Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Факторы риска, поражение
органов-мишеней или
ассоциированные
клинические состояния
Категория АД, мм рт.ст.
высокое нормальное
130-139/85-89
АГ 1-й степени
140-159/90-99
АГ 2-й
степени 160-
179/100-109
АГ 3-й степени
>180/110
Нет
Незначительный риск
Низкий риск
Умеренный
риск
Высокий риск
1-2 фактора риска
Низкий риск
Умеренный риск
Умеренный
риск
Очень высокий
риск
> 3 фактора риска, или поражение
органовмишеней, или сахарный
диабет
Высокий риск
Высокий риск
Высокий риск
Очень высокий
риск
Ассоциированные клинические
состояния
Очень высокий риск
Очень высокий
риск
Очень
высокий риск
Очень высокий
риск
При низком риске вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений и
смерти в течение ближайших 10 лет составляет менее 15%, при среднем 15-20%, высоком - 20-30%, очень высоком - более 30%.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика направлена на выявление вторичных
причин повышения АД (симптоматической АГ). Симптоматическая
гипертензия - это АГ с установленной причиной. Если причину стойкого
повышения АД установить не удается, говорят о гипертонической болезни,
она составляет более 90% случаев АГ. Таким образом, на долю
симптоматической гипертонии приходится менее 10% случаев.
Подозрение на симптоматическую АГ должно возникнуть в следующих
случаях.
• Внезапное развитие или резкое прогрессирование АГ.
• Неэффективность гипотензивной терапии.
• Начало заболевания в возрасте до 20 лет или после 50 лет.
• Злокачественная прогрессирующая АГ.
• Первичное обследование позволяет предполагать симптоматическую АГ.
Поиск причин АГ важен потому, что нередко они устранимы.
Самая частая причина симптоматической АГ (2-3% всех случаев АГ) болезни почек в стадии ХПН (гломерулонефрит, хронический пиелонефрит,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
диабетическая нефропатия, гидронефроз, нефропатия при коллагеназах,
поликистоз почек). У таких больных можно обнаружить повышенные
концентрации мочевины и креатинина сыворотки, снижение скорости
клубочковой фильтрации и изменения в общем анализе мочи.
Вазоренальная или реноваскулярная гипертензия (ВРГ) - вторая по
распространенности форма вторичной АГ (примерно 1% случаев), которая
вызвана стенозом одной или обеих почечных артерий. Тяжелый и стойкий
характер повышения давления (диастолическое АД >125 мм рт.ст.),
резистентность к медикаментозной терапии - клинические проявления,
позволяющие предположить наличие вазоренальной АГ. Почти у каждого
второго такого больного при аускультации почечных артерий
обнаруживают шум, часто поражены и другие сосуды, бывает нарушена
функция почек (особенно на фоне терапии ингибиторами АПФ). Нередко
обнаруживают, что одна почка меньше другой или даже атрофирована.
Реноваскулярную АГ часто выявляют у молодых женщин и пожилых мужчин.
Самые частые причины: атеросклероз почечных артерий (у пожилых
мужчин) - примерно 75% случаев и фибромускулярная дисплазия (у
молодых женщин) - около 25% случаев; более редкие - расслаивающая
аневризма аорты, сдавление, эмболия почечных артерий, васкулиты.
При подозрении на реноваскулярную АГ проводят УЗИ почечных артерий,
при положительном результате назначают почечную артериографию. К
основным методам лечения ВРГ относят медикаментозную терапию и
ангиопластику почечных артерий. В состав антигипертензивной
комбинированной терапии включают антагонисты кальция и диуретики,
могут также назначаться препараты, блокирующие ренин-ангиотензинальдостероновую систему (РААС), однако их применение противопоказано
при двустороннем гемодинамически значимом стенозе почечных артерий
или стенозе артерии единственной почки. При атеросклеротической
этиологии вазоренальной АГ к терапии присоединяют ацетилсалициловую
кислоту и гиполипидемические препараты.
Причиной АГ могут быть некоторые лекарственные средства и химические
вещества. Всегда следует расспрашивать больного об использовании
средств от насморка (они содержат симпатомиметики) и НПВС (они
вызывают задержку жидкости и ослабляют действие гипотензивных средств).
АД повышается (обычно в пределах нормы) у большинства женщин,
принимающих пероральные контрацептивы. АД проверяют через 2-4 нед
после их назначения, а потом каждые 3-6 мес. Заместительная терапия
низкими дозами эстрогенов в постменопаузе к АГ не приводит. Повышение
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
АД вызывают также глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, некоторые
пищевые добавки, кофеин, антидепрессанты, амфетамины и кокаин.
Примерно в 0,5% случаев АГ вызвана гиперфункцией мозгового слоя
надпочечников или коры надпочечников. Феохромоцитома проявляется
тахикардией, тремором, потливостью, бледностью, головной болью и
ортостатической гипотонией; симптомы возникают приступообразно или
наблюдаются постоянно. Обследование начинают с определения
содержания катехоламинов и их метаболитов (ванилилминдальная кислота)
в суточной моче. При подтверждении диагноза феохромоцитомы
необходимо уточнить ее локализацию. В большинстве случаев это большие
опухоли (размером от 1 до 15 см), и обнаружить их можно при УЗИ
надпочечников и парааортальной области. Более чувствительные методы КТ или МРТ. Хирургическое удаление феохромоцитом - единственный
радикальный метод лечения этого заболевания. Перед операцией для
коррекции АД применяются α-адреноблокаторы, по показаниям в
дальнейшем к ним могут быть присоединены β-адреноблокаторы.
Монотерапия β-адреноблокаторами без достаточной блокады αадренорецепторов может привести к резкому повышению АД.
АД повышено почти у 80% больных с синдромом Иценко-Кушинга, в
частности на фоне длительного приема глюкокортикоидов. Характерные
проявления синдрома Кушинга: лунообразное лицо, ожирение туловища,
слабость проксимальных групп мышц, гирсутизм. Среди других эндокринных
причин симптоматической АГ - акромегалия, гипотиреоз, тиреотоксикоз и
гиперпаратиреоз. Эти заболевания выявляют при физикальном
исследовании (гигантизм, зоб, узлы в щитовидной железе) или по данным
лабораторных исследований (концентрация ионов калия в сыворотке, ТТГ).
Лечение
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении
риска развития сердечно-сосудистых осложнений, главным образом ИБС и
инсульта. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до
целевого уровня, но и коррекция модифицируемых факторов риска
(курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение
поражения органов-мишеней, а также лечение сопутствующих заболеваний.
При лечении АГ следует стремиться к достижению уровня АД менее 140/90
мм рт.ст. (целевое АД). У пациентов с высоким и очень высоким риском
сердечно-сосудистых осложнений (наличие поражения органов-мишеней,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
сахарного диабета или ассоциированных клинических состояний) при
условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130/80 мм
рт.ст.
Достигать целевых значений АД следует в несколько этапов. На каждой
ступени АД снижается на 10-15% исходного уровня за 2-4 нед с
последующим перерывом для адаптации пациента к более низким
величинам АД. Использование этапной схемы снижения АД позволяет
постепенно достичь целевого уровня АД и при этом избежать потенциально
опасных эпизодов АГ. Нижней допустимой границей снижения АД считается
110/70 мм рт.ст.
НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Изменение образа жизни
Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуют всем больным, в
том числе получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии
факторов риска. Они позволяют снизить АД, уменьшить потребность в
антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность, снизить риск
сердечно-сосудистых осложнений, благоприятно повлиять на имеющиеся
факторы риска.
К наиболее эффективным мерам снижения АД относят похудание при
ожирении, диету с высоким содержанием ионов калия и кальция,
ограничение потребления поваренной соли, физические упражнения,
уменьшение потребления алкоголя, отказ от курения. Вклад
немедикаментозных мероприятий в снижение АД может быть весьма
существенным. Так, снижение потребления поваренной соли до 6 г/сут в
сочетании с гипотензивной диетой так же эффективно, как монотерапия
каким-либо гипотензивным средством, а комплексное изменение образа
жизни дает еще более впечатляющие результаты.
Отказ от курения
К современным методам лечения табакокурения относят индивидуальное и
групповое консультирование, никотинзаместительную терапию (никотин:
пластырь, жевательная резинка, ингалятор) и использование психоактивных
препаратов (варениклин). Даже короткий совет врача бросить курить может
быть эффективен. Наилучших результатов достигают у пациентов с высокой
мотивацией.
Отказ от алкоголя
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Существует линейная зависимость между употреблением алкоголя, уровнем
АД и распространенностью АГ в популяции. Алкоголь не только оказывает
повреждающее действие на сердечно-сосудистую систему, но и снижает
эффект гипотензивной терапии. Следует рекомендовать полный отказ от
алкоголя. Однако даже ограничение потребления алкоголя до 30 мл этанола
в день приводит к снижению систолического АД на 2-4 мм рт.ст.
Ограничение поваренной соли в рационе
Наиболее чувствительны к снижению употребления поваренной соли
пациенты с избыточной массой тела и пожилые люди. Уменьшение
потребления поваренной соли на 1 г/сут у больных старше 45 лет снижает
систолическое АД в среднем на 6 мм рт.ст. Ограничение соли приводит к
существенному уменьшению потребности в антигипертензивных
препаратах.
Пациентам следует избегать досаливания пищи в процессе еды.
Рекомендуют исключить из рациона консервы, полуфабрикаты, майонез,
кетчуп, горчицу, соленые закуски, крекеры, чипсы, орехи, а обычную
поваренную соль заменять солью с низким содержанием ионов натрия.
Пищу следует готовить с минимальным количеством соли, а для улучшения
вкусовых качеств добавлять травы и пряности.
Повышение физической активности
Для коррекции АГ рекомендуют использовать динамические аэробные
физические упражнения с вовлечением больших групп мышц по 30-45 мин
не реже 3-4 раз в неделю. Рекомендуемые виды физической активности ходьба, плавание, велосипед, лыжи, танцы и т.п. Не рекомендуют бег и
изометрические нагрузки (поднятие тяжестей), так как они могут
способствовать подъему АД. Повышать интенсивность нагрузки и
увеличивать длительность занятий следует постепенно. Регулярная
физическая активность способна уменьшить систолическое АД на 4-9 мм
рт.ст.
Диета
Употребление красного мяса с высоким содержанием насыщенных жиров
приводит к повышению АД. Диета с большим содержанием овощей,
фруктов, богатая ионами калия и магния (печеный картофель, отруби,
фасоль, овсянка, чернослив, урюк, изюм, морская капуста, пшено) приводит
к стойкому снижению систолического АД на 5-6 мм рт.ст.
Снижение массы тела
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
У больных с ожирением даже небольшое уменьшение массы тела
эффективно снижает АД. Эффект похудания не зависит от ограничения
поваренной соли или физических упражнений. С каждыми 10 кг сниженной
массы систолическое АД уменьшается в среднем на 5-10 мм рт.ст.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до
целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и у
больных, перенесших инфаркт миокарда и инсульт. Количество назначаемых
препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний.
В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой
терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с
последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства
при необходимости. Монотерапия на старте лечения может быть
рекомендована пациентам с АГ 1-й степени и низким или средним риском,
по данным литературы, она способна нормализовать АД примерно у 50%
таких больных. Пациентам с уровнем АД 160/100 мм рт.ст. и выше, а также
имеющим высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений,
может быть сразу назначена комбинированная гипотензивная терапия.
Для длительной антигипертензивной терапии желательно использовать
препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой
контроль АД при однократном приеме. Использование подобных
препаратов позволяет улучшить приверженность пациентов к лечению и
обеспечить более стабильный контроль АД. Важно учитывать стоимость
лечения и подбирать доступные для пациента, не дорогостоящие препараты.
Группы антигипертензивных препаратов
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов
антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего
фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция,
диуретики, β-адреноблокаторы (табл. 4.8). В качестве дополнительного
класса для комбинированной терапии могут использоваться αадреноблокаторы.
Таблица 4.8. Гипотензивные препараты для приема внутрь
Класс
Международное название препарата
Обычные дозы, мг/сут (в скобках -
кратность приема в сутки)
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Ингибиторы АПФ
Каптоприл
25-100 (2-3)
Эналаприл
2,5-10 (1-2)
Беназеприл
10-40 (1-2)
Лизиноприл
10-40 (1)
Моэксиприл
7,5-30 (1)
Периндоприл
4-8 (1-2)
Рамиприл
2,5-20 (1)
Трандолаприл
1-4 (1)
Фозиноприл
10-40 (1)
Квинаприл
10-40 (1)
Лосартан
25-100 (1-2)
Валсартан
80-320 (1)
Кандесартан
8-32 (1-2)
Эпросартан
400-800 (1-2)
Ирбесартан
150-300 (1)
Телмисартан
20-80 (1)
Антагонисты кальция
дигидропиридиновые
Амлодипин
2,5-10 (1)
Исрадипин
5-20 (2)
Исрадипин длительного действия
5-20 (1)
Никардипин
60-120 (3)
Никардипин длительного действия
60-120 (2)
Нисолдипин длительного действия
10-60 (1)
Нифедипин длительного действия
30-120 (1)
Фелодипин
2,5-10 (1)
Верапамил
120-180 (3)
Верапамил длительного действия
120-180 (1-2)
Дилтиазем длительного действия
120-360 (1-2)
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Тиазидные и
тиазидоподобные
диуретики
Гидрохлоротиазид
12,5-25 (1)
Индапамид
1,25-2,5 (1)
Атенолол
25-100 (1)
Бетаксолол
5-20 (1)
Бисопролол
2,5-10 (1)
Метопролол
50-100 (2)
Метопролол длительного действия
50-100 (1)
Небиволол
2,5-5 (1)
α-и β-Адреноблокаторы
Карведилол
12,5-50 (2)
α-Адреноблокаторы
Доксазозин
1-16 (1)
Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ блокируют образование мощного вазоконстриктора
ангиотензина II, таким образом снижая ОПСС, а также уменьшают задержку
ионов натрия и воды в организме. В большинстве случаев рекомендуют
начинать лечение АГ именно с этой группы препаратов. Их назначение
особенно оправдано при наличии сердечной недостаточности,
диабетической нефропатии, после перенесенного инфаркта миокарда.
Ингибиторы АПФ нежелательно назначать женщинам детородного возраста,
они противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, стенозе обеих
почечных артерий. Основные побочные эффекты ингибиторов АПФ - сухой
кашель, сыпь и потеря вкуса.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Препараты этой группы блокируют активацию ренин-ангиотензинальдостероновой системы за счет связывания рецепторов ангиотензина II.
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) обладают
одинаковой эффективностью, однако первые дешевле, что делает их более
предпочтительными для начальной терапии АГ. Противопоказания и
побочные эффекты сходны для обеих групп, но, в отличие от ингибиторов
АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II не вызывают повышения
уровня брадикинина и поэтому лишены такого побочного эффекта, как
кашель. В связи с этим БРА зачастую назначаются при непереносимости
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
ингибиторов АПФ вследствие кашля. Комбинировать эти группы препаратов
с аналогичным механизмом действия не рекомендуется.
Антагонисты кальция
Антагонисты кальция (АК) - еще одна группа препаратов первой линии в
лечении АГ. Они представляют собой класс препаратов, объединенных
одинаковым механизмом действия (блокирование медленных кальциевых
каналов), но различающихся как по химической структуре, так и по
селективности воздействия на различные отделы сердечно-сосудистой
системы.
Первая подгруппа - недигидропиридиновые АК (урежающие ЧСС), к
которым относятся верапамил и дилтиазем, угнетают автоматизм синусового
узла, уменьшают ЧСС, замедляют атриовентрикулярную проводимость,
снижают сократимость миокарда. Все эти свойства в большей степени
выражены у верапамила. Основные противопоказания к назначению
недигидропиридиновых антагонистов кальция - нарушения проводимости и
сердечная недостаточность. К наиболее распространенным побочным
эффектам этой группы относятся запор (верапамил) и кожная сыпь
(дилтиазем).
Вторая подгруппа - дигидропиридиновые АК (увеличивающие ЧСС).
Гипотензивный эффект этих препаратов реализуется в основном через
дилатацию артериол и уменьшение общего периферического сосудистого
сопротивления. Они не замедляют атриовентрикулярную проводимость и в
меньшей степени снижают сократительную способность миокарда, однако
рефлекторно повышают тонус симпатической нервной системы и
увеличивают ЧСС. Основные побочные эффекты дигидропиридиновых АК головная боль, сердцебиение, покраснение лица и отеки лодыжек.
Дигидропиридины хорошо себя зарекомендовали в лечении изолированной
систолической АГ у пожилых пациентов.
Диуретики
Диуретики уменьшают ОЦК за счет выведения из организма ионов натрия и
воды, а также оказывают сосудорасширяющее действие. Для лечения ГБ
используются тиазидные (гидрохлоротиазид) и тиазидоподобные
(индапамид) диуретики.
В качестве препаратов выбора диуретики рекомендуют применять у
пожилых людей, больных с изолированной систолической АГ, сердечной
недостаточностью. В низких дозах диуретики повышают эффект других
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
препаратов и не дают таких нежелательных эффектов, как гипокалиемия,
нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, эректильная
дисфункция. Оптимальная суточная доза гидрохлоротиазида составляет 12,5
мг. При недостаточном эффекте дозу можно увеличить до 25 мг/сут.
Дальнейшее повышение дозы не рекомендуется, поскольку оно не приводит
к существенному приросту антигипертензивного эффекта, но
сопровождается значительным увеличением частоты побочных эффектов.
Рекомендуется отдавать предпочтение тиазидоподобным диуретикам, таким
как индапамид (2,5 или 1,5 мг замедленного высвобождения однократно).
Однако если пациент уже принимает гидрохлоротиазид и при этом у него
достигнут хороший контроль АД, то менять лечение не следует.
Бета-адреноблокаторы
Блокада β-адренорецепторов сердца приводит к замедлению ЧСС и
уменьшению силы сокращения сердечной мышцы. Оптимальны в лечении
АГ β1-селективные адреноблокаторы (бисопролол, метопролол
замедленного высвобождения, небиволол).
В ряде исследований было продемонстрировано, что β-адреноблокаторы
менее эффективны по сравнению с другими гипотензивными средствами в
снижении риска сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь
инсульта, а также сахарного диабета, особенно при одновременном
использовании с тиазидными диуретиками. Поэтому в большинстве случаев
начинать лечение АГ с β-адреноблокаторов не рекомендуется.
Бета-адреноблокаторы - препараты выбора у больных АГ и со стенокардией
или перенесенным инфарктом миокарда. Препараты этой группы
противопоказаны при бронхиальной астме и сердечных блокадах, требуют
осторожности у пациентов с сахарным диабетом и поражением
периферических сосудов, могут вызывать депрессию и нарушение сна. При
отмене β-блокаторов дозу необходимо снижать постепенно.
Альфа-адреноблокаторы
Альфа-адреноблокаторы в основном являются группой резерва в лечении
резистентной АГ. Препараты этой группы избирательно блокируют а1адренорецепторы в сосудах, уменьшая ОПСС. α-Адреноблокаторы не
обладают побочными метаболическими эффектами, не вызывают
нарушений липидного, углеводного обмена и являются средствами выбора
при гипертрофии предстательной железы. Основной побочный эффект ортостатическая гипотония. Поэтому начинать лечение, особенно у пожилых
пациентов, следует с малых доз, лучше на ночь, под контролем АД в
положении стоя.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана