 гг. 64,91 года, в 1988 г. - 64,8 года, у женщин - 74,55 и 74,43 года соответственно.
В этот период значительно снизилась смертность не только от сердечнососудистых заболеваний, особенно среди мужского населения, но и от
несчастных случаев, отравлений и травм.
Еще один важный показатель общественного здоровья - психический статус
населения. Свыше 70% населения страны в настоящее время находятся в
состоянии затяжного психоэмоционального и социального стресса,
вызывающего рост депрессий, реактивных психозов, тяжелых неврозов,
психосоматических расстройств, внутренних заболеваний, алкоголизма,
наркомании и других форм девиантного поведения. Среди показателей
популяционного здоровья, являющихся индикаторами общего санитарноэпидемиологического неблагополучия, с 1992 г. отмечен рост числа
заболеваний (сифилис, туберкулез), возникновение которых обусловлено
социальными процессами, ухудшением бытовой и санитарной
инфраструктуры, низким качеством медицинского обслуживания.
В настоящее время можно предположить, что часть населения начала
адаптироваться к сложившейся общественно-политической и социальноэкономической ситуации, хотя окончательные выводы будут сделаны только
тогда, когда тренд описанных показателей станет более устойчивым. Тем не
менее уже сейчас особую настороженность вызывает резкое ухудшение
здоровья трудоспособного населения, детей и подростков.
Человеческий потенциал - главная составляющая любой общественной
системы. Его качество обусловливает конкурентоспособность рабочей силы
и развитие экономики в целом. Из двух стран большей совокупной мощью
обладает та, у которой при прочих равных условиях выше демографический
ресурс, определяемый не только количественными, но и качественными
параметрами, социальными, экономическими и культурными
возможностями человека и населения в целом.
Любая потеря людских ресурсов - независимо от характера и конкретных
причин, особенно для нашей страны с ее громадной территорией оказывается не только внутриполитической, но и геополитической
проблемой, поскольку такие потери дестабилизируют общество и могут
стать угрозой национальной безопасности. В результате социальноэкономических трансформаций 90-х гг. в России возник жесткий
демографический кризис, который, в частности, выразился в резком
снижении рождаемости и повышении смертности. По оценке Госкомстата,
на 1 января 2001 г. постоянное население Российской Федерации
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
насчитывало 144,8 мл человек. Начиная с 1992 г. его численность неуклонно
сокращается. В 1992 г. Россия прошла точку «невозврата» в динамике
численности населения, поскольку рост населения полностью прекратился. С
1999 г. сокращение численности населения ускорилось, составив 0,5% в год
против 0,2-0,3% в 1995-1998 гг., и к 2050 г. ожидается снижение этого
показателя до 100 млн человек.
Здоровье нации существенным образом влияет на характер
демографических процессов, в том числе уровень смертности и
продолжительность жизни, уровень рождаемости и репродуктивности,
качество новых поколений и, в конечном счете, - на численность населения
в будущем. Потенциал здоровья - это наилучшее состояние здоровья,
которого конкретный человек может достичь вне зависимости от наличия
нарушений здоровья. Потенциал здоровья определяется как способность
обеспечить такое состояние общества, при котором жизнь каждого
человека создает условия для привития навыков здоровой жизни всем
членам этого общества.
Таким образом, для решения задачи улучшения здоровья населения
необходимо выявить факторы, определяющие здоровье; осознать, что
здравоохранение как отрасль, производящая медицинские услуги, - лишь
один из факторов обеспечения здоровья; определить приоритеты и
значимость факторов здоровья.
С методологической точки зрения здоровье оценивается на двух уровнях,
которые связаны между собой, но имеют самостоятельное значение. На
макроуровне дается оценка популяционного здоровья (здоровье
населения страны, региона, отдельных территорий, а также крупных
демографических групп), на микроуровне оценивается состояние
индивидуального здоровья. Главный индикатор здоровья человеческой
популяции - это ожидаемая продолжительность предстоящей жизни (ППЖ),
вычисляемая на основе ежегодной смертности живущих поколений.
Ожидаемая продолжительность жизни или средняя продолжительность
предстоящей жизни - среднее число лет, которое проживет младенец при
условии, что в течение всей его жизни будут сохраняться неизменными
структура причин смерти и уровни смертности, имевшиеся в году его
рождения. На протяжении жизненного цикла во всех возрастных группах
(кроме крайних двух - до 1 года и старше 85 лет) коэффициенты смертности
у мужчин выше, чем у женщин, что в значительной мере связано с их более
витально рискованным поведением. В результате ожидаемая
продолжительность жизни в зависимости от возраста имеет устойчивую
закономерность и у женщин выше на 12-13 лет (к 2008 г. разница достигла
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
15 лет). С середины 1990-х гг. ППЖ мужчин снижается и на сегодня
составляет 59 лет. ППЖ мужчин, проживающих в сельской местности,
несколько ниже, чем у горожан, что свидетельствует о более жестких
условиях проживания на периферии. С 1990 по 2003 г. продолжительность
предстоящей жизни всего населения России снижалась, за это время
мужчины потеряли 5-6,2 лет жизни, а женщины - 2,3-3,1 года.
Круг индикаторов ППЖ при оценке динамики популяционного здоровья
дополняется также некоторыми показателями смертности, а именно
младенческой смертностью. Имеются в виду отношение числа смертей
младенцев в возрасте до 1 года к числу живорождений в том же году,
умноженное на 1000; другая форма этого показателя выражается
вероятностью смерти между рождением и достижением возраста 1 года,
часто используется для характеристики уровня здоровья данного населения;
материнская смертность (число женщин, умерших от осложнений
беременности, родов и послеродового периода); умершие по основным
классам причин смерти, отдельно - в трудоспособном возрасте. На
основании конкретных данных можно сделать следующие выводы,
имеющие гендерный оттенок:
• за последние 20 лет общий индикатор младенческой смертности снижался
(c 20,4 в 1982 г. до 14,6 в 2003 г.); смертность девочек на 30% ниже, чем
мальчиков, т.е. женщины рождаются с более высоким запасом здоровья,
устойчивости к воздействию негативных факторов;
• материнская смертность высока, но демонстрирует тенденцию к снижению
(с 54 в 1985 г. до 32 в 2004 г.); поэтому существенное улучшение
медицинского обслуживания беременных и рожениц позволяет снизить
уровень материнской смертности и позитивно действует на процессы
демографического воспроизводства;
• показатели общей смертности у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин
(2003 г.), по основным классам причин (несчастные случаи, отравления и
травмы, болезни органов дыхания, инфекционные и паразитарные болезни)
- более чем в 4 раза; главные формы патологического мужского поведения алкоголизм, курение, наркомания, травматизм.
Динамику популяционного здоровья отражают также
обобщенные характеристики заболеваемости и инвалидности:
• приблизительно одинаковое количество больных со злокачественными
новообразованиями среди женщин и мужчин различно по структуре
заболеваемости: у женщин максимальны показатели по заболеваниям
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
молочной железы (19,4%), шейки и тела матки (12%), а у мужчин - по
заболеваниям органов дыхания (22,8%), желудка (12%), что отражает
биологические особенности женщин и мужчин и специфику их поведения;
• гендерная специфика проявляется в отношении туберкулеза - мужчины
болеют в 2,5 раза чаще, чем женщины; с 1991 г. у женщин наблюдается
небольшой рост численности выявленных больных, а у мужчин, напротив,
после «пика» в 1999 г. - некоторый спад;
• ВИЧ-инфекция встречается у мужчин в 4 раза чаще, но в равной мере
поражает одинаковые возрастные группы - от 15 до 30 лет; в основном
является следствием наркомании, которая чаще встречается у мужчин (по
данным статистики, в 6 раз);
• психические расстройства и расстройства поведения в 1,3 раза чаще
наблюдаются у мужчин из-за худшей переносимости деструктивных
нагрузок, вызываемых кризисом; алкоголизм и алкогольный психоз
значительно чаще встречаются у мужчин (в 4,5 раза).
Высокий уровень заболеваемости населения способствовал удвоению за
последние 10 лет числа инвалидов. Среди инвалидов в трудоспособном
возрасте значительно больше мужчин, поскольку доля трудоспособных
мужчин больше доли трудоспособных женщин. Это объясняется тем, что
мужчины позже выходят на пенсию и уровень заболеваемости среди них в
трудоспособном возрасте выше.
Ступени популяционного здоровья
Популяционное и индивидуальное здоровье регулируются разными
факторами, хотя в конечном счете все факторы, воздействующие на
состояние здоровья населения, оказываются взаимосвязанными. На
макроуровне здоровье населения определяется экономическим,
социальным и политическим потенциалом развития страны. В качестве
наиболее общего индикатора используют величину валового внутреннего
продукта (ВВП) в расчете на душу населения, от объема которого в том
числе зависят развитие и возможности здравоохранения, включая
профилактическую деятельность; уровень и качество жизни людей;
экологическая ситуация. По сути, масштабы экономического развития
страны характеризуют фактическую ступень, на которой в данный момент
находится здоровье граждан. Существует большое количество других
индикаторов, влияющих на здоровье и параметры социальной ситуации и
используемых для сравнения с аналогичными показателями других стран.
Они применяются такими международными организациями, как Всемирный
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
банк, ВОЗ, ЮНИСЕФ. Список этих показателей включает в себя смертность,
особенно младенческую, детскую, материнскую; смертность от заболеваний,
а также показатели развития экономики, уровень образования и др.
Используя данные международной статистики, можно
выделить три группы стран и соответственно три ступени
популяционного здоровья.
• Первая группа - уровень подушевого ВВП в интервале 35-10 тыс. долл. и
показатель ожидаемой продолжительности жизни - 70-80 лет; это развитые
страны.
• ВВП в интервале 10-1 тыс. долл. и ожидаемая продолжительность
предстоящей жизни - 60-70 лет; в эту группу входят 86 стран со средним
уровнем развития человеческого потенциала, в том числе Россия (ВВП 8230 долларов, ППЖ - 66,7 года).
• Третью группу составляют бедные страны с уровнем подушевого ВВП ниже
1000 долл. и ППЖ менее 60 лет.
Установлена достаточно четкая взаимосвязь объема ВВП с показателями
популяционного здоровья. В 1992 г. ВВП в РФ снизился примерно в 2 раза,
на что немедленно отреагировал показатель популяционного здоровья: за
1992 г. население в целом потеряло 1 год жизни, а к 1994 г. - еще 5 лет
(мужчины - 5,8 года, женщины - 3,1 года). Период реформ всегда
сопровождается усилением психоэмоциональных стрессов, ростом таких
психосоматических расстройств, как сердечно-сосудистые (ишемическая и
гипертоническая болезнь, цереброваскулярные) заболевания и дистресс одна из главных причин изменения показателей смертности и здоровья.
Наряду с величиной ВВП огромное влияние на популяционное и
индивидуальное здоровье оказывают социальная ситуация и поляризация
общества. Быстрое вхождение общества в состояние социального
неравенства (с 1990 по 1995 г. масштабы неравенства выросли в 2,5 раза)
вызывает массовый стресс, что приводит к росту заболеваемости по всем
основным нозологическим формам - соматическим и психическим, т.е.
реформы развиваются вразрез с процессами медикобиологической
адаптации человека к радикальным изменениям условий жизни. Социальное
неравенство создает напряжение в обществе, проявлениями которого
служат разные формы социального нездоровья, усиливающие стресс,
которому прежде всего подвержены мужчины трудоспособного возраста и
молодежь. Алкоголизм при этом играет вторичную роль, представляя собой
реакцию на весь спектр обстоятельств. Расслоение общества ведет к
маргинализации отдельных групп населения, появлению бедности,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
социального сиротства и росту числа болезней социальной этиологии
(резистентная форма туберкулеза, гепатиты, сифилис, ВИЧ-инфекция), плохо
поддающихся стандартному лечению.
Примером воздействия на микроуровне является то, что в возрасте 45-54
лет уровень материальной обеспеченности определяет около 22%
смертности только от сердечно-сосудистых заболеваний. Развитие
экономики обусловливает состояние окружающей среды, непосредственно
влияющее на здоровье человека, а также состояние системы
здравоохранения (объемы финансирования). Суммарные расходы
федерального и консолидированных бюджетов субъектов Российской
Федерации и фондов обязательного медицинского страхования на
финансирование здравоохранения по отношению к ВВП в последние годы
снижаются (в 2004 г. - 2,8%). Между тем, по рекомендации ВОЗ, расходы на
здравоохранение должны составлять не менее 5% ВВП. В 2004 г. расходы на
здравоохранение консолидированных бюджетов субъектов Российской
Федерации составили 479,6 млрд рублей, т.е. 3325,2 руб., или 115 долл. на
одного гражданина.
Здоровье как элемент человеческого капитала
Очевидно, что чем лучше состояние здоровья человека, тем больше период
его активной деятельности, поэтому выделение здоровья в качестве
составной части «человеческого капитала» позволяет определять его как
источник экономического роста и социально-психологического
благополучия общества.
Экономические преобразования предъявляют более высокие требования к
качеству рабочей силы (физическому и психическому здоровью,
образованию и квалификации). Неблагополучные в социальноэкономическом отношении регионы отличаются низкими показателями
уровня здоровья населения (ухудшения здоровья населения), а низкий
уровень здоровья населения, в свою очередь, является причиной низких
темпов социально-экономического развития.
Знание причин изменения качества здоровья населения позволяет
прогнозировать вероятные направления его формирования в будущем. С
этой позиции показатели демографического и социально-экономического
ущерба в связи с заболеваемостью, инвалидностью и смертностью
рассматриваются как индикаторы уровня здоровья населения и
используются в комплексном анализе социальноэкономической ситуации в
регионах. Мысль о том, что к более производительному труду (к
производству большего капитала) высокообразованные люди, обладающие
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана