Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
обострениях в течение года) + («по требованию»
фиксированная комбинация фенотерола по 100
мкг и ИБ по 40 мкг); Фиксированные комбинации
ФП+САЛ по 500-1000 + 100 мкг в сутки или
БУД+ФОРМ по 640 + 18 мкг в сутки (при
повторяющихся обострениях в течение года) +
(«по требованию» фиксированная комбинация
фенотерола по 100 мкг и ИБ по 40 мкг)
Дыхательная
недостаточность
выражена, определяет
клиническую картину
IV
То же
Поддерживающая
кислородотерапия;
хирургическое лечение
эмфиземы легких;
пересадка легких.
Примечания. ИБ - ипратропия бромид; ТБ - тиотропия бромид; САЛ -
салметерол; ФОРМ - формотерол; ПИ - порошковый ингалятор; ДАИ дозированный аэрозольный ингалятор; ДПИ - дозированный порошковый
ингалятор; ТЕО - теофиллины; БД - беклометазона дипропионат; БУД будесонид; ФП - флютиказона пропионат.
Таблица 3.20. Режимы дозирования ингаляционных бронхолитиков при
обострении хронической обструктивной болезни легких
Лекарственные
средства
Терапия в период обострения
Поддерживающая терапия
дозированный
аэрозольный ингалятор
небулайзер
дозированный
аэрозольный
ингалятор
небулайзер
Сальбутамол
4-8 вдохов каждые 30
мин в течение первых 4 ч,
далее каждые 1-4 ч «по
требованию»
2,5-5 мг каждые
20 мин в течение
первого часа,
далее 2,5-10 мг
каждые 1-4 ч «по
требованию»
1-2 вдоха каждые 46 ч
2,5 мг каждые 6-8 ч
Фенотерол
4-8 вдохов каждые 30
мин в течение первых 4 ч,
далее каждые 1-4 ч «по
требованию»
1 мг каждые 20
мин в течение
первого часа,
далее 2,5-10 мг
каждые 1-4 ч «по
требованию»
1-2 вдоха каждые 46 ч
0,5 мг каждые 6-8 ч
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Ипратропия бромид
4-8 вдохов «по
требованию»
0,5 мг каждые 30
мин в течение
первых 1,5 ч,
далее каждые 2-4
ч «по
требованию»
3-6 вдохов каждые 6
ч
0,5 мг каждые 6-8 ч
При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля с гнойной
мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано
назначение амоксициллина или макролидов (азитромицина,
кларитромицина).
При среднетяжелом обострении (усиление кашля, одышки, увеличение
количества отделяемой мокроты гнойного характера, повышение
температуры тела, слабость и недомогание), наряду с усилением
бронхолитической терапии, назначают антибактериальные препараты.
Системные ГК назначают одновременно с бронхолитической терапией в
суточной дозе 0,5 мг/кг в сутки, но не менее 30 мг преднизолона в день или
другого системного ГК в эквивалентной дозе в течение 10 дней с
последующей отменой.
Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ в
амбулаторных условиях
Показаниями к антибактериальной терапии служат следующие симптомы
обострения ХОБЛ: усиление одышки, увеличение объема мокроты и ее
гнойный характер или два из трех перечисленных признаков. Основные
возбудители: Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae, M.
catarrhalis. Возможна резистентность к β-лактамным антибиотикам. ЛС
выбора (одно из нижеперечисленных) внутрь (7-14 сут):
• амоксицилин по 0,5-1 г 3 раза в сутки;
• азитромицин по 500 мг трое суток;
• кларитромицин СР по 1000 мг 1 раз в сутки;
• кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки;
• амоксициллин + клавулановая кислота по 625 мг 3 раза в сутки или по 1000
мг 2 раза в сутки;
• цефуроксим аксетил по 750 мг 2 раза в сутки.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
План наблюдения и показания к направлению к узкому
специалисту
В табл. 3.21 даны схема амбулаторного наблюдение больных с ХОБЛ врачом
общей практики и показания к направлению на консультацию к
пульмонологу.
Таблица 3.21. Схема амбулаторного наблюдения больных с хронической
обструктивной болезнью легких врачом общей практики
Тяжесть
заболевания
Частота посещений
Наименование и частота исследований
Консультация
пульмонолога
ХОБЛ, стадия I:
легкая
1 раз в год
Клинический осмотр раз в год.
Спирометрия с бронходилатационным тестом
раз в год.
При обострении ХОБЛ - общий анализ крови
и рентгенография органов грудной клетки
При отсутствии
эффекта от
лечения в течение
7-14 дней, для
подтверждения
диагноза
ХОБЛ, стадия II:
средняя
1 раз в год
Объем и частота исследований те же
Показания те же
ХОБЛ, стадия III:
тяжелая
2 раза в год
Клинический осмотр 2 раза в год.
Спирометрия с бронходилатационным тестом
раз в год.
При обострении ХОБЛ - общий анализ крови
и рентгенография органов грудной клетки.
ЭКГ - 1 раз в год
При обострении.
При
прогрессировании
ДН для
подтверждения
диагноза ХОБЛ и
для определения
стойкой утраты
трудоспособности.
SаtO2 - 1-2 раза в
год
ХОБЛ, стадия IV:
крайне тяжелая
2 раза в год
Объем и частота исследований те же SatO2 1-2 раза в год
При обострении.
При
прогрессировании
ДН.
При наличии
признаков ЗСН,
для
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
подтверждения
диагноза
ХОБЛ.
Для определения
стойкой утраты
трудоспособности
Показания к госпитализации
Основными показаниями для госпитализации являются:
• усиление тяжести клинических проявлений (например, внезапное развитие
одышки в покое);
• исходно тяжелое течение ХОБЛ;
• появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности
дыхательной и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отеки);
• отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или
ухудшение состояния пациента на фоне лечения;
• тяжелые сопутствующие заболевания;
• впервые возникшее нарушение сердечного ритма;
• необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими
заболеваниями;
• пожилой возраст больного с отягощенным соматическим статусом;
• невозможность лечения в домашних условиях.
Профилактика обострений хронической обструктивной болезни
легких
С целью профилактики обострений ХОБЛ во время эпидемических вспышек
гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или
инактивированные вирусы, назначаемые однократно в октябре - первой
половине ноября ежегодно. Гриппозная вакцина на 30-80% способна
уменьшить тяжесть течения и смертность больных с ХОБЛ. Вакцинация
поливалентной пневмококковой вакциной должна проводится всем
больным с ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше и пациентам с ХОБЛ при
ОФВ1 <40%.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Что такое хроническая обструктивная болезнь легких? ХОБЛ -
хроническое воспалительное заболевание с поражением мелких бронхов
(воздухоносных путей), которое приводит к нарушению дыхания за счет
сужения просвета бронхов. С течением времени в легких развивается
эмфизема. Эмфизема - состояние, при котором снижается эластичность
легких, т.е. способность легких сжиматься и расширяться в процессе
дыхания: легкие постоянно находятся как будто в состоянии вдоха (в них
всегда, даже во время выдоха остается много воздуха), в результате чего
нарушается газообмен и развивается ДН. При нарушении газообмена
повышается нагрузка на сосуды легкого, что в конечном итоге приведет к
нарушению работы сердца.
Каковы основные причины развития ХОБЛ.? Причиной развития
ХОБЛ служит воздействие вредных факторов внешней среды: в первую
очередь курение, в меньшей степени профессиональные вредности (дымы),
выхлопные газы автомобилей.
Каковы проявления ХОБЛ? Самыми распространенными
проявлениями ХОБЛ служат: частый (ежедневный) кашель и выделение
мокроты по утрам, а также почти постоянная одышка (чаще при физической
нагрузке). ХОБЛ протекает в виде ремиссий (затихания процесса) и
обострений, возникающих, как правило, в холодное время года. Нередко
обострению предшествует вирусная инфекция. Обострение легче
развивается, если при гриппоподобном синдроме больной злоупотребляет
жаропонижающими средствами или переносит заболевание «на ногах».
Какие дополнительные методы обследования проводят при
обострении? ХОБЛ помогают обнаружить инструментальные методы
обследования. Рентгенография грудной клетки позволяет исключить
пневмонию как причину ухудшения состояния больного. Спирометрия
помогает определить, насколько хорошо дышит пациент. Другое
исследование - пикфлоуметрия, определяет только скорость выдоха.
Пикфлоуметр должен иметь каждый больной для самостоятельного
контроля своего состояния и оценки эффективности лечения по динамике
пикового потока. Как пользоваться прибором, расскажет врач. Важно
запомнить, что при развитии тяжелого приступа удушья проводить
пикфлоуметрию нельзя!
Каково значение профилактических мер? Любое обострение ХОБЛ
весьма негативно сказывается на общем течении процесса, поэтому особое
значение отводят профилактике обострений. Кроме обычных
общеукрепляющих мер, к которым относятся полноценное питание,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
закаливание организма, разумная физическая активность, при ХОБЛ важно
исключить воздействие вредных факторов на бронхиальное дерево - в
первую очередь это касается курения. Отказ от курения - абсолютное
условие профилактики обострения ХОБЛ. Имеющиеся производственные
вредности у больного с ХОБЛ - достаточный повод для смены места работы.
Когда следует начинать терапию обострения? Какое лечение
проводится? Лечение при обострении ХОБЛ следует начинать
максимально рано. Лечение будет эффективным только при одновременном
наличии следующих условий:
• запрет на продолжение работы, запрет переносить обострение «на ногах»;
• применение бронхорасширяющих средств;
• обеспечение дренажа (очищения от мокроты) бронхиального дерева.
Бронхорасширяющие средства устраняют спазм мускулатуры бронхов,
снимают удушье. Препаратов в этой лекарственной группе много. Наиболее
популярны лекарственные формы в дозирующих аэрозольных баллончиках.
Одни из них предназначены для снятия приступа (препараты типа
сальбутамола, беродуала♠), другие - для профилактики эпизодов резко
затрудненного дыхания (препараты тиотропия бромида, формотерола).
Соответственно ингаляцию первых делают при развитии приступа
затрудненного дыхания, а ингаляцию вторых - регулярно.
Увеличению просвета бронхов способствует также применение препаратов
из группы глюкокортикоидов. Чаще всего, за исключением наиболее
тяжелых ситуаций, их вводят ингаляционно. Решение о начале
глюкокортикоидной терапии подразумевает большую ответственность,
поэтому терапию такого рода назначает только врач.
Применение отхаркивающих средств оправдано, но не все они приемлемы.
Так, при ХОБЛ нет показаний для приема отхаркивающих препаратов на
основе трав. Не следует принимать отхаркивающие лекарства
самостоятельно, надо посоветоваться с лечащим врачом.
Решение о назначении антибиотика при обострении заболевания должно
приниматься только лечащим врачом.
Усилить собственную защиту против болезни способно тепло, поэтому, если
температура тела не повышена, повторные (например, по вечерам) в меру
горячие ванны или душ будут способствовать выздоровлению. Горячие
ванны противопоказаны пожилым людям; тем, кто их плохо переносит или
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
страдает гипертонической болезнью, заболеваниями сердца,
атеросклерозом сосудов головного мозга.
Каковы меры профилактики обострений ХОБЛ? Чаще всего
обострение ХОБЛ связано с вирусной инфекцией. Предотвратить атаку
вируса может ограничение контактов с другими людьми, особенно уже
заболевшими ОРВИ. Необходимо помнить о таких профилактических мерах,
как более теплая одежда в холодное время года, избегание
переохлаждений, горячий чай с медом после переохлаждения и т.д. Полезно
ношение масок, которые имеются в аптеках.
Нужно ли стимулировать иммунитет? Стимулировать иммунитет ни
лекарствами, ни пищевыми добавками не следует. Это практически
невозможно и может быть вредно. Повышение температуры тела, если оно
не чрезмерное (не более 38,5о), является фактором, обеспечивающим
наиболее активное взаимодействие элементов иммунитета.
Если нет мучительных симптомов, сопутствующих повышению температуры
- например, головной боли, нет необходимости принимать
жаропонижающие противовоспалительные средства, так как все они по
определению подавляют иммунитет. Неконтролируемый прием таких
препаратов больным с давним бронхитом при острой респираторной
вирусной инфекции неизбежно приведет к обострению хронического
процесса.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
❖ Нозология: ХОБЛ.
❖ Тяжесть течения (стадия болезни):
• легкое течение (стадия I);
• среднетяжелое течение (стадия II);
• тяжелое течение (стадия III);
• крайне тяжелое течение (стадия IV).
❖ Клиническая форма (при тяжелом течении болезни): бронхитическая,
эмфизематозная.
❖ Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение.
Можно выделить два типа течения:
• с частыми обострениями (4 и более в год);
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• с редкими обострениями.
❖ Осложнения:
• хроническая дыхательная недостаточность;
• острая дыхательная недостаточность на фоне хронической;
• пневмоторакс;
• пневмония;
• тромбоэмболия;
• бронхоэктазы (при наличии таковых указать их локализацию);
• легочное сердце;
• степень недостаточности кровообращения;
• развернутый диагноз бронхиальной астмы при ее наличии;
• индекс курящего человека (пачка/лет).
❖ Пример формулировки диагноза.
Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение,
бронхитическая форма, фаза обострения, ДН III. Хроническое легочное
сердце, СН III.
ПРОГНОЗ
Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции
дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и
сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения
происходит замедление снижения ОФВ1 и прогрессирования заболевания.
Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни
принимать ЛС в постепенно возрастающих дозах, а также использовать
дополнительные средства в период обострений.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Лещенко И.В. Новые направления в диагностике и лечении хронической
обструктивной болезни легких // Тер. арх. - 2004. - № 3. - С. 77-80.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Респираторная медицина: В 2 т. / Под. ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. - Т. 1. - 800 с.
Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для
врачей / Под ред. А.Г. Чучалина: 2-е изд., перераб. и доп. - М., 2004. - 48 с.
Хроническая обструктивная болезнь легких: Монография / Под ред. А.Г.
Чучалина. - М.: Атмосфера, 2008. - 367 с.
Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Новиков К.Ю. Практическое руководство по
лечению табачной зависимости. - М., 2001. - 36 с.
Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotic therapy in
exacerbations of chronic obstructive disease // Ann. Intern. Med. - 1987. - Р. 106-
204.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the
Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. NHLBI/WHO workshop repot Updated 2008. www. goldcopd.com Last
accessed: June 2008.
3.4. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание
дыхательных путей, характеризующееся развитием гиперреактивности при
участии многих клеток и клеточных элементов, клинически проявляющееся
эпизодами одышки, затруднения дыхания, ощущения стеснения в груди и
кашля, чаще ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с
широко распространенной, но изменяющейся по своей выраженности
бронхиальной обструкцией вследствие острого бронхоспазма, отека стенки
бронха, закупорки вязкой слизью, что сопровождается структурной
перестройкой стенки бронха. Обструкция при БА обратима либо спонтанно,
либо под влиянием лечения.
КОДЫ ПО МКБ-10
J.45. Астма.
• J.45.0. Астма с преобладанием аллергического компонента.
• J.45.1. Неаллергическая астма.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• J.45.8. Смешанная астма.
• J.45.9 Неуточненная астма.
• J.46. Астматический статус (status asthmaticus).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
БА - одно из самых частых хронических заболеваний легких. Общее число
больных с БА в нашей стране приближается к 7 млн человек, из которых
около 1 млн имеют тяжелые формы болезни, часто приводящие к
инвалидизации и возможным летальным исходам. БА чаще встречается в
крупных промышленных городах, чем в мелких населенных пунктах. В
больших городах в воздухе постоянно присутствует множество
раздражителей бронхов, таких как пыль, сигаретный дым, выхлопные газы и
другие физические и химические раздражители. Высокая плотность
населения и обилие мест большого скопления людей делают возможным
широкое распространение острых респираторных заболеваний (ОРЗ). Все
это способствует распространению БА и других аллергических заболеваний,
особенно при наличии наследственной предрасположенности.
У людей в возрасте от 5 до 34 лет смертность при БА составляет 0,02-0,86 на
100 тыс. населения. Основная причина смертности больных с БА - ошибки в
лечении: недостаточное применение базисных противовоспалительных
препаратов, несоблюдение больными врачебных назначений или
неадекватная оценка тяжести заболевания медицинскими работниками.
БА можно успешно лечить, поэтому почти все больные могут:
• предотвратить беспокоящие круглые сутки симптомы;
• предотвратить серьезные обострения;
• использовать редко или совсем не использовать средства скорой
медицинской помощи (СМП);
• вести полноценную физически активную жизнь;
• иметь нормальную (или почти нормальную) функцию легких.
БА не повод для того, чтобы скрывать свою болезнь. Участники
Олимпийских игр, многие знаменитости, а также обычные люди, имея БА,
живут нормальной и успешной жизнью.
Факторы риска
Наиболее значимыми факторами риска развития БА являются:
• отягощенный семейный аллергологический анамнез,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана