Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
При использовании пациент-центрированного стиля общения повышается
удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием.
Врачи, предпочитающие пациент-центрированный стиль общения, в
частности уделяющие во время консультаций больше времени слушанию
пациентов и подробному их информированию, значительно реже
необоснованно назначают антибиотики.
При этом уровень удовлетворенности пациентов качеством обслуживания
не снижается. Аналогичное положение вещей отмечается и в
педиатрической практике. Например, при принятии решения о выборе
лечения острого среднего отита обсуждение с родителями и совместное
принятие решения позволяет снизить частоту необоснованного назначения
антибиотиков. Уровень удовлетворенности родителей при этом даже
повышается.
Пациентки, наблюдающиеся у врачей-гинекологов, которые используют
пациент-центрированный стиль общения, значительно реже испытывают
страх и тревогу.
Если стиль общения врача с больными сахарным диабетом
пациентцентрированный, то профиль гликированного гемоглобина и
показатели функционального статуса этих пациентов будет значительно
лучше, чем у пациентов из контрольной группы.
Мужчины, получающие курс радиотерапии по поводу рака предстательной
железы, сообщали о более хорошем эмоциональном состоянии, и у них
объективно регистрировался более высокий функциональный статус, в
случае если они наблюдались у врачей, использующих пациентцентрированный стиль общения.
Пациентам, перенесшим интраабдоминальные оперативные вмешательства,
требовалось меньше наркотиков для обезболивания и меньшее количество
дней пребывания в стационаре, если общение с ними проводилось в
пациент-центированном стиле.
Использование пациент-центрированного стиля консультирования
позволяет уменьшить расходы на инструментальное и лабораторное
обследования без ухудшения точности диагностики.
Недостатки. Пациенты с преимущественно физиологическими
проблемами, для которых существует простое фармакологическое решение,
бывают более удовлетворены директивным, или доктор-центрированным
стилем общения врача.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
При использовании врачом пациент-центрированного стиля общения
продолжительность консультации увеличивается в среднем на 4 мин.
Умирающий пациент может потерять доверие к врачу, если врач использует
недирективный стиль консультирования, а пациент предпочитает
директивный.
Пациенты из стран с авторитарными политическими и социальными
традициями могут воспринять поведение врача, стремящегося использовать
пациентцентрированный стиль общения, как попытку снять с себя
ответственность за результаты лечения, что может подорвать доверие к
врачу.
Заключение
Нет, да и не может быть универсального стиля консультирования.
Современный врач не должен быть заложником одного-единственного
стиля. Напротив, ему необходимо владеть несколькими стилями общения с
пациентами и точно знать, какой из них позволит достичь наилучших
результатов в конкретном случае. В качестве примера можно привести
сравнение с тактикой игры шахматного гроссмейстера. Играя с 20
соперниками во время сеанса одновременной игры, он, скорее всего, за
каждой доской будет использовать шаблонные решения. Но, сражаясь за
звание чемпиона мира, он всегда создает новые, оригинальные,
неожиданные композиции. Точно так же опытный врач, принимая
пациентов с жалобами на насморк во время эпидемии гриппа, будет в
массовом порядке использовать директивный, доктор-центрированный
стиль консультирования, позволяющий эффективно оказать помощь
большому количеству пациентов с одинаковой простой проблемой. Но,
столкнувшись с нетипичным течением заболевания, этот же врач перейдет
на пациент-центрированный стиль, позволяющий в данной ситуации
достичь лучших результатов диагностики и лечения, повысить
удовлетворенность пациента медицинской помощью при минимизации
экономических затрат.
Многие врачи совмещают разные стили консультирования в течение одной
консультации. Используя пациент-центрированный стиль для более
надежной и точной постановки диагноза, при назначении лечения они
переходят к директивному доктор-центрированному стилю поведения.
К сожалению, наш опыт преподавания коммуникативных навыков говорит
об отсутствии у большинства отечественных поликлинических врачей даже
элементарного представления о существования разных стилей
консультирования - не говоря уже о навыках владения этими стилями. Но
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
при желании и минимальном стремлении к самосовершенствованию любой
врач может освоить различные стили консультирования и эффективно
применять их в повседневной практике, постепенно развивая и
совершенствуя свое владение ими. Необходимо подчеркнуть, что в развитых
странах владение врачом несколькими стилями консультирования является
обязательной составляющей его профессионального мастерства.
Кроме всего прочего, использование врачом разных стилей
консультирования позволяет сделать его работу более интересной, помогает
ему вырваться из болота рутины. Чтобы лично удостовериться в этом, в
качестве первого шага в освоении пациент-центрированного стиля общения
мы рекомендуем врачам начать свой завтрашний рабочий день с того,
чтобы вместо привычного: «На что жалуетесь?» встретить первого
пришедшего на прием пациента изящным вопросом: «Что я могу для вас
сделать?»
НЕВЕРБАЛЬНОЕ ОБЩЕНИЕ
Опытным врачам хорошо известно, что пациенты на приеме бывают не до
конца искренними. Не давая оценок этому явлению, мы считаем, что умение
врача распознать истинное отношение пациента к обсуждаемому вопросу
служит очень полезным профессиональным навыком. Одной из подсказок
могут быть так называемые невербальные сигналы. При этом необходимо
иметь в виду, что поза, жесты и мимика могут быть интерпретированы
исключительно в контексте обсуждаемой темы, а использовать
информацию, полученную таким способом, нужно только в качестве
обратной связи. Разумеется, точность интерпретации невербальной
информации нельзя преувеличивать, данная информация может
использоваться только в качестве повода для уточнения того или иного
предположения врача.
Вопросам интерпретации мимики и жестикуляции посвящены специальные
руководства. В качестве минимума, достаточного для повышения
эффективности общения с пациентами, практикующему врачу необходимо
ознакомиться с несколькими основными группами невербальных сигналов и
возможной их интерпретацией. Ниже приводятся некоторые из основных
групп жестов, наиболее часто встречающиеся в амбулаторной медицинской
практике.
Жесты защиты: руки скрещены на груди, спрятаны за спину; пациент
пожимает собственные руки; застегивает запонки, создает различные
барьеры из рук, сумок, папок.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Жесты агрессии: указательный палец, направленный на собеседника,
руки на поясе или на бедрах; корпус человека в упор к оппоненту; большие
пальцы торчат из карманов; руки «пирамидой» вверх; рукопожатие ладонью
вниз; желваки на скулах.
Жесты негативного отношения к теме разговора - пациент не
желает продолжать разговор на обсуждаемую тему: сцепленные
руки, перехват руки рукой сзади, потирание уха, полузакрытые веки или
другие преграды перед глазами, почесывание шеи, удаление воображаемой
пылинки с одежды.
Жесты неискренности: рука, закрывающая рот, оттягивание воротничка,
потирание глаза, группа жестов «руки за спину».
Жесты открытости и готовности к контакту: рукопожатие
«перчаткой»; раскрытые руки, растягивание пиджака, наклон к собеседнику.
Поза, свидетельствующая о том, что пациент слушает внимательно:
подбородок на руке, наклоненная голова, жест «руки пирамидой вниз».
Жесты сомнения: почесывание подбородка и переносицы, хождение по
кабинету; покусывание дужки очков или авторучки, потирание темени. Такие
жесты показывают, что пациент в этот момент принимает решение,
взвешивает аргументы.
Жест недоверия собеседнику: указательный палец пациента
располагается вдоль щеки. Этот жест свидетельствует о скептическом
отношении, неверии пациента в то, что говорит ему врач.
Жесты подозрения и скрытности: стремление пациента все время
смотреть в сторону, взглядывая на собеседника только искоса, а также жест
закрывания рта кулаком или ладонью. Последний жест означает, что в
разговоре с пациентом обнаружена чрезвычайно «горячая» точка,
обсуждать которую он пока не расположен.
Жесты напряженности в беседе: внезапно сжавшиеся челюсти или
пальцы, постукивание по столу, появившееся во время беседы покачивание
ног.
Жесты уверенности в своей правоте: поза сидя на стуле верхом или
ноги «четверкой», а также руки за голову.
Жесты, свидетельствующие о том, что внимание пациента
исчерпано, информация им больше не воспринимается: взгляд на часы,
перекладывание бумаг на столе, ерзание на стуле, частые взгляды на дверь.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
В некоторых случаях можно наблюдать противоречие между вербальной
информацией и жестами пациента. Невербальная информация значительно
меньше контролируется сознанием, поэтому заслуживает большего доверия,
чем произносимые пациентом в этот момент слова.
Еще одним важным недостатком языка жестов является зависимость мимики
и жестов от культурной среды, к которой принадлежит пациент. Поэтому
врачу необходимо интерпретировать перечисленные выше невербальные
сигналы с большой осторожностью, если ему приходится консультировать
иностранных пациентов.
Обучение пациентов
Взаимодействие врача и пациента напоминает две стороны одной медали.
Для улучшения эффективности обмена информацией необходимо улучшать
навыки общения не только врача, но и пациента. В ходе специальных
исследований было продемонстрировано положительное влияние
улучшения коммуникативных навыков пациента на результаты лечения.
Одним из эффективных способов обучения пациентов были памятки,
раздаваемые им перед приемом врача.
Памятка может содержать минимум необходимой информации, которая
поможет пациенту улучшить его коммуникативные навыки.
ПАМЯТКА ПАЦИЕНТУ
Перед консультацией:
• мысленно сформулируйте свою главную проблему со здоровьем;
• приготовьтесь подробно описать имеющиеся у вас симптомы;
• вспомните максимально подробно предшествующий опыт наблюдения у
врачей и получаемое лечение.
Во время консультации (запишите в заранее приготовленный блокнот):
• основные данные о своем состоянии - температуру тела, артериальное
давление, частоту сердечных сокращений;
• диагноз, поставленный вам врачом;
• возможный прогноз;
• максимально подробно - план лечения и рекомендации врача по вашему
поведению в случае резкого ухудшения самочувствия.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Если вам назначено лечение или обследование, запишите:
• как официально называется рекомендуемый вам лекарственный препарат
или метод обследования;
• в чем заключается необходимость его назначения;
• какой существует риск, связанный с применением лекарства или
проведением обследования;
• какова стоимость назначаемого лечения;
• существует ли альтернативное лекарство или альтернативный метод
лечения;
• что может случиться, если вы не выполните рекомендаций врача;
• как нужно принимать лекарство;
• как подготовиться к обследованию.
В заключение консультации узнайте:
• когда будут готовы результаты обследования;
• какие проявления вашего заболевания требуют немедленного
вмешательства врача;
• что еще вы должны знать о вашем заболевании;
• когда вам нужно прийти на следующую консультацию.
Вся информация помещается на одном листке, для ее прочтения достаточно
1-2 мин. Например, можно распечатать некоторое количество памяток и
разложить их на виду у ожидающих приема пациентов в доступных для них
местах. Консультирование пациентов, подготовившихся к врачебной
консультации по плану, приведенному в памятке, будет намного
эффективнее.
СООБЩЕНИЕ ПЛОХИХ НОВОСТЕЙ
Врачам нередко приходится сообщать своим пациентам неприятную
информацию. Разумеется, тяжесть эмоциональной реакции пациента
зависит не только от его психологической устойчивости, но и от содержания
информации. В этой главе приводятся рекомендации, как сообщить
пациенту плохие новости при обнаружении у него быстро
прогрессирующего угрожающего жизни заболевания.
Сообщение катастрофически плохих новостей, в частности обсуждение
плохого прогноза, требуют от врача не только специфических
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
биомедицинских знаний о заболевании, но и отличного владения
коммуникативными навыками. Сообщенные некорректно плохие новости
могут иметь тяжелые долгосрочные последствия, например плохое
психологическое состояние пациента. Прежде всего врач должен управлять
ходом обсуждения возникшей проблемы, особенно в ситуации, когда
пациент находится в состоянии стресса. Отдельное внимание нужно уделить
определению степени информированности пациента («Скажите, что вы
знаете об этой болезни?»); его эмоциональному состоянию («Это нелегко
слышать»; «Как вы себя чувствуете?») и способности участвовать в
обсуждении («Дайте мне знать, когда вы будете готовы продолжить наш
разговор»). Во время последующих консультаций врач должен определять
наличие соматических или психологических симптомов, к которым надо
быть особенно внимательным («Как вы живете?»; «Как вы справляетесь?»;
«Появилось что-либо, что ухудшает вам жизнь?»).
ОБСУЖДЕНИЕ ПРОГНОЗА
Начинать обсуждение прогноза лучше всего после точного установления
стадии фатального заболевания. Готовясь к подобному обсуждению, всем
врачам, участвующим в лечении пациента, необходимо выработать единое
согласованное мнение о ключевых факторах, влияющих на прогноз. Это
нужно сделать для исключения возможности получения пациентом
противоречивой информации. Врач должен быть готов ответить пациенту на
его вопросы о патогенезе заболевания, методах лечения и их побочных
эффектах, а также о влиянии заболевания на качество жизни. Кроме того,
врачу необходимо владеть данными о 10-летней выживаемости и о влиянии
лечения на этот показатель. Врач должен вести беседу, ориентируясь на
имеющиеся у пациента страхи (страх предстоящего лечения, страх
страданий, страх быть брошенным близкими людьми или страх смерти).
Коммуникативная техника выслушивания с эмпатией делает беседу более
располагающей для пациента.
Врач должен хорошо представлять себе, насколько подробно пациент хочет
узнать прогноз, а также насколько он готов его воспринять. Объем
информации, который хотят получить пациенты, существенно разнится в
каждом отдельном случае. Приблизительно 80% пациентов желают
получить детализированную информацию о прогнозе своего заболевания,
остальные предпочитают не иметь исчерпывающей информации об этом.
Разумеется, врач должен иметь представление о том, какой объем
информации нужно предоставить конкретному больному; в этом можно
сориентироваться, если использовать в беседе пациентцентрированный
стиль общения.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
После выяснения степени готовности пациента к получению информации о
своем прогнозе врач должен сфокусироваться на сообщении этой
информации, стараясь не давать ложных надежд. Один из подходов
основывается на том, чтобы опираться на имеющиеся у пациента ожидания
(надеяться на лучшее, готовиться к худшему). Этот подход предоставляет
врачу возможность обсудить худший вариант развития событий, не
исключая при этом возможности наилучшего сценария событий. После
ознакомления с высказанными пациентом надеждами врач может задать
ему вопрос о том, как он оценивает реальность (нереальность) своих
ожиданий.
Другой подход основывается на предоставлении пациенту информации обо
всех возможных в его случае методах лечения. Исследования доказывают,
что пациенты соглашаются принять участие в клинических испытаниях
химиотерапевтических препаратов, даже зная о низкой вероятности
положительного исхода. На вопрос о конкретных причинах, побудивших
пациентов принять участие в этих исследованиях, они отвечали, что считают
необходимым «сделать хоть что-нибудь». Обозначение всех возможных
вариантов лечения может помочь понять, насколько активно пациент хочет
участвовать в процессе лечения.
При другом способе общения врач фокусирует внимание на
последовательности этапов лечения. Поддерживая пациента при получении
им курса терапии, врач объясняет, каким будет следующий этап лечения,
если предыдущий окажется неэффективным. Этот подход ценен тем, что
помогает ограничиться в обсуждении практическими моментами. При
прогрессировании заболевания цели терапии меняются. Поэтому на каждом
этапе лечения врач должен помочь пациенту сформировать реалистичные,
достижимые цели и ожидания. В начале болезни пациент может надеяться
на эффективность химиотерапии и оперативного лечения рака. Если
прогрессирование болезни предотвратить не удается, пациент может
надеяться прожить остаток жизни без боли, закончить личные дела и
достичь поставленных ближайших целей или рассчитывает умереть в
окружении друзей либо семьи. Сосредоточенность на целях и ожиданиях,
адекватных для каждого этапа болезни, может помочь предотвратить
избыточное или недостаточное лечение и одновременно уменьшить тяжесть
психологического состояния.
МЕТОДИКА СООБЩЕНИЯ ПЛОХИХ НОВОСТЕЙ ПАЦИЕНТЦЕНТРИРОВАННЫМ СПОСОБОМ
Этап 1. Подготовка к обсуждению плохих новостей
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Определите приоритеты. Сформулируйте для себя, чего вы хотите
достичь в ходе обсуждения. Определите два-четыре ключевых положения,
которые пациент должен осознать с вашей помощью. Какие решения
должны быть приняты в ходе этой беседы? Чего можно реально ожидать от
пациента в ходе дискуссии?
Отрепетируйте и подготовьтесь. Перед встречей с пациентом
проговорите свою часть обсуждения; создайте условия для беседы с
пациентом, исключающие вмешательство посторонних лиц; отключите
звонок мобильного телефона; предложите пациенту пригласить членов
семьи для участия в разговоре.
Этап 2. Начало обсуждения с пациентом, выяснение его предпочтений
Оцените степень понимания проблемы пациентом. Чтобы
получить представление о степени понимания пациентом своего состояния,
отложите объяснения медицинской части, начните с вопросов открытого
типа: «Что вам уже известно о вашем состоянии?»; «Что это значит для вас?»;
«Как вы думаете, что может произойти в дальнейшем?».
Выясните предпочтения пациента. Спросите, какую информацию и в
каком объеме пациент желает знать. Поинтересуйтесь, в каком виде пациент
предпочитает получить информацию: «Некоторые из моих пациентов хотят
получить информацию в общих чертах, в то время как другие хотят знать все
подробности. Как будет удобнее для вас?».
Этап 3. Сообщение информации
Предоставьте информацию. Расскажите пациенту о заболевании на
доступном ему языке, используя понятные слова и выражения (без
медицинских терминов!); сообщайте информацию небольшими порциями и
не спеша; периодически проверяйте адекватность восприятия пациентом
информации, просите повторить сказанное вами.
Обеспечьте эмоциональную поддержку. Предоставьте пациенту
возможность высказать свои эмоции; реагируйте на них с эмпатией.
Постоянно следите за эмоциональным состоянием пациента. Задавайте
прямые вопросы: «Как вы?»; «Это трудно для вас?»; «Вы выглядите очень
разочарованным/рассерженным - это так?»; «Дайте мне знать, когда мы
сможем продолжить». Используйте невербальные способы передачи
эмоций - прямой контакт глазами. Слушайте, что пациент говорит, и
подтверждайте получение этой информации эмпатическими утверждениями
типа: «Я понимаю, что это очень тяжелая новость».
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Обсудите возможные планы на будущее. Выработайте план
последующих визитов и медицинских мероприятий. Помогите пациенту
понять, как его заболевание будет прогрессировать, как оно может
измениться под влиянием лечения. Договоритесь о следующих посещениях.
Задайте пациенту вопрос: «Мы сможем встретиться на следующей неделе,
чтобы обсудить ваше лечение и вопросы, которые могут у вас появиться?».
Дайте дополнительную поддержку. Предоставьте пациенту
информацию о доступных услугах по уходу и видах помощи. Принесите с
собой брошюры и памятки с информацией о группах поддержки;
предложите пациенту помощь в организации направления к психологу,
социальным работникам или священнику.
Оцените реакцию пациента на полученную
информацию. Изучите предпочтения пациента и продолжайте дискуссию
в соответствии с ними. Примите в расчет пол и возраст пациента, его
осведомленность в медицинских вопросах, состояние его здоровья,
предыдущий опыт получения медицинской помощи, социальный статус,
культурный уровень, национальную принадлежность. Не позволяйте себе
принимать решения за пациента, строить предположения о том, что бы он
мог для себя выбрать. Спросите пациента напрямую о его предпочтениях и
жизненных ценностях.
Этап 4. Принятие решений
Способы принятия решения
Недирективный: «Каким способом вы хотели бы принимать решение о
вашем здоровье?»; «Вы хотели бы принимать решение самостоятельно,
после того как я сообщу вам обо всех возможностях?».
Директивный: «Хотите, чтобы я вам посоветовал, какое решение, на мой
взгляд, лучшее?».
Совместное принятие решения: «Вы хотите обсудить все "за" и "против"
предлагаемого лечения, а потом совместно со мной принять решение?».
Существует высокая вероятность принятия нежелательного для пациента
решения и недостаточной степени сотрудничества между врачом и
пациентом (а также семьей пациента), если врач использует директивный
стиль консультирования, а пациент предпочитает недирективный. С другой
стороны, пациент может потерять доверие к врачу, если последний
использует недирективный стиль консультирования, а пациент предпочитает
директивный.
ОБЩЕНИЕ С УМИРАЮЩИМ ПАЦИЕНТОМ
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана