Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Саркоидоз. Длительный кашель может быть единственным проявлением
саркоидоза легких. Первичные исследования: рентгенография органов
грудной клетки, на которой при саркоидозе выявляют гиперплазию
воротных лимфатических узлов, инфильтраты в паренхиме легких;
определение активности АПФ в сыворотке крови.
Плеврит. Кашель может быть единственным проявлением плеврита. Для
определения причины плеврита проводят тщательный объективный осмотр,
пункцию плевральной жидкости и биопсию плевры.
Гастроэзофагеальный рефлюкс является причиной длительного кашля в
40% случаев. Помимо кашля, характерны жалобы на симптомы рефлюкса:
изжогу или кислый вкус во рту. Однако часто кашель - единственное, что
беспокоит человека с гастроэзофагеальным рефлюксом.
Синдром постназального затека - затекание слизи из носа в дыхательные
пути. Характерны жалобы на ощущение затекания слизи в глотку из носовых
ходов или частую потребность «очищать» глотку путем покашливания.
Выделения из носа слизистые или слизисто-гнойные. Причины развития
постназального затека: общее охлаждение, аллергический или
вазомоторный ринит (в секрете обычно обнаруживают эозинофилы),
синусит, раздражающие факторы внешней среды и лекарственные средства
(например, ингибиторы АПФ).
Нитрофураны. Побочные эффекты приема препаратов из группы
нитрофуранов - развитие пневмонита, бронхоспазма.
Показания к консультации других специалистов
• Подозрение на профессиональные заболевания.
• Продолжительность острого бронхита более 3 нед: необходима
консультация пульмонолога, гастроэнтеролога, оториноларинголога,
инфекциониста.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Бронхит острый бактериальный. Дыхательная недостаточность-0. Бронхит
острый вирусный. Дыхательная недостаточность-0.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
• Облегчение тяжести кашля.
• Снижение его продолжительности.
• Возвращение к трудовой деятельности.
Показания к госпитализации
Лечение амбулаторное или в условиях дневного стационара.
Немедикаментозное лечение
Для нормального отхождения мокроты необходимо выпивать в день
достаточное количество жидкости: недостаточный уровень гидратации
приводит к повышению вязкости бронхиальной слизи и нарушению
отхождения мокроты. По возможности увлажнять воздух, особенно в
засушливом климате и зимой в любом климате. Избегать воздействия
факторов окружающей среды, вызывающих кашель.
Медикаментозное лечение
Противокашлевые лекарственные средства (декстрометорфан♠ или кодеин♠)
применяются только при изнуряющем кашле (табл. 3.6).
β2-Адреномиметики (сальбутамол, фенотерол, формотерол) назначаются при
изнуряющем кашле и/или доказанной бронхиальной обструкции (табл. 3.7).
Антибактериальная терапия (см. табл. 3.7) не рекомендована при
неосложненном остром бронхите, так как в большинстве случаев он имеет
вирусную этиологию. Назначение антибиотиков показано при явных
признаках бактериальной этиологии бронхита (выделение гнойной мокроты
и увеличение ее количества, возникновение или нарастание одышки,
нарастание признаков интоксикации)
Критерии выписки из стационара с дневным пребыванием или окончания
ам булаторного лечения:
• купирование симптомов (кашля, одышки, свистящего дыхания);
• нормализация температуры тела;
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• нормализация показателей спирометрии и ПСВ.
Таблица 3.6. Перечень, частота применения, суточные и курсовые дозы
лекарственных препаратов, используемых для лечения острого бронхита
Фармакотерапевтическая
группа
АТХ
Международное
непатентованное
наименование
Частота
назначения
Ориентировочная
дневная доза
Эквивалентная
курсовая доза
Средства, влияющие на органы дыхания
Прочие препараты для лечения
заболеваний органов дыхания,
не обозначенные в других
рубриках
Ацетилцистеин
0,5
600 мг
6000 мг
Амброксол
0,5
90 мг
900 мг
Противоастматические
средства
1,0
Сальбутамол, аэрозоль
для ингаляций
0,2
800 мкг
8000 мкг
Сальбутамол, раствор
для ингаляций
0,3
5 мг
50 мг
Фенотерол, аэрозоль
для ингаляций
0,1
300 мкг
3000 мкг
Ипратропия бромид +
фенотерол, аэрозоль
для ингаляций
0,7
120-300 мкг
1200-3000 мкг
Ипратропия бромид +
фенотерол, раствор
для ингаляций
0,7
0,75-1,5 мг
7,5-15 мг
Беклометазон,
аэрозоль для
ингаляций
0,6
500 мкг
5000 мкг
Будесонид, порошок
для ингаляций
0,4
400 мкг
2800 мкг
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Будесонид, суспензия
для ингаляций, небулы
0,4
2 мг
6 мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему
Глюкокортикоидные гормоны
0,5
Преднизолон, таблетки
1
30 мг
150 мг
Преднизолон, раствор,
ампулы
0,7
90 мг
270 мг
Дексаметазон, раствор
для инфузий
0,3
12 мг
36 мг
Средства для профилактики и лечения инфекций
Антибактериальные средства
0,1
Азитромицин, таблетки
0,3
500 мг
1500 мг
Кларитромицин,
таблетки
0,3
1000 мг
7000 мг
Амоксициллин, таблетки
0,4
1500 мг
10 500 мг
Противовирусные средства
0,3
Осельтамивир,
таблетки
0,6
150 мг
750 мг
Амантадин, таблетки
Занамивир,
порошковый ингалятор
0,1
20 мг
100 мг
Ингавирин, таблетки
0,3
90 мг
450 мг
Таблица 3.7. Основные положения ведения больного с острым бронхитом
Показания к консультации специалиста
При затяжном течении ОБ (более 3 нед) показана консультация
пульмонолога для проведения расширенного обследования и
дифференциальной диагностики. Продолжение кашля при стандартной
эмпирической терапии ОБ, предполагает другие причины длительного
кашля. Причинами длительного кашля (более 3 нед) более чем у 85%
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
больных при нормальной рентгенографической картине являются синуситы,
бронхиальная астма и гастроэзофагеальный рефлюкс. Явления
бронхиальной гиперреактивности (в тестах с метахолином) могут
сохраняться в течение 8 нед после перенесенного ОБ у курильщиков, у
атопиков в период поллинации.
Консультация с гастроэнтерологом для исключения гастроэзофагеального
рефлюкса. Консультация ЛОР-специалиста для исключения ЛОР-патологии
как причины затяжного кашля. При подозрении на коклюш - консультация
инфекциониста или эпидемиолога для проведения лабораторного
подтверждения либо исключения коклюшной природы ОБ. Основанием для
этого является отсутствие специфической клинической картины у больных с
кашлем, иммунизированных от коклюша или переболевших ранее
коклюшем при наличии у них коклюшной природы ОБ.
КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
• Проводить профилактику острого бронхита.
• Обязательно обратиться к врачу, если кашель сопровождается
температурой более 37,8 °С, сыпью на теле, постоянной болью в
придаточных пазухах, болью в ушах, зубной болью, затруднением глотания,
одышкой, чувством сдавления в груди или свистящим дыханием,
кровохарканьем.
• Соблюдать охранительный режим: ограничить контакт с факторами
внешней среды, вызывающими кашель, прекратить курение.
• Не применять лекарства для подавления кашля.
• Не применять антибиотики, так как они неэффективны для лечения
вирусной инфекции.
ПРОГНОЗ
При неосложненном остром бронхите прогноз благоприятный. Если есть
осложнения, прогноз зависит от их характера.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Клинические рекомендации. Пульмонология / Под общ. ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 240 с.
Calfee D.P., Hayden F.G. New approches to influennza chemotherapy //
Neuraminidase Inhibitors. Drugs. - 1998. - Vol. 56. - P. 537-553.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Two neuroaminidase inhibitors for treatment of influenza // Med. Lett. Drugs
Ther. - 1999. - Vol. 41. - P. 91-93.
Whitley R.J. Antiviral therapy // Infectious Diseases. 2nd ed. / Eds S.L. Gorbach,
J.G. Bartlett, N.R. Blacklow. - Philadelphia etc.: W.B. Saunders, 1998. - P. 330-350.
3.2. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во
внебольничных условиях (вне стационара), или диагностированное в первые
48 ч с момента госпитализации, или развившееся у пациента, не
находившегося в домах для престарелых в течение 14 сут и дольше,
сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных
путей и рентгенологическими признаками «свежих» очаговоинфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной
диагностической альтернативы.
КОДЫ ПО МКБ-10
J15.9. Бактериальная пневмония неуточненная.
J18.0. Бронхопневмония неуточненная.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Пневмонии относят к числу наиболее распространенных острых
инфекционных заболеваний.
Заболеваемость ВП у взрослых (>18 лет) колеблется от 1-11,6% у людей
молодого и среднего возраста до 25-44% в старших возрастных группах (>65
лет).
Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3%) у людей молодого и
среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У людей старших
возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (хроническая
обструктивная болезнь легких - ХОБЛ, злокачественные новообразования,
алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечнососудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжелого течения
пневмонии этот показатель достигает 15-30%.
ПРОФИЛАКТИКА
С целью профилактики ВП применяют пневмококковую и гриппозную
вакцины.
Пневмококковая вакцина
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной
практике (Advisory Committee on Immunization Practices - ACIP, 1997),
пневмококковую вакцину следует вводить при наличии высокого риска
развития пневмококковых инфекций следующим людям:
• в возрасте 65 лет и старше;
• в возрасте от 2 до 64 лет с заболеваниями внутренних органов
(хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические
бронхолегочные заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, хронические
заболевания печени и др.);
• в возрасте от 2 до 64 лет с функциональной или органической аспленией (с
серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии);
• в возрасте старше 2 лет с иммунодефицитными состояниями.
Гриппозная вакцина
Введение гриппозной вакцины высокоэффективно для предотвращения
развития гриппа и его осложнений (в том числе пневмонии) у здоровых
людей моложе 65 лет. У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация
умеренно эффективна, однако при этом способна снизить частоту эпизодов
инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии, госпитализации и смерти.
Согласно рекомендациям ACIP (2001), гриппозную вакцину следует вводить
людям, относящимся к следующим группам риска:
• старше 50 лет;
• проживающим в домах длительного ухода за престарелыми;
• пациентам с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную
астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• взрослым, подлежащим постоянному медицинскому наблюдению и
находившимся на стационарном лечении в предшествующем году по
поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет),
заболеваний почек, гемоглобинопатий, иммуносупрессии, в том числе ВИЧинфекции;
• женщинам во II и III триместрах беременности;
• врачам, медсестрам и другому персоналу больниц и амбулаторных
учреждений;
• сотрудникам отделений сестринского ухода;
• членам семей людей, входящих в группы риска (включая детей);
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• медицинским работникам, осуществляющим уход на дому за пациентами,
входящими в группы риска.
Оптимальное время для проведения вакцинации - октябрь-первая
половина ноября. Обе вакцины можно вводить одновременно (в разные
руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения
иммунного ответа.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой,
колонизующей верхние отделы дыхательных путей.
Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие
повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы
дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. К таким типичным
возбудителям ВП относят Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев
заболевания) и Haemophilus influenzae (до 10%).
Определенное значение в возникновении ВП имеют атипичные
микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев
заболевания: Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
Legionella pneumophila.
К редким (3-5%) возбудителям ВП относят Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae, реже - другие энтеробактерии.
В очень редких случаях в качестве этиологических агентов ВП могут
выступать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, с
бронхоэктазами).
В табл. 3.8 приведена этиологическая структура ВП, тяжесть которой
позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях.
Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолегочного воспаления, и
их выделение из мокроты скорее свидетельствует о контаминации
материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, чем об их
этиологической значимости. Это группа зеленящих
стрептококков, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазаотрицательные
стафилококки, а также Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Таблица 3.8. Группы пациентов с внебольничной пневмонией и
вероятные возбудители
Характеристика пациентов
Вероятные возбудители
Амбулаторные больные
ВП нетяжелого течения у пациентов без сопутствующих
заболеваний, не принимавших антибиотики за последние 3
мес > 2 дней
ВП нетяжелого течения у пациентов с сопутствующими
заболеваниями и/ или принимавших за последние 3 мес
антибиотики > 2 дней
Streptococcus pneumoniae. Mycoplasma
pneumoniae. Chlamydophila pneumoniae.
Haemophilus influenzae. Streptococcus pneumoniae.
Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus.
Enterobacteriaceae
ПАТОГЕНЕЗ
Пути развития пневмонии:
• аспирация секрета ротоглотки (этиология ВП связана с видовым составом
микрофлоры ротоглотки);
• вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (Legionella spp.);
• гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага
инфекции;
• непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных
органов.
Аспирация секретом ротоглотки - основной путь
инфицирования респираторных отделов легких. Кашлевой
рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность
макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию
инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность.
При вирусной респираторной инфекции нарушается функция ресничек
эпителия бронхов, снижается фагоцитарная активность альвеолярных
макрофагов и создаются благоприятные условия для развития ВП.
Причинами развития воспаления в респираторных отделах легких могут
быть снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма,
массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.
Таким образом, этиология ВП связана с микрофлорой верхних дыхательных
путей, состав которой зависит от окружения человека, возраста и общего
состояния здоровья.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
ДИАГНОСТИКА
Клинические и рентгенологические симптомы и признаки
Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного
лихорадки (температура тела >38,0 °С) в сочетании с жалобами на кашель с
мокротой, возможно малопродуктивный, одышку и/или боли в груди. Для
пневмонии характерны немотивированная слабость, утомляемость,
снижение аппетита.
Классические объективные признаки пневмонии, выявляемые при
физическом обследовании пациента: укорочение (тупость) перкуторного
звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое
бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или
инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания.
Выраженность объективных признаков пневмонии зависит от объема
поражения легочной ткани.
Наличие очагово-инфильтративных изменений в легких при рентгенографии
грудной клетки в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции
нижних дыхательных путей позволяет верифицировать диагноз пневмонии.
Рентгенологический признак пневмонии - инфильтративное, обычно
одностороннее затемнение легочной ткани, которое может быть очаговым,
сливным, сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно
гомогенным) или тотальным. Рентгенологическое исследование следует
проводить в двух проекциях - заднепередней и боковой. При выполнении
исследования следует оценить распространенность инфильтрации, наличие
или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции, признаков
сердечной недостаточности.
Плевральный выпот (как правило, ограниченный) осложняет течение ВП в
10-25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии
заболевания.
Образование полостей деструкции в легких нехарактерно для
пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмоний, а скорее
свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных
грамотрицательных возбудителей кишечной группы и анаэробов.
В большинстве случаев, основываясь на анализе клиникорентгенологической картины заболевания, не удается определить вероятную
этиологию ВП. В связи с этим разделение ВП на «типичную» (например,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана