Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней. Т. 1. 2-е изд. - СПб.:
Типография Пороховщикова, 1899. - 398 с.
Магазаник Н.А. Искусство общения с больными. - М.: Медицина, 1991. - 112
с.
Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующих врачей:
Пер. с англ. - М.: Практика, 1994. - С. 163-183.
Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными: 5-е изд.,
перераб. и доп. - Будапешт: Изд-во академии наук Венгрии, 1988. - С. 34.
Baker S.K. Thirty ways to make your practice more patient-friendly //
Communication for doctors: How to improve patient care and minimize legal risk
/ Ed.D. Woods. - Oxford: Radcliffe, 2004.
Blau J.N. Time to let the patient speak // BMJ. - 1989. - Vol. 298. - P. 39.
Langewitz W., Denz M., Keller A. et al. Spontaneous talking time at start of
consultation in outpatient clinic: cohort study // BMJ. - Sept. 2002. - Vol. 325 (28).
- P. 682-683.
Marvel M.K., Epstein R.M., Flowers K., Beckman H.B. Soliciting the patient's
agenda: have we improved? // JAMA. - 1999. - Vol. 281. - P. 283-287.
Helman C.G. Diseases versus illness in general practice // J. R. Coll. Gen. Pract. -
1975. - Vol. 31. - P. 548-562.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
1.9. ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА ДЛЯ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
Медицина, основанная на доказательных данных (Evidence-Based Medicine,
или доказательная медицина, ДМ) - современная форма научно
обоснованной медицинской практики. Ее особенность состоит в том, что
результаты научных исследований признаются «неравными», имеющими
разную доказательную силу для врача. До середины XX в. медицинские
вмешательства могли обосновываться результатами самых разных
исследований - от физиологических и анатомических до описаний случаев.
Постепенно, с 1950-х гг., складывается дифференцированное отношение к
разным научным сведениям. Признается, что одни виды исследований дают
слабые обоснования для вмешательств, а другие - сильные. Объяснение
развития язвенной болезни переживаниями может выглядеть
правдоподобно, но испытание отвергает терапию сном или седативными
препаратами. Соответственно от врача требуется различать, какие
основания для вмешательства существуют, доказана ли полезность
вмешательства. Эта критическая оценка научных публикацийсоставляет
основу доказательной медицины.
Клинический вопрос, для того чтобы на него можно было найти ответ,
имеющий практический смысл, должен быть правильно сформулирован.
Студенты обычно задаются замечательными вопросами, например: отчего
упоминание о лимоне вызывает саливацию, а упоминание о перце - нет?
Практикующих врачей обычно беспокоят вопросы, напрямую выводящие к
практическому применению: помогают ли препараты кальция против
ночных судорог в ногах, есть ли преимущества у ингибиторов АПФ перед
диуретиками в предотвращении осложнений и смертей при артериальной
гипертензии?
Так, от правильно сформулированного вопроса к поиску результатов
исследований, к их критической оценке и обобщению, формулированию
вывода применительно к конкретной клинической ситуации замыкается круг
действий врача, практикующего ДМ.
ПОИСК ИНФОРМАЦИИ ОБ ИССЛЕДОВАНИЯХ
Для того чтобы правильно оценить научные сведения об эффективности
интересующего нас вмешательства, например назначения антибиотиков при
среднем серозном отите, нужно критически оценить всю совокупность
имеющихся результатов исследований. Результаты исследований всегда
различаются в большей или меньшей мере, и ознакомление только с
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
некоторыми из них может дать ложное представление о результатах
испытаний эффективности вмешательства. Соответственно от врача
требуется умение найти все или почти все сообщения об исследованиях,
которые помогут разрешить возникший вопрос.
Применительно к деятельности современного специалиста мы говорим о
поиске информации в компьютерных базах данных. Бумажные источники
требуют слишком больших затрат времени. Богатая научная медицинская
литература стала по-настоящему полезна в медицинской практике только в
последние 20 лет - благодаря появлению Интернета и быстрому доступу к
Medline.
Medline - это электронная версия указателя периодических медицинских
изданий, подготавливаемого Национальной медицинской библиотекой США
(NLM). Возможности электронного поиска позволяют за секунды найти то,
что потребовало бы нескольких дней работы в библиотеке. Интернет сделал
Medline доступной из любого места, где есть телефон и компьютер, и даже с
современного сотового телефона.
Для того чтобы в Medline (http://www.pubmed.com) найти статьи,
соответствующие изучаемому вопросу, и не потеряться в тысячах
неподходящих записей, нужно знать основные правила составления запроса.
• Название состояния (заболевания) и его синонимы. В указателе
ключевых слов Medline - MeSH надо найти рубрику, к которой отнесено это
состояние.
Все названия и рубрики объединяются оператором OR (или), чтобы
найти как можно больше статей, относящихся к изучаемому состоянию.
• Аспект проблемы: лечение (treatment), диагноз (diagnosis) или
прогноз (prognosis).
• Вмешательство - в случае, если нас интересует конкретное
вмешательство, например ультразвук или название лекарственного средства.
• Метод исследования. От этого зависит доказательность результата.
Метод исследования выясняется с помощью рубрик MeSH, описывающих
тип публикации, например применительно к испытанию лечебных
вмешательств наибольший интерес для нас представляют
рандомизированные контролируемые испытания (randomized controlled
trials). На метод исследования могут указывать и слова в названии или
реферате статьи, например «ослепление»(blind). Рубрики MeSH и слова
объединяются оператором OR.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Эти четыре компонента запроса в Medline объединяются оператором AND,
чтобы получить только описания статей, соответствующих всем четырем
критериям. Правильный запрос позволяет найти большую часть нужных
статей, содержащихся в Medline, и при этом не получать множества
ненужных статей. Научиться составлять запросы в Medline не очень сложно,
существуют средства помощи на самом сайте и статьи, где процесс детально
описан*. Для срочного поиска на сайте NLM есть упрощенный вариант
«клинические запросы» (clinical queries), где достаточно лишь вписать
название состояния и отметить интересующий аспект проблемы (лечение,
диагноз, прогноз). Методический фильтр, т.е. выбор доказательного типа
исследований, будет применен автоматически. Вы можете лишь подстроить
его, выбрав высокую чувствительность (будет найдено больше вероятно
релевантных, т.е. соответствующих запросу статей) или высокую
специфичность (будет найдено меньше, но более точно соответствующих
запросу).
*
Гринхальх Т. Доказательная медицина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005; Саккет Д.
и др. Как учить и преподавать доказательную медицину. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2010.
КРИТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НАУЧНОГО СООБЩЕНИЯ
Большая часть содержания статьи отражена в заглавии. К сожалению,
заголовок может быть неинформативным и даже вводящим в заблуждение.
В реферате, если он написан по современным правилам - структурирован и
отвечает на основные вопросы о содержании статьи, можно найти
достаточно информации, чтобы приблизительно оценить статью. Для
составления полного впечатления нужно читать раздел «Методы
исследования». Критерии оценки качества исследования различны для
разных проблем. Если статья привлекла ваше внимание, оцените ее с
использованием основных критериев. Несоответствие им обесценивает
статью.
ДИАГНОСТИКА
Сопоставление с «золотым стандартом»
Обычно изучают диагностическую точность метода диагностики, т.е. степень
совпадения его результатов с результатами лучшего имеющегося способа,
неприемлемого из-за его особенностей, например интраоперационным или
патологоанатомическим диагнозом. Такой самый надежный метод называют
«золотым стандартом» (референтным методом). Новый метод обычно дает
возможность прижизненной, более приемлемой диагностики. Задача
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
изучения диагностического теста (ДТ) - оценить, насколько хорошо диагноз с
помощью нового теста соответствует «золотому стандарту», т.е. насколько
он точен.
Традиционный метод оценки диагностической точности - построение
латинского квадрата (четырехпольной таблицы, табл. 1.4). В статье должна
быть приведена такая таблица, или сведения должны быть достаточны для
того, чтобы ее построить. Иначе - откладывайте статью: ее чтение не
позволит узнать, полезен ли рассматриваемый ДТ.
Таблица 1.4. Четырехпольная таблица
Изучаемый метод
Референтный критерий
Здоровые
Больные
Всего
Здоровые (Negative)
(TN) A
B (FN)
A + B
Больные (Positive)
(FP) C
D (TP)
C + D
Всего
A + C
B + D
N
Сведенные в латинский квадрат результаты позволяют вычислить так
называемые операционные характеристики теста:
• чувствительность (Se) = D / (B + D);
• специфичность (Sp) = A / (A + C);
• прогностичность положительного результата (PVP) = D / (C + D);
• прогностичность отрицательного результата (PVN) = A / (A + B).
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТЕСТА
Чувствительность и специфичность называют стабильными
характеристиками ДТ. Это означает, что они относительно независимы от
преваленса (частоты больных в общей группе пациентов). Если
чувствительность 0,8 (80%), то независимо от того, сколько пациентов
больны этой болезнью, 4/5 будут выявлены с помощью ДТ. Если
специфичность 0,9, то среди не имеющих данного заболевания
положительный результат (ложноположительный, FP) будет получен лишь у
10%.
Если у теста высокая чувствительность, то по его отрицательному
результату можно надежноисключить подозреваемую болезнь. При
обследовании таким ДТ группы людей врач не пропустит больных*.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Если у теста высокая специфичность, то его положительный результат
(которого почти никогда не бывает у здоровых!) дает
основания включить подозреваемую болезнь в дальнейшую
дифференциальную диагностику.
Для ДТ не существует минимально необходимой величины чувствительности
или специфичности. Тест, дающий положительный результат у больных
чаще, чем у здоровых, может быть полезен. Порог принятия решения об
использовании ДТ зависит от многих факторов, лежащих за пределами
оценки собственно диагностической эффективности ДТ. Например, при
ожидании занесения опасной инфекционной болезни даже
неспецифические проявления, неэффективные с точки зрения обычной
диагностики, могут использоваться для выявления и изоляции возможно
больных людей.
*
Нередко по ошибке считают, что чувствительный тест хорош для
включения болезни в дальнейшую диагностическую проработку, для
выявления больных.
При выполнении ДТ врача в основном интересует вероятность болезни у
пациентов с положительным результатом теста и у пациентов с
отрицательным результатом. Это называется «прогностичностью»
положительных и отрицательных результатов. Этими показателями нельзя
ограничиваться в оценке ДТ, поскольку их величина зависит от преваленса.
Например, при чувствительности и специфичности 90% (это высокие
показатели) тестирование в условиях низкого преваленса (больных только
10%) даст PVP = 50% и PVN = 99%. В условиях высокого преваленса (80%)
значения показателей составят PVP = 97% и PVN = 69%. Поэтому даже если
автор статьи делает упор на высокую надежность окончательного диагноза
(прогностичности положительного результата), надо смотреть на
чувствительность и специфичность. Привлекательный результат может быть
простым следствием того, что в изученной группе очень высок преваленс,
например вследствие предварительного отбора пациентов.
Если известен преваленс и установлены чувствительность и специфичность
ДТ, то можно количественно оценить, к чему приводит применение теста.
На таких вычислениях основаны системы компьютерной диагностики.
Для каждого показателя должны быть вычислены доверительные интервалы
(ДИ). ДИ - это интервал, в котором с заданной вероятностью содержится
истинная величина. Обычно медицинские исследования проводятся на
небольших группах больных. Полученные результаты используются для того,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
чтобы судить обо всех больных с таким заболеванием (о популяции).
Оценка, полученная в выборке, отражает ситуацию в популяции, но
приблизительно. Чаще всего для описания степени приближения
используется 95% ДИ, он с вероятностью 95% содержит истинную
(популяционную) величину, например чувствительности диагностического
теста. Чем больше выборка пациентов, тем точнее оценка. Возможно, из-за
того что обследовано мало людей, оценка чувствительности 70% очень
неопределенна: например, она может составить с 95% вероятностью от 40
до 98%. Естественно, нельзя уверенно судить о диагностической точности
теста, если его чувствительность может быть и 98, и 40%.
СЛЕПАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
В исследовании ДТ оценка результатов применения теста должна быть
проведена, так сказать, вслепую - так чтобы специалист не знал результатов
других анализов у этого пациента, прежде всего результатов референтного
теста. Результаты референтного теста должны оцениваться тоже вслепую,
независимо от результатов изучаемого теста. В противном случае возникают
ошибки типа «смещения к предполагаемому диагнозу». Они появляются
обычно непроизвольно, например вследствие того, что знающий о
предположительном диагнозе специалист склонен более подозрительно
относиться к оценке результатов (рентгенограмме, ЭКГ).
Вслепую должна быть оценена и надежность оценки результатов теста. Это
означает, что результат должен быть оценен повторно вслепую тем же
специалистом или разными в условиях, когда специалисты не знают ничего
более о пациенте. Хороший тест должен быть воспроизводимым.
Воспроизводимость результатов инструментальных и тем более
физикальных исследований далеко не так высока, как представляется.
Относительно низкая воспроизводимость оценки ультразвуковых,
рентгенологических, радиоизотопных, эндоскопических и других
исследований, связанных с оценкой «изображения».
СПЕКТР ПАТОЛОГИИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ
Выборка пациентов для диагностического эксперимента должна быть
представительной (репрезентативной), т.е. отражать особенности популяции
пациентов. Для этого в выборке должны быть адекватно представлены
сопутствующие и схожие заболевания, разные формы основного
заболевания. Возможны случаи, когда предлагаемый ДТ имеет описанные
характеристики лишь применительно к одной, тяжелой форме заболевания,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
или применительно к поздней его стадии, или только в отсутствие схожих
других заболеваний.
Для того чтобы оценить выборку пациентов, надо знать, по какому
принципу пациентов подбирали, каковы были критерии включения и
исключения, какова была исходная совокупность - посетители обычной
поликлиники или пациенты специализированного стационара. От этого
зависят не только преваленс болезни в изучаемой группе, но и ее тяжесть,
соотношение разных форм болезни.
Итак, доказательное исследование точности диагностического теста должно
проводиться путем сравнения результатов теста с результатами
референтного теста в эксперименте, в котором каждый пациент обследуется
этими двумя методами параллельно и их результаты оцениваются вслепую.
Исследование применимо только в том случае, если спектр пациентов,
включенных в него, соответствует условиям вашей практики.
КЛИНИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ ДИАГНОСТИКИ
Стремление к точности диагноза, существующее в целом в медицине, не
является оправданным само по себе уже потому, что во многих случаях
отсутствует специфическое лечение и проводится лечение
неспецифическое. Уточнение диагноза может быть бесполезным, ибо
откладывает лечение и увеличивает страдания и расходы.
В идеале ДТ должен оцениваться в сравнительном испытании, включающем
все этапы медицинской помощи. Например, одни больные подвергаются
диагностике и последующему лечению с использованием нового теста,
другие (контрольная группа) - с использованием старого теста.
Преимущества в исходах у больных, которым оказывали помощь с
использованием нового теста, являются решающим доказательством
эффективности данного способа диагностики. Такие испытания сложны, и, к
сожалению, мы редко можем найти результаты таких испытаний.
Использование теста в клинической практике обычно подразумевает
применение его в совокупности с другими тестами. Тем не менее полезность
изучаемого теста должна быть показана при его самостоятельном
применении. Встречаются исследования, в которых при очевидной
неэффективности диагностики с помощью изучаемого теста предлагается
использовать его в качестве «дополнения к другим методам исследования».
Это ложная рекомендация.
Исследования течения и прогноза болезни
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Врач и пациент хотят знать, что может произойти: в какие сроки возможно
выздоровление (или смерть); насколько можно изменить течение болезни;
какие вероятны осложнения и в какие сроки. Для того чтобы узнать течение
болезни, вероятные ее исходы, научиться определять зависимость исходов
от особенностей симптоматики, нужно найти исследование, в котором
наблюдали за развитием болезни. Исследование развития болезни может
быть выполнено разными методами. Например, можно изучать анамнез
больных и таким образом реконструировать развитие болезни. Этот способ
ведет к большим ошибкам, поскольку трудно уточнять анамнез и врач
никогда не знает, насколько представительна группа пациентов, которых он
наблюдает. Единственным способом получения надежных данных о течении
болезни является когортное исследование.
ИСХОДНАЯ ГРУППА ПАЦИЕНТОВ
В исходную группу (когорту) должны включаться пациенты в детально
описанной и одинаковой фазе болезни. Если не учтена фаза болезни, нельзя
верно использовать результаты исследования. Например, в исследовании
прогноза при остром инфаркте миокарда (ОИМ) в качестве исходной группы
пациентов могут быть взяты пациенты, поступившие в приемное отделение
с острым коронарным синдромом и отсутствием подъема сегмента ST на
ЭКГ. Судить об исходах всех форм ОИМ вообще по этой группе будет
неверно. В действительности летальность при ОИМ значительно выше.
Просто часть больных умирают, так и не поступив в палату интенсивной
терапии. Другие, с подъемом ST на ЭКГ, имеют существенно иной прогноз.
Исследование корректно, но его результаты имеют ограниченную
применимость - как при любом исследовании. Если же исходная группа
пациентов не была ясно определена, то статью нужно отбрасывать не читая.
Методы оценки стадии, тяжести и других особенностей течения заболевания
должны быть точно описаны. Желательно использование испытанных
методов, и если применяется нестандартный метод, необходимы сведения,
позволяющие оценить его качество.
Источником подбора определяется, насколько результаты исследования
можно переносить на условия, в которых работает конкретный врач.
Вследствие особенностей подбора пациентов возникают «смещения»
оценки (систематические ошибки), например центростремительное
смещение (centripetalbias): при оказании квалифицированной помощи, в
особенности при хронических и тяжелых состояниях, существует практика
концентрации пациентов в специализированных центрах. С одной стороны,
в них, как правило, самые сложные больные, а с другой - там максимальные
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
возможности диагностики и лечения. Поэтому полученные в таком центре
результаты не соответствуют практике семейного врача.
Обычно пациенты врачей первичной помощи имеют меньшую тяжесть
болезни сравнительно с пациентами специализированных центров. Поэтому
они менее склонны соглашаться на травмирующее лечение и хуже
выполняют предписания врачей (комплайенс). С другой стороны, у более
легких больных труднее получить заметный эффект лечения. Соответственно
характеристики вмешательства, справедливые для специализированного
центра, могут быть неподходящими для общей врачебной практики.
Пациенты врача общей практики при обращении нередко не имеют
определенного заболевания (даже их страдания зачастую носят
немедицинский характер). Применять по отношению к ним то же
агрессивное лечение, что хорошо себя зарекомендовало в испытаниях,
проведенных в больнице, будет неверно. Кроме того, пациенты врача
общей практики имеют нередко размытые, несформированные, вероятно,
множественные страдания. В дальнейшем, в процессе развития болезни, их
страдание «кристаллизуется». К таким пациентам можно применять только
те сведения, которые им соответствуют.
Итак, практика в специализированных центрах отличается от практики
семейного врача. Но из таких центров исходит большая часть научных
сообщений. Не означает ли это, что такими сообщениями следует вообще
пренебрегать? Ни в коем случае! Точно так же как не следует пренебрегать
сообщениями из зарубежных центров, где диагностика и лечение могут
принципиально отличаться от практики в России. Нужно оценивать в
первую очередь методический уровень исследования. А отличия надо
отмечать, делать на них по мере сил поправку.
ПОЛНОТА ОТСЛЕЖИВАНИЯ
Отслеживание принципиально важно для качества исследования. Результат
наблюдения можно считать соответствующим избранной вначале группе,
только если вся группа отслежена в течение необходимого срока. Потеря
более 10% пациентов подозрительна, а более 20% - основание для того,
чтобы сомневаться в результатах. Возможно, прогноз благоприятен просто
потому, что 20% умерших участников потеряны. Каждый человек,
потерянный в ходе исследования, должен быть установлен, и должны быть
известны причины потери. Даже вполне невинная причина (переезд на
новое место жительства) может быть связана с лечением или исходом
болезни. Потери пациентов нужно рассматривать как потенциальный
источник искажения результата исследования. В статье обязательно должны
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана