Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Однако, не отрицая семейных процессов, направленных на сохранение
гомеостаза, следует отметить, что в гармоничной семье параллельно идет и
противоположный процесс. Семья постоянно развивается и решает задачи,
связанные не только с поддержанием гомеостаза, но и с преодолением
статического состояния, созданием чего-то нового согласно своим
внутренним целям и законам. Это свойство семьи
называется проактивностью (противоположность реактивности).
Проактивность - необходимое условие существования любой системы в
меняющемся мире. Проактивность семьи - возможность ее как
системы самостоятельно находить цели развития и методы их достижения
(синоним - внутреннее целеполагание). Хотя проактивность направлена на
решение новых внешних задач, но она обусловлена внутрисистемными
факторами. Другими словами, нормально функционирующая семья
обладает большими ресурсами, способностями к развитию и адаптации к
меняющимся внешним условиям, достижению выбранных целей, а также
пересмотру устаревших норм. Но при этом направление ее развития и пути
достижения целей часто непредсказуемы со стороны внешнего
наблюдателя.
Миф третий
Институт семьи постепенно изживает себя, современные семьи
неустойчивы и все чаще распадаются
Этот миф связан с предыдущим. С точки зрения только гомеостатической
модели, любые изменения в семье - действительно угроза ее стабильности и
признак неизбежного распада. Если же рассматривать семью открытой,
изменяющейся системой, то можно расценить многое, что в ней происходит,
как отражение изменений, происходящих в обществе. Хотя статистика
показывает, что в настоящее время люди чаще вступают в браки и чаще
разводятся, это связано не с неэффективностью семейного образа жизни как
такового, а с либерализацией института брака. При этом статистика отмечает
и то, что люди по-прежнему считают семью важнейшим социальным
институтом, позволяющим удовлетворять их нужды. Несмотря на бурные
изменения в обществе, семьи существуют, существенно видоизменившись, а
люди в большинстве своем предпочитают одиночеству жизнь в семье.
Миф четвертый
Наиболее прочными являются отношения двух людей, или
«третий - лишний»
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Большинство людей считают наиболее естественными и прочными, с точки
зрения сохранения стабильности сосуществования, отношения двух
партнеров. Но исследования, проведенные Боуэном еще в 1966 г., показали,
что, как ни странно, наиболее прочными с точки зрения сохранения
имеющихся отношений являются отношения троих. Этот факт не может не
заинтересовать. Дело в том, что третий человек нужен паре, поскольку он
выполняетстабилизирующую функцию. На него сбрасывается избыточное
психическое напряжение, позитивное и негативное, рождающееся при
взаимодействии двух людей, и сохраняет тем самым паттерн отношений
пары.
Часто третий участник треугольника - некий аутсайдер, в котором пара
может видеть причину неудач совместного сосуществования и мечтать
отделаться от него. Третьим может становиться человек, которому кто-либо
из пары жалуется на партнера. Третьим становится и тот, о ком двое
постоянно упоминают при своем общении (обсуждают недостатки, ставят в
пример и т.д.). Треугольники определяют взаимоотношения не только трех
людей, но и отношения внутри любых групп. Все мы с детства, вольно или
невольно, участники различных треугольников. Треугольники - один из
механизмов стабилизации взаимоотношений людей. Понимая значение
эмоциональных треугольников, их можно использовать в клинической
работе. Об этом речь пойдет ниже.
Миф пятый
Оценивая любые отношения, можно определить, кто прав, а кто
не прав
Этот миф весьма распространен и связан с предыдущим. Всякий раз, когда в
семье возникает конфликт, домочадцы пытаются понять, кто прав, кто
виноват, и чем настойчивее они это делают, тем сильнее разгорается
конфликт. При этом зачастую предпринимаются попытки перетянуть на
свою сторону свидетеля конфликта - соседа, врача, юриста и т.п. При этом
история конфликтов свидетельствует, что в большинстве случаев нет ни
правых, ни виноватых. Кроме того, если кому-либо из членов семьи удается
привлечь на свою сторону третьего (врача, психолога, юриста, тещу), тот
волей-неволей окажется одним из участников эмоционального
треугольника, и тогда ни члены семьи, ни врач не смогут разрешить
конфликт.
Врачу полезно знать, что, согласно одной из множества классификаций,
существуют разные типы конфликтов. Так называемые непродуктивные
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
(дисфункциональные) конфликты преследуют цель сохранить отношения на
прежнем уровне (люди выбрасывают накопившееся эмоциональное
напряжение, но кардинально отношения не меняются). Поэтому такие
конфликты неразрешимы по сути и повторяются с известной долей
постоянства (используются одни и те же фразы, доводы, контраргументы),
возникая снова и снова. Вместо развития отношений идет их выяснение.
Внутрисемейные функциональные конфликты обусловлены болезненным
развитиемвзаимоотношений. При таком типе конфликтов кто-то в семье,
созревший для перемен, пытается проявить инициативу и что-то изменить.
Другие члены семьи могут быть к этому не готовы, испытывать естественную
тревогу, и, защищаясь от грозящей им, с их точки зрения, угрозы,
протестовать, проявлением чего становится конфликт. Для того чтобы его
разрешить, надо не анализировать внутренние детали этого конфликта, а
оценить, действительно ли он направлен на развитие ситуации и касается
актуальных медицинских проблем (например, планирование серьезной
операции).
В этом случае эффективными со стороны врача действиями являются
эмоциональная поддержка и информирование членов семьи по
медицинским аспектам ситуации. Успеху способствует доброжелательная
«рабочая», но несколько формализованная обстановка (например, в ОВП):
здесь менее приемлемы выражение эмоций в неприличной форме,
неконструктивная критика, вовлечение «третьих» лиц, уход в сторону от
темы. Зато могут обсуждаться конкретные действия каждого члена семьи на
пути решения актуальной медицинской проблемы. Врач при этом не
позволяет конфликтующим отклоняться от темы и при необходимости
напоминает людям о цели их визита к нему. Такая тактика врача стимулирует
конфликтующих к поведению, называющемуся «сотрудничество в
конфликте»: поиску областей, где интересы сторон не пересекаются, и
обсуждению максимально возможной помощи друг другу в достижении
общих интересов.
Таким образом, для врача ОВП, наблюдающего семейный конфликт, важна
оценка его продуктивности и динамики. В случае функционального
конфликта, касающегося важных вопросов здоровья, на первый план
выходят навыки врача по созданию условий для сотрудничества членов
семьи в поиске цивилизованных решений.
Миф шестой
Можно узнать члена семьи со слов другого члена семьи
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Этот миф также связан с понятием треугольников. Если, например, кто-то
желает обсудить с нами другого человека и ему дается такая возможность,
независимо от того, насколько нейтральная позиция будет при этом занята,
обсуждающие становятся участниками «двойки», а тот, кого они обсуждают,
- аутсайдером. Семейный врач, не видя упомянутых в рассказе третьих лиц,
невольно начнет оценивать ситуацию и строить предположения лишь на
основе изложенного собеседником. Если же врач встретится с другими
членами семьи, может выясниться, что они совершенно не похожи на тех,
кого описывал родственник. Более того, в ходе одновременной беседы с
двумя-тремя членами семьи может оказаться, что собранные вместе они
производят совсем иное впечатление, нежели порознь, что позволяет более
объективно оценить клиническую ситуацию. Таким образом, для врача
полезнее разобраться в собственных мыслях и оценках ситуации, нежели
тратить время на поочередное обсуждение других.
Мифы седьмой и восьмой
Если кто-то из членов семьи имеет проблемы (в том числе со
здоровьем), то только он один нуждается в помощи и терапии психологической и соматической
Трудно представить себе семью, в которой страдание одного из ее членов
не отразились бы на состоянии других. Обратной стороной этой медали
является то, что всякий раз, когда кто-то из членов семьи кажется больным,
остальные считают себя здоровыми и вполне нормальными. Создавая образ
проблемы и идентифицируя ее с кем-то из близких, члены семьи принимают
определенные условия и сохраняют устраивающий их порядок
вещей. Дисфункциональный (или соматически больной) член семьи играет,
таким образом, как и в ситуации с треугольниками, роль стабилизатора
отношений. Работа с такими семьями не может ограничиваться
воздействием на одного пациента, эффективное воздействие возможно
только при изменении всей системы в целом.
Таким образом, для плодотворной работы с пациентом и семьей знание
основ биопсихосоциального подхода, а также развенчание ряда культурных
мифов, безусловно, необходимы. Но, к сожалению, недостаточны.
Функционирование семьи как системы
Врач ОВП должен уметь грамотно использовать семейный фактор в своей
работе, т.е. уметь ставить «диагноз» семье, понимать ее роль в
возникновении и течении заболеваний пациентов, оценивать ее прогноз и
использовать семью как ценный ресурс в лечении и профилактике. Для
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
этого у доктора должны быть четкие представления о том, что такое семья, о
ее функционировании как системы в целом, структуре, функционировании
отдельных элементов, о законах развития семьи во времени.
Представленная ниже информация поможет структурировать эти знания
(используемая терминология актуальна и для других наук, предметом
исследования которых является семья).
Разные психологические и социологические школы дают разные
определения понятию «семья», но их смысл, в переводе на язык системной
концепции, сводится к тому, что функциональная (гармоничная, здоровая)
семья - открытая, постоянно изменяющаяся система, поддерживающая
баланс между сохранением существующих отношений с внешним миром и
собственным развитием. Это условие для осуществления личностного роста
каждого из ее членов.
Дисфункциональная семья не отвечает названным выше требованиям.
Причем одним из самых распространенных недугов семьи является ее
ригидность (избыточная косность, консерватизм, застревание на
определенной стадии развития) - тип взаимоотношений, при котором
родственники стараются сохранить привычные стереотипы внутреннего и
внешнего взаимодействия, несмотря на изменения внешней среды. При
этом блокируются актуальные потребности самого слабого члена семьи
(чаще - ребенка). Он становится носителем симптома (синонимы: «третий»,
«аутсайдер», «козел отпущения»), стабилизирующим сформированные
когда-то отношения, или status quo. У него развивается соматическое,
психическое или психосоматическое расстройство (энурез, тики, заикание,
асоциальное поведение). Самый частый повод для обращения к семейному
психотерапевту (не врачу) - жалоба родителей на плохое или странное
поведение ребенка; родители просят «исправить его», при этом не желая
ничего менять во всей остальной семье. С позиций системного подхода это
так же неосуществимо, как снятие боли в животе анальгетиками при
наличии острого аппендицита. Педиатры чаще других врачей сталкиваются с
подобной ситуацией. Невозможно вылечить ребенка, если врач не может
мотивировать на изменение образа жизни (лечение) его маму, не
желающую ничего менять в собственных взглядах на здоровье, воспитание и
взаимоотношения в семье.
Чтобы дать целостную оценку функционированию семьи как системы,
необходимо охарактеризовать следующие составляющие.
• Что включает в себя семья пациента? Для получения ответа семейному
врачу достаточно попросить пациента просто перечислить членов его
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
семьи. Иногда следует уточнить, почему именно этих лиц пациент
верифицирует как членов семьи.
• Как осуществляется морфостаз (гомеостаз, или стабильность) семьи межличностный семейный процесс, за счет которого поддерживается
установившийся эмоциональный баланс в семье? Например, мать,
продолжающая ухаживать за ребенком, несмотря на собственные
значительные проблемы со здоровьем. Подобным образом в семье могут
сохраняться стабильные эмоциональные взаимосвязи, иногда уже не
актуальные, но сложившиеся давно и когда-то не дававшие ей распасться.
Другой пример: жена, как будто не замечающая, что муж постоянно ей
изменяет. Она все силы тратит на сохранение сложившихся стереотипов
общения, семейных ритуалов и уходит от обсуждения с кем бы то ни было
изменившейся ситуации. Чтобы оценить морфостаз (гомеостаз) семьи, врачу
необходимо проанализировать, что предпринимается в семье для
сохранения безопасности и эмоциональной стабильности ее членов. Если
изменения в окружающем мире слишком быстрые, что происходит в этой
семье? Кто из домочадцев меньше других, а кто больше других бывает готов
к переменам?
• Как идет морфогенез (изменение) семьи - противоположный
межличностный процесс усложнения, дифференцирования семьи и ее
адаптации к меняющимся условиям внешней среды? Оценка морфогенеза
семьи связана с прояснением: что наблюдается в семье, если необходимы
быстрые перемены существующего положения вещей (например, внезапная
болезнь одного из родственников). Начинаются ли кризисы, скандалы,
«революция» со сменой власти или проходят реформы? Насколько
болезненно проходят изменения в семье? Если изменения осуществляются
недостаточно быстро, что происходит с семьей? Кто раньше, а кто позже
изменяется в связи с ситуацией?
• Каков вклад индивидуально-психологических и семейных факторов в
возникновение, развитие или регресс клинических проявлений болезни и
каково их место в лечении больного (один из важнейших медицинских
аспектов семейной психологии, описанный подробнее других)? Для ответа
на этот вопрос семейные психотерапевты обычно спрашивают у клиентов
напрямую, как, по их мнению, возникновение симптома (болезни) могло
повлиять на жизнь их семьи и как семья могла повлиять на данный симптом.
Безусловно, такие вопросы непривычны (и не всегда приемлемы) для врача,
ведущего рутинный амбулаторный прием. Однако простой, но
целенаправленный поиск информации, содержащейся в анамнестических
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
сведениях, позволяет врачу ОВП, действующему согласно
биопсихосоциальной концепции, выделять ключевые семейно-социальные
детерминанты. Так, после получения данных о жалобах пациента (причинах,
приведших его на прием), доктор обычно спрашивает, когда жалобы
возникли впервые или когда самочувствие ухудшилось. Затем уточняет, что
предшествовало ухудшению самочувствия, при этом учитывая не только
физические, биологические факторы (переохлаждение, физическая нагрузка,
инфекция и др.). Из анамнеза вычленяется и подвергается анализу
информация также о том, не происходило ли (или происходит в данный
момент) в жизни пациента или его близких чего-то очень важного.
Например, изменений в семье или на работе, заставляющих больного
переживать больше обычного или трансформировать привычный образ
жизни. Часто нет необходимости задавать лишние вопросы, однако следует
внимательно слушать пациента и отслеживать его эмоциональные реакции
во время клинического интервью, что не требует дополнительных
психологических и временных затрат обоих участников консультации.
Нюансы самого события не имеют в большинстве случаев первостепенного
значения.
Более того, излишняя детализация может существенно усложнить прием,
увеличить его продолжительность. Для врача важен сам факт, что
жизненное событие происходило (происходит сейчас), и это имело
серьезное значение для больного. Ведущий симптом в контексте
изменений семьи больного может выглядеть несколько иначе, нежели
оцениваемый с чисто биологических позиций. Так, длительная боль в
животе рассматривается врачом-терапевтом прежде всего как возможное
проявление какого-то соматического заболевания. При отсутствии
последнего симптомы для врача-терапевта «необъяснимы». Семейный врач,
выявляющий длительные боли в животе у пациента, переживающего
изменения эмоционального баланса в семье (вступление в брак, выход на
работу после перерыва, рождение ребенка, переезд, смерть близкого
человека, развод и т.д.), может интерпретировать их и по-другому, в
частности как «переживаемый эмоциональный дистресс, клинически
выражающийся в виде соматических симптомов, не имеющих под собой
органических причин». Семейный врач знает также, что длительные боли в
животе могут быть маской психического расстройства клинического уровня
(депрессивного, тревожного, соматоформного). Может быть, что все
варианты наблюдаются у одного пациента одновременно. Кроме того,
семейный врач в сложной клинической ситуации может пригласить на
прием одного или нескольких родственников больного. Реакция пациента
на это приглашение, поведение членов семьи во время предстоящей
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
беседы, и даже отказ больного от выполнения данной просьбы дают
дополнительную информацию врачу, позволяют оценить
функционирование семьи больного, уточнить значение семейных факторов в
его нынешнем заболевании, выяснить возможности семьи как помощника в
лечении.
Возможность непосредственного общения с членами семей, живущими на
прикрепленном участке, знания и навыки в терапии, в сфере психического
здоровья и науки о семье, - одна из причин, почему именно врач общей
практики, как никакой другой, имеет потребность и возможность
использования биопсихосоциальной концепции в повседневной работе.
Структура семьи
Знания о структуре семьи включают сведения о внутрисемейных границах,
иерархии семьи, распределении внутрисемейных ролей, наличии в семье
«козла отпущения», гипер- и гипофункциональных членов, альянсов и
коалиций.
ГРАНИЦЫ ВНУТРИ СЕМЬИ
Этот термин предполагает наличие подгрупп (подсистем), составляющих
семейную систему, их характеристику, оценку взаимоотношений.
Традиционными подгруппами в семье являются родители, братья и сестры,
дедушки и бабушки. Общение и взаимодействие внутри этих подгрупп
теснее, чем с представителями других подгрупп той же семьи. Менее
характерно для гармоничной семьи наличие подгрупп, состоящих из
представителей разного поколения: например, семья, в которой мать и сын
составляют подгруппу, эмоционально более близкую друг другу, нежели
мать и отец, брат и сестра. Оценивая границы внутри семьи, следует выявить
количество подгрупп, их состав, взаимоотношения; установить, являются ли
границы между подгруппами четкими и ясными или есть неопределенность,
смазанность внутрисемейных границ, сложности с принадлежностью членов
семьи к той или ной подгруппе.
ИЕРАРХИЯ СЕМЬИ
Иерархия семьи - это принципы распределения власти, эмоционального
влияния и авторитета внутри семьи. Для ответа на вопрос о наличии и
форме иерархии в семье сначала важно определить, кто глава семьи, есть ли
глава в семье вообще. Это часто оказывается достаточно просто, если на
приеме специалиста присутствует вся семья. Начинающий говорить первым
и говорящий больше и дольше других (иногда за других) оказывается
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
лидером (главой) семьи. Пример из классики - сцена проводов главного
героя в круиз в фильме «Бриллиантовая рука». Журналист задает вопросы
главному герою, а тот фактически не успевает сказать ни слова. Все
исчерпывающие ответы на вопросы дает супруга от имени героя, а он не
успевает (не хочет?) ни согласиться, ни возразить. Напрашивающийся вывод
подтверждается в дальнейшем.
Затем необходимо попытаться оценить наличие или отсутствие четко
фиксированного семейного распределения власти. Следует ответить также
на вопрос: является ли иерархия семьи традиционной (родители имеют
наибольшую власть, авторитет, эмоциональное влияние, дети подчиняются
родителям). Функциональная семья с традиционной иерархией основана не
на доминировании родителей над детьми, а на том, что сила первых
обеспечивает безопасность для вторых. В семье иерархия может быть и
перевернутой, т.е. родители эмоционально зависят от детей и подчиняются
их решениям (в том числе по экономическим причинам). Возможно, в семье
роль главы и иерархия не фиксированы раз и навсегда, а изменяются в
зависимости от ситуации.
Экстраполируя на семью законы психологии малых групп, можно оценить
достоинства и недостатки разных вариантов групповой (семейной)
иерархии. Приводимая ниже классификация несколько условна, но
общепризнанна еще с начала прошлого века. Так, при автократическом
варианте распределения власти лидер (глава семьи) единолично принимает
решения, касающиеся всей семьи, и единолично несет ответственность за
них. Другие члены семьи не участвуют в обсуждении проблем и
подчиняются главе группы. Состав жестко фиксирован. Крайний вариант
таких групп - секты, армейские подразделения. При демократическом
варианте распределения власти существует общепризнанный (выбранный)
лидер группы. Решения принимаются коллегиально, их исполнение
обязательно для всех, ответственность несет тот, кто принимал их. Примером
могут быть многие современные европейские семьи, некоторые фирмы,
общественные организации. При свободном варианте управления группой
лидер существует лишь номинально. Группа объединена некой общей
целью. Но каждый волен делать, что хочет. Ответственность распределяется
поровну. Состав группы тоже не фиксирован. Примером могут быть
некоторые гражданские браки, творческие коллективы. Только в таких
группах порой могут полностью раскрыть свою индивидуальность гении,
таланты и просто творческие люди. Эксперименты показали, что
наибольший психологический комфорт испытывают члены группы с
демократическим вариантом управления, меньший - в свободных и
автократических коллективах. При этом наивысшие показатели
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
производительности труда группы (результаты коллективной деятельности)
отмечаются при автократичном варианте управления (самые низкие - в
«свободных» группах). Однако эти данные были получены в условиях
стабильности внешнего окружения. При быстром изменении окружающей
среды автократичные группы как наиболее закрытые демонстрировали
наибольшую ригидность, неприспособленность к изменениям и
неустойчивость.
Таким образом, оценивая семейную иерархию, можно добавить
информацию в представление о семейной системе и перейти к ответам на
следующие вопросы.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНЫХ РОЛЕЙ
Каково распределение внутрисемейных ролей? Кто в семье «инициатор
конфликтов», «миротворец», «катализатор ссор», «бухгалтер»,
«управляющий хозяйством», «золушка» и т.д.? Не всегда в семье есть полный
набор амплуа, иногда одну роль по очереди выполняют разные члены
семьи. Для врача актуально найти в семье не только главу, но и «эксперта по
здоровью», так как к нему апеллирует большинство домочадцев при
возникновении соответствующих проблем. Если семейный эксперт обладает
достаточным уровнем здравомыслия, врач может объединиться с ним и
найти в его лице хорошего помощника. Если же врач вступит в
конфронтацию с ним (порой невольно), успех лечебно-профилактических
мероприятий может быть сведен к минимуму.
Важно найти также «самого больного (по мнению домочадцев) в семье»,
если таковой есть. Последний не всегда является объективно самым
немощным, но к его персоне может быть привлечено слишком много
внимания, иногда в ущерб здоровью остальных. Этот человек часто - «козел
отпущения» или носитель симптома семейного неблагополучия. Его считают
проблемным, на него списываются все семейные сложности (ребенок часто
болеет бронхитами, поэтому мать не устроилась на работу, поэтому отец
пьет, поэтому в семье нет денег, сестра не может поступить в институт и т.д.).
Но и реальная болезнь одного члена семьи может сдвигать фокус внимания
с более значительных и глубоких общесемейных нарушений на эти
проблемы. Как отмечалось выше, наличие «самого больного человека» в
семье является иногда способом уйти от решения более серьезных
семейных проблем, возможностью не изменять сложившееся положение
вещей, выгодной позицией, чтобы сохранить эмоциональную стабильность
семьи, заморозить развитие отношений на сложившемся уровне.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана