Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
коллективное решение, автоматически становящееся групповой нормой
(термин из психологии). Групповая норма - очень серьезная сила,
превосходящая запугивание или прямое конкретное указание одного
человека (врача). Групповое обсуждение как эффективный и простой в
использовании прием уже обсуждалось. Оно рекомендовано для
использования семейными врачами во всем мире, в том числе при
проведении школ для больных.
Выявив конфликты, врач не анализировал их содержание, не искал правых
и виноватых, нестановился участником треугольников, не участвовал в
непродуктивных конфликтах. Однако, что важно, он был эмпатичен по
отношению к конфликтующим сторонам, доносил до своих подопечных, что
нашел позитивные стороны в их семейных отношениях. Тем самым
он помог домочадцам самостоятельно найти решения в продуктивных
конфликтах. Именно собственные ресурсы этой семьи и позволили
домочадцам почти самостоятельно прийти к решению, что, как и кому
нужно делать для лечения Петра Ивановича.
Упомянутое доведение до сведения домочадцев выявленных позитивных
моментов их семейной жизни, обнаруженных врачом (в данном примере -
переживания домочадцев друг за друга) имеет и другой полезный аспект.
Оно поднимает самооценку «подопечных» доктора и внушает им оптимизм
и веру в собственные силы. (Если учесть наличие депрессии у больного, то
этот шаг врача - непосредственное психотерапевтическое воздействие на ее
симптомы!)
В итоге данной встречи семейный врач определил, на какие системные
уровни (биологический, индивидуально-психологический, семейный) и
как можно максимально эффективно влиять для лечения больного.
Биологические составляющие (диагностированная ИБС) могут
контролироваться с помощью специальных антиангинальных средств.
Воздействие на индивидуально-психологическом уровне в данном примере
рассматривалось в виде назначения психофармакотерапии и, как вариант,
использования помощи профессионала-психотерапевта. Семейный уровень
в данном случае был задействован максимально. Все началось еще до
встречи врача со всей семьей, с вопросов о вовлечении семьи в проблему, а
затем продолжилось при совместном обсуждении ситуации. На этой и
повторных встречах врача и пациента, а возможно, еще кого-то из
родственников, проводится дальнейшее обсуждение меры и способа
участия каждого в лечебном процессе. С учетом неглубокого уровня
эмоциональных расстройств, недавнего их возникновения, первого эпизода
депрессии, связанного с семейными проблемами, при хорошей поддержке
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
семьи и нормализации ее функционирования велика вероятность того, что
состояние Петра Ивановича улучшится достаточно быстро.
В завершение анализа клинического случая можно констатировать, что врач
успешно использовал нижеприведенные принципы и методы работы с
больным и его семьей, специфичные для ОВП.
ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ С БОЛЬНЫМ И СЕМЬЕЙ, СПЕЦИФИЧНЫЕ
ДЛЯ ОВП
• Вовлечение семьи в обсуждение медицинских проблем, насколько это
возможно.
• Четкая регламентация числа визитов к врачу, их частоты, времени и
продолжительности.
• Постановка общих целей, желаемых для достижения, и обсуждение, что
каждый из членов семьи может сделать в этом направлении.
• Обсуждение с больным и семьей возможных и уже достигнутых успехов
на пути к цели.
Следует подчеркнуть: использование системно-семейного подхода не
подразумевает, что врач каждый раз должен общаться со всей семьей.
Работа идет, когда на прием приходит один пациент. В этом случае врачу
рекомендуется следовать позициям, изложенным выше. Если же пациент
пришел с кем-то из родственников, то может быть рекомендовано
следующее.
• Объединиться с главой семьи или «экспертом по здоровью», если до этого
Вы уже общались с пациентом.
• Прояснить причины присутствия и роль присутствующих на приеме членов
семьи.
• Выяснить у членов семьи их мнение по поводу проблемы со здоровьем
или симптома.
• Удержать альянс с родственниками, не принимая чью-то сторону, если
имеет место конфликт.
• Использовать выявленные внутрисемейные ресурсы для лечения больного.
Представленные рекомендации не являются универсальными или
единственно возможными. Есть масса других рекомендаций и немного
другие подходы, в частности Британского колледжа врачей общей практики,
различных немецких университетов. Формулировки и количество
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
рекомендаций несколько отличаются, но по сути все они не противоречат
друг другу и представленным в данной главе стратегическим подходам,
использующимся в семейной медицине.
Навыки практического применения биопсихосоциального подхода и знаний
о семье не появляются у врача сразу, как только он понял их теоретические
положения или наблюдал результативные клинические интервью. Эти
умения врач вырабатывает долго: сначала в ходе обучения семейной
медицине в ролевых играх, тренингах, неоднократно репетируя типичные
ситуации. Потом эти навыки (как словесные, так и невербальные) шлифуются
до автоматизма в ходе увеличения опыта врачебной работы и, в конечном
итоге, превращаются в то, что принято назвать мастерством врача.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Закроева А.Г. Медицинские аспекты психологии семьи: Учебное пособие для
врачейкурсантов и клинических ординаторов кафедры семейной медицины.
- Екатеринбург: УГМА, 2007. - 49 с.
Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: Практическое
руководство. - 4-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 592 с.
Руководство ВОЗ по психическому здоровью в первичной сети / Голдберг Д.,
Гаск Л., Дженкинс Р., Левис Б., Патон Д., Шарп Д., Тайли А.; Под науч. ред. Н.А.
Корнетова, В.Н. Краснова. - Изд. Королевского общества медицины.
Всемирная организация здравоохранения, 2000. - 127 с.
Фримен Д. Техники семейной психотерапии. - СПб.: Питер, 2001. - 384 с.
Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности. - СПб.: Питер, 2003. - 608 с.
Adler R.H. Engel's biopsychosocial model is still relevant today // J. Psychosom.
Res. - 2009. - Vol. 67. - Р. 607-611.
Engel G. The need for a new medical model: A challenge of biomedicine //
Science. - 1977. - Vol. 196. - P. 129-136.
Engel G.L., Rosen D., Thaler O., Guttmacher L. Biopsychosocial medicine I, II. 19951996 Course / University of Rochester School of medicine and dentistry. - New
York: University of Rochester, 1995.
WHO Guide to Mental and Neurological Health in Primary Care / Ed. Rachel
Jenkins. - World Health Organization, 2004. - 305 p.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
1.6. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА
Стили общения
В научной литературе приводится несколько классификаций стилей общения
врача с пациентом. Наиболее широкое распространение получила
классификация, предложенная в 1976 г. P. Byrne и B. Long. Авторы впервые
документально подтвердили использование врачами различных стилей
поведения во время консультации и ввели в научный оборот термины
«пациент-центрированный»(patient-centered) и «докторцентрированный» (doctor-centered). Следует отметить, что само обозначение
«центрированный» применительно к взаимодействующим личностям
предложил психолог Карл Роджерс (К. Rogers, 1902-1987) в опубликованной
им книге (1951) «Клиент-центрированная терапия». Впоследствии на базе
разработанных им теоретических предпосылок P. Byrne и B. Long
предложили критерии, на основании которых стиль врачебного поведения
можно считать пациент-центрированным или доктор-центрированным.
Согласно этой классификации между двумя полюсами - абсолютно
докторцентрированным и абсолютно пациент-центрированным стилями
общения - существуют промежуточные формы. В первой, диагностической
части консультации можно отметить четыре, а во второй ее части - семь
стилей общения.
Для описания стилей врачебного поведения на этапе диагностики
используются приведенные в предыдущей главе характеристики элементов
поведения врачей в разных фазах консультации.
ДИАГНОСТИКА(ЧАСТЬ I КОНСУЛЬТАЦИИ)
Стиль диагностики 1 (абсолютно доктор-центрированный). Доктор
максимально использует свои профессиональные знания и опыт, полностью
игнорируя знания и опыт пациента. Диалог врача с пациентом сводится к
получению врачоми нформации. Для этого последний использует прямые,
закрытые, риторические вопросы, вопросы о корреляции, выясняет время,
место, последовательность событий, обобщает установленные факты и
подводит итоги обследования. Часто прибегает к внушению, отчитыванию
пациентов и укреплению своего положения. Иногда повторяет сказанное
пациентом для подтверждения услышанной информации. Некоторые врачи,
использующие этот стиль общения, уже в этой фазе начинают обнадеживать
пациентов.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Стиль диагностики 2. Для поведения врача, использующего этот стиль
общения, характерна открытая для пациента проверка гипотез и анализ
услышанного от него. Характерными для этого стиля являются прямые
вопросы, вопросы о корреляции, месте, времени, последовательности
событий. Врач повторяет сказанное пациентом для подтверждения
услышанной информации. Так же как врачи, применяющие стиль 1, врачи,
предпочитающие стиль 2, часто используют внушение, но, в отличие от
первых, чаще демонстрируют принятие переживаний, глубже исследуют
информацию, излагаемую пациентом, и задают вопросы без ограничений.
Стиль диагностики 3. Характерные для этого стиля поведения
особенности - то, что врач охотно интерпретирует сказанное пациентом и
часто проясняет полученную от него информацию. Используются вопросы
без ограничений, скрытые вопросы, повторение сказанного пациентом.
Врачи часто выясняют место, время и последовательность возникновения
симптомов, при этом иногда открыто выражают сомнение в сказанном
пациентом. Врачи активно пытаются выяснить идеи пациента, касающиеся
его заболевания, высказывают свои предположения на основе сделанных
наблюдений, обобщают установленные факты, предлагая их для открытого
двустороннего обсуждения.
Стиль диагностики 4 (абсолютно пациент-центрированный). Для
поведения врачей, использующих этот стиль консультирования, характерно
частое использование техники молчания, слушания и отражения эмоций
пациента. Врачи активно используют отраженные вопросы, ищут и
используют идеи пациента, поощряют пациентов, демонстрируют им свое
понимание, делают предположения на основе наблюдения.
РЕКОМЕНДАЦИИ И НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ЧАСТЬ II
КОНСУЛЬТАЦИИ)
Стиль 1 (абсолютно доктор-центрированный). Доктор принимает решение
за пациента о необходимом ему лечении и дает пациенту прямые
инструкции, как тому следует лечиться.
«Итак, отдайте этот рецепт фармацевту. Принимайте это лекарство три раза
в день после еды. До свидания».
Или: «Я записал вас на рентген. Не волнуйтесь, все будет хорошо. Я всегда в
вашем распоряжении».
Стиль 2. Доктор принимает решение и объявляет об этом пациенту.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
«У вас нет ничего, кроме вирусной инфекции. По дороге домой зайдите в
аптеку и возьмите это лекарство. Вам нужен постельный режим в течение
нескольких дней. Я вас как-нибудь навещу. Хорошо? До свидания».
Или: «У вас воспаление легких. Я хочу, чтобы вы поднялись на второй этаж и
сделали рентгенограмму. После этого зайдите снова ко мне, и я подробно
объясню вам план лечения».
Стиль 3. Доктор навязывает свое решение пациенту.
«Итак, Владимир Васильевич, с вами произошло то же, что и в прошлый раз.
Я вам выпишу рецепт. Что вы думаете по этому поводу? Нет, не волнуйтесь,
это не более серьезно, чем в прошлый раз. Да, это то же самое, что было
раньше. Хорошо, мой дорогой? До свидания».
Стиль 4. Доктор предлагает предварительное решение для обсуждения.
Например: «Состояние вашей ноги ухудшается. Я думаю, это является
следствием того, что вы пытаетесь продолжать работать в том же режиме,
что и 10 лет назад. Сейчас вам 55, и вам действительно следует относиться
проще ко многим вещам. Я думаю, что вам необходим длительный отдых.
Что вы собираетесь делать с этой проблемой?»
Стиль 5. Доктор обозначает проблему, спрашивает мнение пациента и
принимает решение.
Д.: «Ваше состояние ухудшилось по сравнению с предыдущим осмотром. В
первую очередь вам необходимо прекратить носить мешки с цементом». П.:
«Но, доктор, у меня нет другой работы». Д.: «Какую работу вы имеете в
виду?» П.: «Я мог бы получить работу водителя автобуса». Д.: «А вы пытались
получить работу водителя?» П.: «Да, но в моем возрасте на меня никто даже
смотреть не захочет». Д.: «Вы пытались найти работу?»
П.: «Вообще-то нет. Я думал, что нехорошо искать другую работу, продолжая
работать на прежнем месте». Д.: «Кто вам это сказал?» П.: «Никто. Но я
всегда был в этом уверен».
Д. «Хорошо. Завтра вы начнете искать в газетах новую работу. Посмотрите,
может быть, вам удастся найти более легкую работу. Если вы хотите, я
напишу вам врачебное заключение. Да, по дороге домой зайдите в аптеку за
этим лекарством».
Стиль 6. Доктор обозначает ограничения и предлагает пациенту самому
принять решение.
Д.: «Ваше состояние - не более чем простое варикозное расширение вен.
Оно легко лечится оперативным путем, хотя на данной стадии это не лучшая
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
лечебная стратегия. Я могу также лечить вас в домашних условиях с
помощью некоторых таблеток. Если вы будете соблюдать режим, такое
лечение также не займет много времени. Если вы вынуждены продолжать
работать, в таком случае лечение может продолжаться намного дольше и
может не быть таким эффективным. Выбор за вами».
П.: «Почему вы сказали, что операция не лучшее решение проблемы?»
Д.: «Ну, вы знаете, что мнения врачей постоянно меняются. Несколько лет
назад мы были обязаны удалять расширенные вены в любом случае. Но
внедрение новых лекарственных средств позволило держать процесс под
контролем. Ввиду вашего общего состояния я не посоветовал бы вам
оперативное лечение, если бы я был вашим хирургом».
П.: «Хорошо, что по поводу лечения на дому?»
Д.: «По-моему, это идеальное лечение в данных условиях. Если вам удастся
побыть несколько дней дома и принимать определенные препараты, я
думаю, что мы справимся с этой проблемой».
П.: «Но это может повториться в дальнейшем?»
Д.: «Вообще-то может, заранее наверняка сказать невозможно. При лечении
этого заболевания современными средствами рецидивы встречаются
нечасто. И, кроме того, такой способ лечения значительно менее
травматичен, чем операция».
П.: «Идея вернуться к работе мне вообще не нравится, поэтому я пойду
домой, лягу в постель, возьму хорошую книгу и позволю вам напичкать меня
разными препаратами».
Д.: «Отлично. Подождите минутку, я выпишу вам рецепт. Если лекарства
окажутся эффективными, выпишу еще. Я позвоню вам домой сегодня
вечером и завтра утром. Хорошо? Не идите пешком, лучше вызовите такси.
До свидания».
Стиль 7 (абсолютно пациент-центрированный). Доктор дает возможность
пациенту принять самостоятельное решение.
Некоторые исследователи считают это стиль идеальным при лечении
пациентов с ипохондрией; другие эксперты, напротив, называют его
характерным для докторов, столкнувшихся с тем или иным видом
эмоциональных проблем пациента и не знающих, что с ними делать.
«Итак, Мария Ивановна, мы остановились на том, что вы трижды
консультировались у специалиста. Каждый раз он присылал мне
отрицательное заключение. Вы были дважды госпитализированы для
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
наблюдения, и в каждом случае мы ничего не обнаружили. Теперь у вас
снова те же самые симптомы, и я уверен, что вы испытываете совершенно
реальную боль, поэтому данные симптомы мы должны воспринимать как
совершенно реальные. Я провел полный осмотр и, не считая немного
повышенного артериального давления, не обнаружил никаких отклонений
от нормы. При рентгенографическом исследовании также не выявлено
никакой патологии. Но, по вашим словам, вы продолжаете ощущать себя
больной, и это угнетает вас. Большая часть того, что я делаю для вас, дает
только кратковременные результаты. Я считаю, что у вас заболевание,
именуемое психосоматическим, и нам необходимо разобраться, что его
вызывает. В общем, я хочу, чтобы вы подумали над нашими последующими
действиями».
Еще один пример.
Д.: «Ну, вы и сами знаете, что это сердце; что вы чувствуете по этому
поводу?» П.: «Вы считаете, что я должен прекратить работать?» Д.: «Как бы
вы к этому отнеслись?»
П.: «Вообще-то я думаю, что это облегчило бы мое самочувствие». Д.: «Хм,
хм».
П.: «Вы же знаете, что я должен взять отпуск на несколько недель и
отдохнуть». Д.: «Эта идея принадлежит вам?»
П.: «Да. Я понимаю, что немного перенапрягаюсь. Кроме того, я знаю все,
что вы собираетесь мне сказать. Я понимаю, что должен отдохнуть. Я не
закрываю глаза на то, что эти таблетки необходимы для лечения
стенокардии».
Д.: «Итак, вы все знаете?»
П.: «Да, доктор. Давайте признаем очевидные факты. Мне 69 лет. Я должен
был уйти на пенсию несколько лет назад. Но у меня нет других интересов,
кроме работы. Сейчас настало время отдохнуть».
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТ-ЦЕНТРИРОВАННОГО СТИЛЯ
ОБЩЕНИЯ
Подытоживая описанное выше, можно выделить шесть основных
характеристик пациент-центрированного стиля общения.
1. Врач пытается выяснить истинную причину обращения за медицинской
помощью, получить информацию от пациента о его восприятии болезни,
понимании причин и механизмов развития заболевания; о влиянии
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
заболевания на ограничение активности пациента во всех сферах его жизни,
об эмоциях и переживаниях пациента в связи с болезнью и, наконец, об
ожиданиях пациента от посещения врача.
2. Врач воспринимает пациента как цельную личность, не игнорируя ее
психологических или биологических составляющих, в контексте социального
окружения и изменений, произошедших в жизни пациента из-за болезни.
3. Врач создает условия для партнерских отношений - находит общую для
него с пациентом основу для дальнейшего обсуждения связанных с
заболеванием проблем, расстановки приоритетов, выработки целей лечения
и определения ролей доктора и пациента.
4. Врач активно рекомендует профилактические мероприятия - раннюю
диагностику заболеваний, уменьшение факторов риска, улучшение общего
состояния здоровья.
5. Врач целенаправленно старается улучшить уровень взаимоотношений с
пациентом - создает и поддерживает партнерские взаимоотношения,
открыто обмениваясь с пациентом информацией.
6. Врач рационально использует время медицинской консультации.
Мнение пациента.
С точки зрения пациента, охарактеризовать стиль поведения врача как
пациент-центрированный позволяют следующие ключевые факторы.
Фактор 1. Коммуникации и сотрудничество (поведение врача):
• он старался выяснить мои опасения по поводу заболевания;
• проявлял интерес, когда я рассказывал об имеющихся у меня симптомах;
• старался выяснить, что я хотел бы узнать о заболевании и о лечении;
• поощрял меня к тому, чтобы я задавал вопросы;
• подробно объяснил план лечения;
• проявлял сочувствие;
• интересовался моим пониманием проблемы;
• организовал совместное со мной обсуждение имеющихся у меня проблем
и сделал все, чтобы мы пришли к единому их пониманию;
• старался выяснить, как бы я хотел поступить;
• старался выяснить, какое лечение я хотел бы получать;
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• организовал совместное со мной обсуждение предлагаемого лечения и
сделал все, чтобы мы пришли к согласию в этом вопросе.
Фактор 2. Личные взаимоотношения:
• врач знает меня и хорошо меня понимает;
• врач понимает мои эмоциональные потребности;
• я уверен в том, что доктор знаком с моей проблемой и историей ее
развития.
Фактор 3. Профилактические рекомендации:
• врач обсуждал со мной способы уменьшения риска появления новых
заболеваний;
• врач дал мне конкретные советы для предотвращения ухудшения моего
здоровья.
Фактор 4. Понятное и активное отношение к имеющимся проблемам:
• врач понятно объяснил мне суть проблемы;
• отношение врача к проблеме было однозначным;
• врач проявлял активность в поисках решения имеющихся у меня проблем.
Фактор 5. Выяснение влияния заболевания на жизнь:
• врач пытался выяснить, как заболевание влияет на мою личную жизнь и на
членов моей семьи;
• врач пытался выяснить, как заболевание влияет на мою повседневную
деятельность.
Преимущества и недостатки пациент-центрированного стиля
общения
Преимущества. Как показали специально проведенные исследования,
подавляющее большинство пациентов хотело бы лечиться у врачей,
владеющих пациент-центрированным стилем общения. Сколь ни
парадоксально это звучит, но современные научные данные говорят о том,
что пациенты, обращаясь за первичной амбулаторной медицинской
помощью, в первую очередь рассчитывают получить человеческое
общение, партнерские отношения и советы по здоровому образу жизни.
Причем пациенты заинтересованы в этих простых составляющих
медицинской помощи даже больше, чем в таких биомедицинских ее
аспектах, как осмотр или назначение лечения.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана