Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
факторов экологической агрессии (факторов риска), главный из которых табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных
отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы,
характеризующееся частично обратимым ограничением скорости
воздушного потока, индуцированное воспалительной реакцией,
отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне
зависимости от степени тяжести заболевания.
Болезнь развивается у предрасположенных людей и проявляется кашлем,
продукцией мокроты и нарастающей одышкой, неуклонно прогрессирует с
исходом в хроническую дыхательную недостаточность и хроническое
легочное сердце.
ХОБЛ - гетерогенное заболевание, характеризующееся падением
постбронходилатационных показателей легочной функции у всех больных.
КОДЫ ПО МКБ-10
J44.0. Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой
респираторной инфекцией нижних дыхательных путей.
J44. Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением
неуточненная.
J44.8. Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь (при
условии уточнения характера эмфиземы легких, наличия бронхоэктазов,
типа дыхательной недостаточности).
J44.9. Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная.
СРЕДНЯЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Продолжительность временной нетрудоспособности составляет 9-18 дней
при обострении в зависимости от тяжести течения заболевания и
обострения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность симптомов ХОБЛ в значительной степени зависит от
курения, возраста, профессии, состояния окружающей среды, страны или
региона и в меньшей степени от пола и расовой принадлежности.
ХОБЛ находится на 6-м месте среди ведущих причин смерти в мире, на 5-м
месте - в развитых странах Европы, на 4-м месте - в США. По прогнозам ВОЗ,
в 2020 г. ХОБЛ будет занимать 3-е место среди всех причин смертности в
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
возрастной группе старше 45 лет. За последние 20 лет смертность от ХОБЛ
увеличилась с 73 до 82,6 на 100 тыс. населения среди мужчин и с 20,1 до 56,7
на 100 тыс. населения среди женщин. Ожидается, что рост
распространенности курения в мире продолжится, в результате чего к 2030
г. смертность от ХОБЛ удвоится.
ФАКТОРЫ РИСКА И ЭТИОЛОГИЯ
В табл. 3.13 приведена классификация факторов риска в зависимости от их
значимости.
Таблица 3.13. Классификация факторов риска в зависимости от их
значимости
Вероятность значения
факторов
Внешние факторы
Внутренние факторы
Установленная
Курение.
Профессиональные вредности (кадмий,
кремний)
Дефицит α1-антитрипсина
Высокая
Загрязнение окружающего воздуха
(особенно SO2, NO
2
, O2).
Другие профессиональные вредности.
Бедность, низкое социально-экономическое
положение.
Пассивное курение в детском возрасте
Недоношенность.
Высокий уровень IgE.
Бронхиальная гиперреактивность.
Семейный характер заболевания
Возможная
Аденовирусная инфекция. Дефицит витамина
С
Генетическая предрасположенность
[группа крови А(1|), отсутствие IgA]
Курение. Главный фактор риска (80-90% случаев) - курение. Показатели
смертности от ХОБЛ среди курильщиков максимальны, у них быстрее
развиваются обструкция дыхательных путей и одышка. Однако случаи
возникновения и прогрессирования ХОБЛ отмечаются и у некурящих.
Одышка появляется приблизительно к 40 годам у курильщиков и на 13-15
лет позже у некурящих. Вследствие увеличения числа курящих людей в
последние годы, а также практически неограниченной рекламы табачных
изделий и отсутствия реальных профилактических мероприятий на
государственном уровне растет мировая заболеваемость, и в частности
заболеваемость в России. У курящего больного или у больного,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
прекратившего курение, необходимо определение индекса курящего (ИК пачка/лет):
Число выкуренных сигарет (сут) х стаж курения (годы) ÷ 20.
ИК >10 (пачка/лет) - достоверный фактор риска ХОБЛ. ИК >25 (пачка/лет) злостный курильщик.
ХОБЛ развивается примерно у 15% курящих мужчин и женщин и у около 7%
бывших курильщиков.
Профессиональные факторы. Наиболее вредоносные
профессиональные факторы - пыль, содержащая кадмий и кремний. На
первом месте по развитию ХОБЛ стоит горнодобывающая промышленность.
Профессии повышенного риска развития заболевания - шахтеры, строители,
контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счет испарений
расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности,
железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка.
Генетическая предрасположенность. В пользу роли наследственности
говорит тот факт, что далеко не все длительные курильщики заболевают
ХОБЛ. Ранее в группу хронических неспецифических заболеваний легких
(ХНЗЛ) относили дефицит α1-антитрипсина (ААТ), который приводит к
развитию эмфиземы, хронического бронхита и формированию
бронхоэктазов. В США среди больных с ХНЗЛ врожденный дефицит ААТ
обнаруживался менее чем в 1% случаев.
ХОБЛ - болезнь второй половины жизни, чаще развивается после 40 лет.
Этиологические факторы ХОБЛ не строго специфические и могут привести к
формированию и других заболеваний:
• ишемическая болезнь сердца;
• остеопороз;
• респираторная инфекция;
• депрессия;
• сахарный диабет;
• расстройства сна;
• анемия;
• глаукома.
Болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях, когда у одного и
того же пациента одновременно имеется несколько факторов риска.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
ПАТОГЕНЕЗ
В патогенезе ХОБЛ наибольшую роль играют следующие процессы:
• воспалительный;
• дисбаланс протеаз и антипротеаз в легких;
• окислительный стресс.
Хроническое воспаление затрагивает все отделы дыхательных путей,
паренхиму и сосуды легких. Со временем воспалительный процесс
разрушает легкие и ведет к необратимым патологическим изменениям.
Дисбаланс ферментов и окислительный стресс могут быть следствием
воспаления, действия окружающей среды или генетических факторов.
Патофизиологические изменения при ХОБЛ включают:
• гиперсекрецию слизи;
• дисфункцию ресничек;
• бронхиальную обструкцию;
• гиперинфляцию легких;
• деструкцию паренхимы и эмфизему легких;
• расстройства газообмена;
• легочную гипертензию;
• легочное сердце;
• системные проявления.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у всех пациентов при наличии кашля,
выделения мокроты или одышки и выявления факторов риска развития
ХОБЛ.
Данные клинического обследования (жалобы, анамнез,
физикальное обследование)
Кашель - наиболее ранний симптом болезни. Он часто недооценивается
пациентами, ожидается при курении и при воздействии поллютантов. На
первых стадиях заболевания он эпизодический, но позже возникает
ежедневно, изредка - только по ночам. Вне обострения кашель, как правило,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
не сопровождается отделением мокроты. Иногда кашель отсутствует при
наличии спирометрических подтверждений бронхиальной обструкции.
Мокрота - относительно ранний симптом заболевания. В начальных
стадиях она выделяется в небольшом количестве, как правило, по утрам и
имеет слизистый характер. Гнойная, обильная мокрота - признак обострения
заболевания.
Одышка возникает примерно на 10 лет позже кашля и отмечается вначале
только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь
при респираторных инфекциях. На более поздних стадиях одышка варьирует
от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до
тяжелой дыхательной недостаточности и со временем становится более
выраженной. Она является частой причиной обращения к врачу.
Для оценки степени выраженности одышки предложена шкала одышки
Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale - модификация шкалы
Флетчера (табл. 3.14).
Таблица 3.14. Шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale
Степень
Тяжесть
Описание
0
Нет
Одышка только при очень интенсивной нагрузке
1
Легкая
Одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъеме
2
Средняя
Одышка заставляет идти медленнее, чем люди того же возраста
3
Тяжелая
Одышка заставляет останавливаться при ходьбе примерно через каждые 100 м
4
Очень тяжелая
Одышка не позволяет выйти за пределы дома или появляется при переодевании
Анамнез. Особенностью развития ХОБЛ является то, что история ее
развития может насчитывать несколько десятилетий. Коварство этого
заболевания состоит в том, что оно долго не дает клинических проявлений и
протекает бессимптомно. Изучая анамнез, желательно установить частоту,
продолжительность и характеристику основных симптомов обострений и
оценить эффективность проводимых ранее лечебных мероприятий. ХОБЛ это первично хроническое заболевание. Развернутая клиническая картина
болезни при табакокурении наступает через 20 лет и более от того времени,
когда человек стал регулярно курить.
Оценка объективного статуса. Результаты объективного обследования
пациентов с ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной
обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений, как дыхательная
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
недостаточность и хроническое легочное сердце. Однако результаты
обследования не всегда отражают тяжесть заболевания. Даже такие
признаки, как дискоординация дыхательных движений и центральный
цианоз, не всегда характеризуют степень обструкции дыхательных путей, а
отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ у
пациентов.
Осмотр больного должен проводиться тщательно, уделяется особое
внимание его внешнему виду, поведению, реакции дыхательной системы на
разговор. Следует обратить внимание на наличие «часовых стекол» и
«барабанных палочек» - симптомов, характерных для длительно
протекающего бронхита.
Приступая к исследованию органов грудной клетки, необходимо обратить
внимание на число дыхательных движений за одну минуту и сопоставить
этот показатель с одышкой. Тахипноэ и одышка могут не коррелировать в
своих проявлениях.
При осмотре грудной клетки следует обращать внимание на ее форму и
участие в акте дыхания. Грудная клетка деформируется (особенно при
эмфизематозном типе ХОБЛ), приобретает бочкообразный характер,
становится малоподвижной при дыхании. Западение межреберных
промежутков - один из диагностических признаков дыхательной
недостаточности.
При перкуссии грудной клетки отмечается коробочный перкуторный звук;
нижние границы легких опущены в среднем на одно ребро, что связано с
развитием эмфиземы. Аускультативная картина легких может
характеризоваться преобладанием эмфиземы или бронхиальной
обструкции. Так, у больных с эмфиземой легких дыхание ослабленное
везикулярное, при этом может создаваться впечатление так называемого
немого легкого. Напротив, у больных с выраженной бронхиальной
обструкцией главный аускультативный симптом - сухие, преимущественно
свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации
кашля, в положении лежа на спине.
Несмотря на то что значение объективных методов обследования для
определения степени тяжести ХОБЛ невелико, свистящий выдох и
удлиненное время выдоха (более 6 с) свидетельствуют о бронхиальной
обструкции и могут быть отнесены к классическим признакам ХОБЛ.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
При необратимой бронхиальной обструкции преобладают стойкие признаки
дыхательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия,
формируется хроническое легочное сердце. Обнаружить признаки
компенсированного легочного сердца при физикальном обследовании
затруднительно. Тоны сердца прослушиваются с трудом. По мере
прогрессирования заболевания у таких больных определяется диффузный
цианоз, усугубляется одышка. Наблюдаются сначала транзиторные, а затем и
постоянные гипоксия и гиперкапния, нередко повышается вязкость крови,
что обусловлено вторичной полицитемией. Развивается
декомпенсированное легочное сердце, увеличивается в размерах печень,
появляются периферические отеки.
При тяжелом течении и необратимой бронхиальной обструкции выделяют
две клинические формы заболевания: эмфизематозную и бронхитическую,
основные различия которых приведены в табл. 3.15.
Таблица 3.15. Основная клиническая характеристика хронической
обструктивной болезни легких при тяжелом течении
Симптомы заболевания
Бронхитический (центриацинарная
эмфизема) - «спящие синие головы»
Эмфизематозный (панацинарная
эмфизема) - «розовые
пыхтельщики»
Соотношение основных
симптомов
Кашель преобладает над одышкой
Одышка преобладает над кашлем
Обструкция бронхов
Выражена
Выражена
Гиперинфляция легких
Слабо выражена
Сильно выражена
Цианоз
Диффузный синий
Розово-серый
Кашель
С гиперсекрецией мокроты
Малопродуктивный
Изменения на рентгенограмме
органов дыхания
Диффузный пневмосклероз
Эмфизема легких
Легочное сердце
В среднем и пожилом возрасте, более
ранняя декомпенсация
В пожилом возрасте, более поздняя
декомпенсация
Полицитемия, эритроцитоз
Часто выражена, вязкость крови повышена
Нехарактерна
Кахексия
Нехарактерна
Часто имеется
Масса тела больного
Тучные больные
Снижение массы тела
Функциональные нарушения
Признаки прогрессирующей ДН и ЗСН1
Преобладание ДН
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Нарушения газообмена
Снижение PaO
2
2
(снижение SatO2)
Повышение PACO2
Смерть
В среднем возрасте
В пожилом возрасте
1
ДН - дыхательная недостаточность; ЗСН - застойная сердечная
недостаточность.
2
PaO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови; РАСО2 -
парциальное давление углекислого газа в альвеолярном воздухе; SatO2 насыщение крови кислородом.
Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при
эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в
более поздних стадиях по сравнению с бронхитической формой. Вместе с
тем следует отметить, что в клинических условиях чаще встречаются
больные со смешанной формой заболевания.
Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что данные
физикального обследования недостаточны для установления диагноза ХОБЛ.
Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического
исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.
Исследование функции внешнего дыхания
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) - важнейший этап в
диагностике ХОБЛ. Оно необходимо не только для постановки диагноза, но
и для определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной
терапии, оценки эффективности ее проведения, уточнения прогноза течения
заболевания и проведения экспертизы трудоспособности. Показатели
спирографии зависят от физического усилия, прилагаемого пациентом;
следовательно, больные должны получить инструкции, как делать
форсированный выдох. Пациент делает 2-3 попытки, из которых выбираются
самые высокие спирографические значения. Показатели спирографии
теряют свою ценность при значениях объема форсированного выдоха за
первую секунду (ОФВ1) менее 1 л.
Для выявления пациентов на ранних этапах развития ХОБЛ всем пациентам
с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе
факторов риска, даже при отсутствии одышки должна выполняться
спирография. У больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания
при постановке функционального диагноза необходимо измерить ОФВ1,
форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), определить расчетное
соотношение этих параметров (ОФВ1/ ФЖЕЛ). Наиболее чувствительный
параметр оценки ограничения воздушного потока - отношение ОФВ1/ФЖЕЛ.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Этот признак - определяющий на всех стадиях ХОБЛ, т.е. при всех степенях
тяжести заболевания. ОФВ1/ФЖЕЛ - ключевой признак в диагностике ХОБЛ.
Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%, определяемое в период ремиссии
болезни, свидетельствует об обструктивных нарушениях независимо от
степени тяжести ХОБЛ.
Определение процентного соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ наиболее применимо в
клинической практике, поскольку универсально применимых абсолютных
значений ОФВ1 и ФЖЕЛ нет. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% - ранний
признак ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ1 >80%
должной величины. Обструкция считается хронической, если она
регистрируется, как минимум, 3 раза в течение одного года, несмотря на
проводимую терапию.
Определение объема пиковой скорости выдоха (ПС
выд
) - самый простой и
быстровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости,
но у него самая низкая специфичность, так как снижение его значений
может отмечаться и при других заболеваниях органов дыхания.
Вместе с тем пикфлоуметрия может быть использована как эффективный
скрининговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и
установления негативного влияния различных поллютантов. При ХОБЛ
определение ПСВ - необходимый метод контроля в период обострения
заболевания и особенно на этапе реабилитации пациентов.
Величина ОФВ1 в постбронходилататорной пробе отражает стадию и степень
тяжести заболевания.
Бронходилатационный тест
В рамках бронхолитического теста оценивается изменение величины
ОФВ
1.
Бронхолитический тест проводится при первичном обследовании вне
обострения заболевания:
• для определения максимально достигаемых показателей ОФВ1 и
установления стадии и степени тяжести ХОБЛ;
• для исключения бронхиальной астмы (БА) (положительный тест);
• для оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лечения и
объеме терапии;
• для определения прогноза течения заболевания.
Выбор назначаемого препарата и дозы
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
В качестве бронходилатационных агентов при проведении тестов у взрослых
рекомендуется назначать с учетом тяжести течения ХОБЛ:
• р2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол или фенотерол - по
400 мкг, что соответствует 4 дозам) с измерением бронходилатационного
ответа через 15 мин;
• антихолинергические препараты - ипратропия бромид по 80 мкг (4 дозы) с
измерением бронходилатационного ответа через 30-45 мин.
Ингаляции вышеупомянутых препаратов осуществляются через спейсер или
проводятся ингаляции небулизированного раствора:
• 2,5-5 мг сальбутамола с измерением бронходилатационного ответа через
15 мин;
• 500 мкг ипратропия бромида с измерением бронходилатационного ответа
через 30-45 мин;
• 1 мг фенотерола и 500 мкг ипратропия бромида (2 мл беродуала4) с
измерением бронходилатационного ответа через 30 мин.
Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения
бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в
соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого
препарата (β2-адреномиметики короткого действия - за6чдо начала теста,
длительно действующие β2-адреномиметики - за 12 ч, пролонгированные
теофиллины - за 24 ч).
Способ расчета бронходилатационного ответа
Наиболее простой способ - измерение бронходилатационного ответа по
абсолютному приросту ОФВ1 в миллилитрах [ОФВ1 абс. (мл) = ОФВ1 дилат.
(мл) ОФВ1 исх. (мл)].
Очень распространен метод измерения обратимости отношением
абсолютного прироста показателя ОФВ1, выраженного в процентах, к
исходному (ОФВ1% исх.):
Величина прироста ОФВ1 >15% должного или больше на 200 мл признана в
качестве маркёра положительного бронходилатационного ответа; при
получении такого прироста бронхиальная обструкция считается обратимой.
Когда располагают только пикфлоуметром, то бронхиальная обструкция
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана