Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
примерно так: «Я всерьез подумываю, чтобы...» или «Я чувствую, мне давно
пора...», но в их поведении пока не происходит никаких перемен.
• Стадия 3 - «подготовка к изменениям». Человек уже владеет
достаточной информацией о своей проблеме, понимает необходимость
действий по изменению своего образа жизни. На этой стадии принимается
решение изменить свое проблемное поведение. Обдумываются условия,
необходимые для этого.
• Стадия 4 - «выполнение изменений». Это стадия, на которой люди
реализуют свое решение на практике. Для нее характерно достижение более
или менее устойчивого результата, хотя говорить об окончательном
преодолении проблемы еще рано. Окружающие также начинают замечать
происходящие изменения и обычно «отдают должное» людям, решившим
изменить свою жизнь. Стадия обычно самая кратковременная из всех, но в
то же время самая важная.
• Стадия 5 - «поддержание». Человек сосредоточивается на том, чтобы
удержаться на достигнутом уровне, не допустить возвращения к прошлому.
Однако рецидивы все еще возможны, хотя и маловероятны. Усилия
человека направлены на освоение оптимального жизненного баланса в
результате изменения поведения. Здесь очень важны поддержка и
одобрение значимого окружения, которые резко уменьшают вероятность
возвращения к проблемному поведению.
• Стадия 6 - «срыв». Если человек не может поддерживать
произошедшие изменения, возникает рецидив. Это может серьезно
затруднить принятие повторного решения об изменении поведения, так как
утрачивается вера в собственные силы. Однако не исключено, что многие,
вернувшись на стадию намерения, будут готовы совершить еще один оборот
по «спирали изменений».
Для того чтобы помочь человеку «подняться» по этим «ступенькам», надо
четко представлять, на какой именно стадии человек сейчас находится.
• Если это первая стадия, то все, что пациенту нужно, - это информация,
которая ускорит принятие им факта существования самой проблемы, что
позволит перейти на следующую стадию. Для этого можно использовать
развенчание «мифов» и спорных утверждений по поводу проблемного
поведения; «зарисовки», помогающие пациенту представить, какие
преимущества он будет иметь, если его поведение изменится; подчеркнутое
разделение личности человека и практикуемого им проблемного поведения.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• Тому, кто находится на второй стадии, больше всего необходима
подробная и исчерпывающая информация, которая подтолкнет человека к
более решительным действиям. На этой же стадии ему могут понадобиться
моральная поддержка и поощрение его решимости. Основная задача
специалиста на этой стадии - помочь провести подробный и объективный
анализ вероятной выгоды и возможных трудностей при изменении
поведения. Для перехода на следующую стадию человеку необходимо
владеть полной информацией. Не следует активно подталкивать пациента к
изменениям, так как подобный подход может привести к нежелательным
результатам.
• Если человек находится на третьей стадии, то он больше всего нуждается в
эмоциональной дружеской поддержке и в поощрении своих начинаний. Как
правило, к этому моменту он уже владеет всей необходимой информацией.
Также ему может понадобиться конкретная помощь в поддержку его
действиям - такая как изменение окружающей обстановки, например
изменение «круга общения». Те, кто окружал пациента раньше, поощрял и
разделял его увлечение, скорее всего, будут высмеивать попытки человека
отказаться от своей привязанности, пытаться удержать его в своем «круге».
На данном этапе специалист может помочь человеку повысить уверенность
в себе, продумать план действий, необходимый для изменения поведения.
• Все, что нужно человеку, находящемуся на четвертой стадии изменения
своего поведения, - конкретная помощь друзей, членов семьи, врачей. В
этот период деятельность консультанта может быть направлена на
поддержание уверенности человека в правильности принятого решения,
развитие уверенности в себе, выработку эффективных стратегий
взаимоотношений с окружающими.
• Человек, который достиг пятой стадии, нуждается в высокой оценке
достигнутого им результата. Необходимо хвалить пациента за успехи по
изменению проблемного поведения. Это способствует укреплению веры в
личные способности и является важным моментом в профилактике срывов.
В случае возвращения к проблемному поведению деятельность семейного
врача должна быть направлена на возвращение самоуважения
(преодоление «комплекса неудачника»); анализ причин, приведших к
рецидиву, и возможных способов предотвращения повторения подобных
ситуаций в будущем. В этом случае не исключается необходимость работы с
ближайшим окружением, чаще - с членами семьи.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Без учета этих психологических особенностей работа с населением команды
специалистов отделения общей практики по изменению поведения рискует
остаться на уровне первого и второго этапов, когда часть людей даже не
задумываются о том, что подвергают себя опасности, а другая часть, хотя и
задумываются, не предпринимают никаких шагов для изменения такого
положения. Важно помнить, что любое изменение требует личностных
усилий. Это ежедневная работа, направленная на то, чтобы новое поведение
стало привычным.
Формы профилактических вмешательств по обучению
населения
Обучение населения может проводиться на следующих уровнях:
• индивидуальном (индивидуальное профилактическое консультирование,
телефонное консультирование и др.);
• групповом (беседы, «школы здоровья»);
• популяционном (выступление в средствах массовой информации, «дни
здоровья» и др.).
Ниже рассмотрены особенности индивидуального и группового
профилактического вмешательства (табл. 1.2). При выборе формы обучения
(индивидуальное или групповое) необходимо учитывать преимущества и
недостатки каждой из них.
Таблица 1.2. Преимущества и недостатки группового и индивидуального
обучения (Lacroix A., Assal J.-Ph., 2000)
Преимущества
Недостатки
Индивидуальное обучение
Возможность определить потребность в конкретной
информации по сохранению и укреплению здоровья.
Возможность подробно обсудить личный опыт и
персонализировать информацию.
Привилегированное отношение с учетом индивидуальных
особенностей пациента
Отсутствие групповой динамики и сравнения с
другими пациентами.
Существование риска недостаточной структуризации
инструкций или слишком сильного влияния на
пациента.
Большие затраты по времени и усталость из-за
повторения.
Риск несовместимости с «трудным пациентом»
Групповое обучение
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Взаимодействие участников группы обеспечивает
сопоставление мнений и обмен опытом между
пациентами во время обучения, основанного на
дискуссиях и решении «проблемных ситуационных задач».
Совместное обсуждение проблем стимулирует учебный
процесс и создает приподнятое настроение в группе.
Параллельное обучение нескольких пациентов экономит
время и трудозатраты медперсонала
График занятий может не устраивать часть
пациентов, что сказывается на посещаемости.
Сложности управления группой могут сочетаться с
риском авторитарного (вертикального)
инструктирования и трудностью предоставления
каждому участнику равного внимания.
Гетерогенность группы затрудняет полное
удовлетворение потребностей участников.
В некоторых случаях имеются трудности
привлечения пациентов к активному участию
Индивидуальное обучение показано пациентам с имеющимися
осложнениями хронических заболеваний и функциональными
нарушениями, которые вынуждены прилагать значительные усилия для
выполнения ежедневных действий и самообслуживания. Кроме того,
индивидуальное обучение предпочтительно для детей, а также при
первичном обучении взрослых с впервые выявленным хроническим
заболеванием.
В условиях общей врачебной практики при наличии возможности
объединить пациентов в целевые группы по какому-либо признаку (наличие
определенного заболевания, подготовка семьи к рождению ребенка и др.)
экономически целесообразно групповое обучение, что доказано
многочисленными исследованиями. Эмоциональный фон, создаваемый в
группе, обеспечивает восприятие пациентом заболевания в нужном свете,
уменьшает чувство одиночества. Пациенты в группе имеют возможность
обмениваться опытом, получать поддержку не только обучающего, но и
друг друга, наблюдать положительную динамику в течении заболевания на
примере других слушателей. При этом групповое обучение не заменяет
индивидуальной консультации и динамического наблюдения пациента.
Именно по этой причине группы обучения пациентов не должны быть
слишком большими.
Законы процесса общения
При обучении пациентов, независимо от формы (индивидуальное,
групповое), действуют общие законы процесса общения, знание которых
помогает сделать передачу информации от врача более эффективной. При
этом главная задача, стоящая перед семейным врачом, - сформировать или
повысить у пациента мотивацию к изменению поведения на более
здоровое. От того, как врач общей практики владеет навыками общения,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
зависит эффективность его работы. По определению, общение - обмен
мыслями, образами, чувствами, восприятием. Основная цель процесса
общения - обеспечение понимания информации. В этом процессе участвуют
как минимум четыре базовых элемента.
• Отправитель - лицо, генерирующее идею, собирающее и передающее ее (в
данном случае врач общей практики).
• Сообщение - информация, закодированная с помощью слов, мимики,
жестов, позы и т.п.
• Канал - средство передачи информации (речь, раздача памяток,
выступление перед целевой группой и т.п.).
• Получатель - лицо, которому предназначена информация и которое
интерпретирует ее для дальнейшего использования (здоровые, люди с
риском заболевания, больные).
При общении возникает единое информационное поле, когда передача
сообщения делает собеседников одновременно и «отправителями», и
«получателями» информации.
Обучение населения вопросам укрепления здоровья и профилактики
заболеваний начинается с формулирования идеи. От уровня знаний
медицинского работника и понимания им проблемы зависят язык,
эмоциональная окраска, форма передачи информации.
Не менее важный момент процесса общения - правильно выбранный канал
передачи информации, соответствующий содержанию и цели сообщения,
который позволяет добиться наибольшего эффекта всего процесса общения.
Например, информация интимного содержания (профилактика заболеваний,
передаваемых половым путем) может быть эффективно воспринята при
индивидуальном консультировании. И наоборот, групповая
профилактическая работа по обучению пациентов, имеющих хроническую
патологию (например, школа для пациентов с артериальной гипертензией)
может быть более эффективной при участии в ней целевой аудитории.
Другой важный элемент передачи информации - ее «кодирование»,
включающее вербальный (форма передачи, язык, построение диалога и его
содержание) и невербальный (внешний вид обучающего, его мимика, жесты
и т.д.) компоненты. Исследователями доказано, что мы осознанно или
неосознанно вначале реагируем на то, кто говорит, затем на
то, как говорит, и только затем на то, что говорит.
При обучении взрослого населения в целях лучшего усвоения материала
необходимо структурировать занятия: чередовать информацию с активными
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
формами обучения (тестированием, обучением практическим навыкам,
примерами из практики, дискуссиями и др.); рекомендуется использовать
демонстрационные материалы.
Следующий компонент общения - «декодирование», или понимание,
восприятие информации. Если врач общей практики дает пациенту
рекомендации о здоровье, вкладывая при этом в форму и содержание
беседы максимум своих знаний и умений, чтобы донести доходчиво нужную
информацию, но при этом пациент погружен в свои мысли и проблемы, то
абсолютно ясно, что усилия врача напрасны.
Для контроля над процессом обучения целесообразно использовать
механизм обратной связи, когда отправитель и получатель информации
меняются ролями. Обратная связь позволяет оценить меру понимания,
усвоения информации, доверия к общению и реакцию согласия или
несогласия с полученным сообщением. Обратную связь легко установить,
задавая вопросы по теме беседы, обращая внимание на невербальные знаки
со стороны собеседника (поза, жест, взгляд и т.д.). По ряду причин пациент
(«получатель информации») может придать иной смысл сказанному, что
станет причиной неэффективного консультирования. Чтобы свести к
минимуму искажение информации при «декодировании», необходимо
следующее:
• четко формулировать основную идею;
• избегать использования специальных терминов;
• повторять самые важные советы, причем делать это не назойливо, а в
деликатной форме;
• исключать двусмысленности;
• контролировать свою речь, позу, жесты, интонацию;
• проявлять эмпатию (внимание к чувствам других людей и понимание их
проблем) и открытость.
Преградой на пути передачи информации могут быть помехи (или «шум» на языке передачи информации). Они присутствуют всегда, причем степень
их значимости широко варьирует: от невнимательности к мелочам (чуть не
тот тон, взгляд и т.д.), которые могут быть легко устранены, до
непреодолимых преград - различное восприятие, уровень интеллекта,
косность установок и т.д., которые потребуют подбора персональных
психологических подходов.
Эффективному обучению пациента может помешать следующие причины.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• Неправильные представления о состоянии здоровья. Восприятие
рекомендаций очень зависит от представлений пациента о здоровье
вообще, а также о своем заболевании и возможностях воздействия на
собственный организм. Больной не будет выполнять рекомендации, если не
уверен в том, что цена (психологическая, социальная и финансовая),
которую он должен «заплатить» за лечение, будет меньше, чем польза этого
лечения (J.Ph. Assal). Например, больной сахарным диабетом 1-го типа не
планирует тратить свое время на проведение самоконтроля, так как это
изменит привычный образ жизни. Однако позиция пациента может резко
измениться при получении ключевой информации о связи
некомпенсированного диабета с его поздними осложнениями.
• Физическое состояние: боль любой этиологии, слабость, лихорадка или
другое острое состояние.
• Особенности возраста. Так, подростки не воспринимают запреты, при
этом легко осваивают те аспекты, которые позволяют им быть на равных со
здоровыми сверстниками. Для людей трудоспособного возраста важно
сохранить их профессиональные возможности. У пожилых людей вызывает
затруднение в обучении ухудшение памяти и способности к концентрации
внимания. Кроме того, пожилым пациентам свойственно отрицание личной
ответственности за свое здоровье.
• Финансовые обстоятельства также могут быть преградой в реализации
рекомендаций по изменению образа жизни, поэтому врачу общей практики
важно учитывать материальные возможности пациентов.
• Отсутствие поддержки со стороны семьи. Большинство больных
нуждаются в поддержке, понимании и одобрении со стороны семьи,
которые поможет обеспечить врач общей практики. Поддержку пациентам
могут оказывать медицинские семейные сестры.
• Низкий уровень грамотности. Для преодоления этого препятствия от
врача требуется умение адаптировать содержание рекомендаций и
консультаций к образовательному уровню пациента, избегать
двусмысленностей и употребления специальных терминов.
• Культурные, этнические, языковые барьеры. Примером может служить
невозможность выполнения некоторых врачебных рекомендаций по
религиозным принципам. В этом случае не следует слишком активно
вмешиваться в жизненные обстоятельства пациента.
• Отсутствие мотивации. В том случае когда у больного нет стимула к
изменению поведения, не нужно настаивать на своих рекомендациях, даже
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
если они очевидны. Роль врача заключается в информировании пациента о
взаимосвязи его поведения с опасностью для здоровья, с тем чтобы он сам
сформулировал мотив для более здорового поведения. Если этого не
произошло, через некоторое время можно повторить попытку. В любом
случае выбор делает пациент, и его мнение заслуживает уважения.
• Окружение очень часто подталкивает пациентов, желающих изменить
поведение, к срыву или невыполнению рекомендаций. Врач должен вместе
с пациентом обсудить это препятствие и предложить способы его
преодоления.
• Негативный прошлый опыт. В данном случае необходимо
проанализировать причины прошлых неудач и постараться разработать
план изменения поведения с учетом полученного опыта.
Неприемлемые невербальные компоненты процесса коммуникации:
мимика, тон, тембр голоса, жесты, одежда, внешний вид могут исказить
информацию и придать ей неверный смысл.
Важно помнить, что перечисленные компоненты процесса межличностного
общения приобретают особое значение, когда беседа происходит между
хорошо знакомыми людьми, что характерно для общения врачей и
медицинских сестер общей практики со своими пациентами и их семьями. В
этих условиях тонкие невербальные знаки могут улучшить понимание, а
могут и стать преградой. Это важно помнить и находить оптимальную форму
для достижения желаемого эффекта.
Индивидуальное профилактическое консультирование
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
Врачу общей практики необходимо помнить, что существуют определенные
различия между клиническим и профилактическим консультированием.
При клиническом консультировании объектом является больной; при
профилактическом - здоровый человек, имеющий факторы риска. Мотив
передачи информации у врача больному человеку очевидный - помочь в
момент обращения. В случае профилактического консультирования, в связи
с отсутствием ощутимости от профилактического вмешательства, мотив
передачи информации у врача должен быть сформирован. Существуют
различия и в эффективности и материальной заинтересованности
сравниваемых видов консультирования. При клиническом
консультировании эффективность очевидна, имеется материальная
заинтересованность как со стороны врача, так и со стороны пациента. При
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
профилактическом консультировании текущая удовлетворенность имеется,
но она не столь очевидна ввиду отсутствия ощущения эффекта; кроме того,
отсутствует материальная заинтересованность в момент профилактического
вмешательства.
Индивидуальное профилактическое консультирование более чем любое
другое профессиональное медицинское консультирование требует от
специалиста знаний и умений управлять преградами и помехами при
передаче информации. Необходимо понимать потребности пациентов. Для
эффективной передачи информации профилактического содержания важно,
чтобы советы и рекомендации носили не общий (правильно питайтесь,
увеличьте физическую активность и т.д.), а конкретный характер (как, что,
сколько, когда и т.д.); были максимально индивидуализированы с учетом
возрастных, психологических и социальных особенностей пациента.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ И ЧЛЕНОВ СЕМЕЙ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
Пример разработки и внедрения профилактических технологий с
использованием принципов медицины, основанной на доказательствах, методология организации профилактических осмотров. Канадская рабочая
группа в сотрудничестве с Рабочей группой по организации деятельности
профилактических служб США опубликовала ряд выпусков клинических
рекомендаций, в которых обозначен комплекс профилактических
мероприятий, который может быть использован на протяжении всей жизни
человека. Ниже представлено рекомендуемое содержание консультаций,
которое учитывает возрастной состав семьи.
Темы для беседы с членами семьи, где есть новорожденные и дети в
возрасте до 18 мес
• Диета - кормление грудным молоком, прием железосодержащих
питательных веществ.
• Предотвращение травматизма (специальная детская мебель, ограды на
лестницах, подоконниках).
• Правильное хранение лекарств и химикатов.
• Устранение негативного влияния пассивного курения.
Темы для беседы с членами семьи, где есть дети в возрасте 2-6 лет
(консультирование ребенка и родителей)
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• Диета - ограничение сладостей, перекусываний между приемами пищи,
пища должна быть обогащена железом, не допускать избытка поваренной
соли в пище, поддерживать калорийный баланс.
• Выбор программы физических упражнений.
• Предупреждение травматизма - ремни безопасности в автомобилях,
правила дорожного движения, запрещение игр на проезжей части;
ограждения на окнах и балконах; правила катания на велосипедах (шлемы),
правильное хранение лекарств, химикатов, огнестрельного оружия;
безопасное использование обогревателей.
• Стоматология - чистка зубов, регулярное посещение стоматолога.
• Негативное влияние пассивного курения.
• Другие консультации в группах повышенного риска (зрение, защита кожи
от ультрафиолетовых лучей, патология прикуса, драматические события в
семье, признаки плохого отношения к ребенку).
Темы для беседы с членами членов семьи, где есть дети в возрасте 7-12
лет
• Диета - ограничение жиров, особенно насыщенных, перекусывания в
перерывах между приемами пищи, контроль за количеством поваренной
соли, соблюдение калорийного баланса.
• Выбор программы физических упражнений.
• Предотвращение травматизма - ремни безопасности, велосипедные
шлемы, надежное хранение оружия, лекарств, химикатов, спичек.
• Стоматология - регулярная чистка зубов и посещение стоматолога.
• Другие беседы в группах повышенного риска (зрение, защита кожи от
ультрафиолетовых лучей, патология прикуса, драматические события в
семье, признаки плохого отношения к ребенку).
Темы для беседы с членами пациентов в возрасте 13-18 лет
• Питание - ограничение насыщенных жиров, контроль за достаточным
содержанием железа, соли, кальция, калорийным балансом.
• Выбор программы физических упражнений.
• Нормы поведения - отказ от курения (первичное предупреждение),
алкоголя, других сильнодействующих средств: отказ, первичное
предупреждение, лечение для отвыкания.
• Группы риска - использование нестерильных шприцев и игл.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана