Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• экзема,
• сенсибилизация к ингаляционным аллергенам домашней пыли (домашний
клещ), домашних теплокровных животных, плесневым дрожжевым
грибкам (Alternaria, Aspergillus, Candida, Penicillinum), пищевым добавкам,
лекарственным средствам,
• связанные с аллергенами профессии,
• перенесенные вирусные респираторные инфекции (синцитиальная,
риновирусная, бронхиолит в раннем детстве и др.),
• курение,
• индустриальный смог,
• снижение иммунологической реактивности,
• неблагоприятные климатические условия и др.
Этиология и патогенез
БА относится к мультифакторным заболеваниям. Выделяют внутренние
факторы (генетическую предрасположенность к развитию астмы, атопию,
гиперреактивность дыхательных путей, пол и расу) и внешние факторы,
которые вызывают начало заболевания или развитие БА у
предрасположенных к этому людей, приводят к обострению и/или
длительному сохранению симптомов болезни.
Курение рассматривается, как один из основных внешних факторов,
влияющих на возникновение и течение БА. Пассивные курильщики
поглощают из прокуренной атмосферы помещения столько же никотина и
других токсичных компонентов табачного дыма, сколько и курящий человек.
У детей курящих родителей чаще развивается БА с более тяжелым течением,
они раньше начинают болеть респираторными вирусными заболеваниями.
Весьма неблагоприятно в прогностическом отношении курение матери
(активное и/или пассивное) во время беременности.
БА можно предотвратить. Считается, что у младенцев, в семьях которых
имеются анамнестические указания на наличие БА или атопии, исключение
пассивного курения и воздействия аллергенов домашнего клеща, кошки,
таракана может помочь предупредить развитие болезни. У взрослых
важным является исключение воздействия табачного дыма и химических
сенситизаторов.
Гиперреактивность бронхов является универсальной характеристикой БА,
выражается в повышенной их реакции на раздражители, степень ее
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
коррелирует с тяжестью заболевания. Распространенность
гиперреактивности бронхов значительно выше, чем распространенность БА.
Имеются данные о генетической детерминированности бронхиальной
гиперреактивности. Предрасположенности к бронхиальной
гиперреактивности и атопии наследуются независимо друг от друга, однако
при их сочетании риск развития БА значительно увеличивается. Следствием
гиперреактивности является повышенный тонус гладкой мускулатуры
бронхов и вне приступа БА.
На ранних стадиях БА преобладает острая обструкция вследствие спазма
гладких мышц, подострая - из-за отека слизистой дыхательных путей и
обтурационная - при скоплении в их просвете густого вязкого секрета с
образованием слизистых пробок. На поздних стадиях все больше возрастает
значение обструкции, обусловленной фиброзно-склеротическими
изменениями стенок бронхов и нарастающим падением эластичности
легочной ткани.
Воспаление при БА имеет иммунную природу. Важными факторами его
являются атопия и генетическая предрасположенность к повышенному
синтезу иммуноглобулинов класса E (IgE). Иммунные механизмы
предопределяют хронический характер воспалительного процесса в
бронхах при БА.
Воздействие аллергенов и профессиональных сенсибилизаторов, вирусные и
бактериальные инфекции, курение являются основными внешними
факторами, которые влияют на начало и развитие БА у предрасположенных
людей.
Формирование различных видов сенсибилизации происходит в
определенной временной последовательности. Вредные воздействия на
беременную (работа в профессионально вредных условиях, контакт с
аллергенами и ксенобиотиками, нерациональное питание, инфекционные
заболевания) влияют на будущего ребенка, вызывая внутриутробную
сенсибилизацию и повышая риск развития БА.
У проживающих в экологически неблагополучных районах отмечают
сенсибилизацию к химическим веществам, при этом БА развивается в более
раннем возрасте, приобретает более тяжелое течение с преобладанием
клинических форм с поливалентной сенсибилизацией и большой частотой
интеркуррентных острых респираторных заболеваний.
Хроническое воспаление дыхательных путей обусловливает возрастание
бронхиальной гиперреактивности, которая ведет к бронхоспазму и
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
типичным симптомам в виде хрипов, затруднения дыхания и кашля после
воздействия аллергенов, ирритантов окружающей среды, вирусов,
холодного воздуха и физических упражнений. У некоторых пациентов с
хронической астмой нарушения прохождения воздуха только частично
обратимы из-за нарушения структуры (гипертрофия и гиперплазия гладкой
мускулатуры, субэпителиальный фиброз), которые характерны при
нелеченой болезни.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Кашель, усиливающийся преимущественно в ночное время;
• рецидивирующие свистящие хрипы;
• рецидивирующие эпизоды затрудненного дыхания или одышки;
• рецидивирующее чувство стеснения в грудной клетке. Заслуживает
внимания появление или усиление симптомов:
• в ночное время;
• при контакте с ингаляционными аллергенами;
• в зависимости от сезона года или при перепадах температуры
окружающей среды;
• при приеме лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота, α- и
β-адреноблокаторы);
• при физической нагрузке;
• при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ);
• при эмоциональных нагрузках.
Анализируют эффект соответствующего противоастматического лечения.
При осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхания
необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для
больных с БА:
• удлинение выдоха или свистящие хрипы при аускультации, которые могут
быть непостоянными;
• сухой кашель;
• сочетание с аллергическим ринитом, синуситом.
Выраженность объективных клинических проявлений БА меняется, поэтому
при физическом обследовании врач в момент осмотра может не выявить
характерных признаков болезни. У некоторых пациентов в периоде
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
ремиссии или при правильно подобранном лечении клинические симптомы
могут отсутствовать даже при наличии бронхиальной обструкции,
выявляемой при функциональном обследовании. Необходимо учитывать
также время, прошедшее с момента последнего приема пациентом
бронхолитика.
Для оценки различных симптомов БА за определенный период времени
можно использовать индивидуальные дневники наблюдения, включающие
вопросы о частоте возникновения дневных и ночных симптомов,
применении симптоматической терапии, ограничениях жизнедеятельности,
особенно в тех случаях, когда другие более объективные методы
недоступны.
При измерении частоты дыхания диспноэ выявляют чаще при обострении
болезни, однако оно также может быть обусловлено гипервентиляционным
синдромом.
Исследование пульса, измерение частоты сердечных сокращений, уровня
артериального давления позволяют оценить реакцию сердечно-сосудистой
системы при обострении и исключить сердечно-сосудистые заболевания,
которые могут отягощать состояние больного и служить причиной развития
дыхательной недостаточности.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика БА основана на данных анамнеза, клинической картины,
исследовании функции легких. Оценивают наличие и тяжесть симптомов
бронхиальной обструкции, анализируют аллергические факторы,
провоцирующие возникновение и обострение БА, время начала
заболевания, все принимаемые больным на сегодняшний день препараты и
их дозы, реакцию на лечение.
Если пациент обратился к врачу с обострением БА, уточняют время начала
обострения, спровоцировавшие его факторы, предыдущие госпитализации и
обращения за неотложной медицинской помощью, факторы риска
летального исхода БА, получаемую регулярно терапию, дозы лекарственных
препаратов, в том числе принимаемых при обострении, и реакцию больного
на них.
Данные клинического обследования
Особое внимание при диагностике БА необходимо уделять пациентам с
аллергическими реакциями или заболеваниями в анамнезе, отягощенной
наследственностью, постоянными эпизодами кашля и пожилым, а также
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
пациентам с профессиональными факторами риска (см. раздел
«Клиническая картина).
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови выполняют при необходимости
дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, в частности
вирусной или бактериальной этиологии, протекающими с
гиперэозинофилией. У больных с БА возможно умеренное увеличение
абсолютного числа эозинофилов в крови.
Микроскопия мазков мокроты. Эозинофилия мокроты и крови
относятся к маркёрам БА (в некоторых регионах, где распространены
паразитарные заболевания, эти тесты имеют ограниченную ценность).
Инструментальные методы
Исследование функции внешнего дыхания. Исследование функции
внешнего дыхания (ФВД) проводят в положении сидя, грудь и живот должны
быть освобождены от стягивающей одежды. Исследование у больного с
тяжелым приступом не проводится, поскольку форсированное дыхание
может ухудшить его состояние.
Спирометрия позволяет количественно оценить выраженность
обструктивных и рестриктивных нарушений. Для оценки степени
бронхиальной обструкции у взрослых и детей старше 5 лет используют
следующие основные показатели: объем форсированного выдоха за 1-ю
секунду (ОФВ1) и связанную с ним форсированную жизненную емкость
легких (ФЖЕЛ), а также пиковую (мгновенную) скорость выдоха (ПС
выд
).
Перед проведением спирографии по возможности не менее чем за 6 ч
отменяют β2-агонисты короткого действия, за 12 ч - β2-агонисты длительного
действия, за 24 ч - пролонгированные теофиллины.
В связи с тем что многие заболевания, помимо вызывающих бронхиальную
обструкцию, могут приводить к снижению ОФВ1, необходимо использовать
отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. При нормальной функции легких отношение
ОФВ1/ФЖЕЛ составляет более 80%. Любые значения ниже приведенных
могут предполагать бронхиальную обструкцию. Методика проведения
спирографии и оценка спирографических показателей описаны в разделе
«Хроническая обструктивная болезнь легких».
Пикфлоуметрия - очень простой метод оценки обструкции бронхов
(методика проведения пикфлоуметрии описана в разделе
«Пикфлоуметрия»).
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Суточный разброс показателей ПС
выд
более 15% - диагностический признак
суточной вариабельности бронхиального дерева. Утреннее снижение
ПС
выд
считают «утренним провалом». Наличие даже одного «утреннего
провала» за время измерения ПС
выд
свидетельствует о суточной
вариабельности бронхиальной проводимости.
Величина ПС
выд
может неадекватно отражать степень и характер
бронхиальной обструкции. В этой ситуации рекомендуют проведение
спирографии с бронхолитическим тестом (см. раздел «Хроническая
обструктивная болезнь легких»).
Для БА характерна обратимая и вариабельная бронхиальная обструкция,
которую определяют по данным спирографии (ОФВ1) или пикфлоуметрии
(ПС
выд
).
При проведении пикфлоуметрии диагноз БА можно предположить, если:
• ПС
выд
увеличивается более чем на 15% через 15-20 мин после ингаляции
короткодействующего бронходилататора, или
• ПС
выд
варьирует в течение суток более чем на 20% у больного,
получающего бронхолитики (>10% у пациента, их не получающего), или
• ПС
выд
уменьшается более чем на 15% после 6 мин непрерывного бега или
выд другой физической нагрузки.
Разница между утренними и вечерними показателями (вариабельность
ПС
выд
) рассчитывается по формуле:
Вечерний показатель ПС
выд
обычно выше утреннего, однако наибольшую
ценность имеет разница между ними. Вариабельность ПС
выд
> 20% считается
ненормальной.
Следует помнить, что ПС
выд
позволяет судить главным образом о тяжести
обструкции крупных дыхательных путей. Основным недостатком метода
является то, что при выраженной обструкции мелких бронхов ПС
выд
может
быть в пределах нормы.
Важно! При хорошо контролируемой БА, в отличие от неконтролируемой
БА, колебания ПС
выд
<20%.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Определение уровня кислорода крови. Пульсоксиметрию -
неинвазивное простое исследование, позволяющее определить насыщение
крови кислородом (SatO2), проводят для уточнения выраженности
дыхательной недостаточности, как правило, у больных с тяжелой степенью
бронхиальной обструкции. Насыщение крови кислородом <88%,
определяемое в покое, указывает на выраженную гипоксемию и
необходимость назначения оксигенотерапии.
Рентгенография легких необязательна при диагностике БА, ее выполняют
для исключения пневмонии, ателектазов, бронхоэктазов, пневмоторакса,
объемных образований, туберкулеза, хронического бронхита. По
показаниям для исключения объемных образований в легких,
бронхоэктазов, врожденных аномалий и пороков, туберкулеза
проводят компьютерную томографию легких.
Электрокардиограмму регистрируют при необходимости
дифференциальной диагностики с патологией сердечно-сосудистой системы
(левожелудочковая сердечная недостаточности, ишемическая болезнь
сердца и др.).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Наиболее практична классификация БА по степени тяжести (табл. 3.22),
которая определяет тактику лечения (Global Initiative for Asthma - GINA,
2007).
Ступень БА отражает объем лечения, который увеличивается при
возрастании степени тяжести заболевания и изменяется в зависимости от
течения заболевания. Контроль течения БА у больных определяют по
следующим критериям:
• выраженность хронических симптомов, включая ночные, минимальна (в
идеале - симптомы отсутствуют);
• обострения минимальны (редки);
• потребность в неотложной помощи отсутствует;
• использование β2-агонистов короткого действия «по потребности» минимально (в идеале - отсутствует);
• ограничения активности, в том числе физической, нет;
• суточные колебания ПС
выд
<20%;
• показатели ПС
выд
нормальные или близки к нормальным;
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• нежелательные эффекты лекарственных препаратов минимальны или
отсутствуют.
Таблица 3.22. Классификация тяжести бронхиальной астмы по
клиническим симптомам и показателям ФВД до начала лечения
Тяжесть течения БА
Ступень
Клинические признаки
Показатели ФВД
Интермиттирующая
I
Симптомы возникают реже 1 раза в неделю;
обострения кратковременные; ночные
симптомы <2 раз в месяц
ОФВ1 или ПС
выд
>80% должных
значений, вариабельность
ПС
выд
или ОФВ1 <20% "
Легкая персистирующая
II
Симптомы возникают чаще 1 раза в неделю,
но реже 1 раза в сутки; обострения могут
нарушать активность и сон; ночные
симптомы чаще 2 раз в месяц
ОФВ1 или ПС
выд
>80% должных
значений, вариабельность
ПС
выд
или ОФВ1 <20-30%
Среднетяжелая
персистирующая
III
Симптомы возникают ежедневно;
обострения могут нарушать активность и сон;
ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;
ежедневное использование ингаляционных
β2-агонистов короткого действия
ОФВ1 или ПС
выд
60-80%
должных значений,
вариабельность ПС
выд
или
ОФВ1 >30%
Тяжелая персистирующая
IV
Симптомы возникают ежедневно; частые
обострения; частые ночные симптомы БА;
ежедневное использование ингаляционных
β2-агонистов короткого действия;
ограничение физической активности
ОФВ1 или ПС
выд
<60% должных
значений, вариабельность
ПС
выд
или ОФВ1 >30%
Тяжелая персистирующая
V
Симптомы возникают ежедневно; частые
обострения; частые ночные симптомы БА;
ежедневное использование ингаляционных
β2-агонистов короткого действия;
ограничение физической активности;
постоянный прием системных
глюкокортикоидов (ГК)
ОФВ1 или ПС
выд
<60% должных
значений, вариабельность
ПС
выд
или ОФВ1 >30%
Наличия одного из признаков степени тяжести достаточно для того, чтобы
отнести пациента к более высокой ступени.
ОЦЕНКА КОНТРОЛЯ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Контроль над БА - устранение проявлений заболевания. В идеале это
должно относиться не только к клиническим проявлениям, но и к
лабораторным признакам воспаления и патофизиологическим
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
особенностям БА. Для определения уровня контроля БА в клинической
практике рекомендуют оценивать клинические проявления БА и показатели
функции легких.
В табл. 3.23 приведены критерии контролируемой, частично
контролируемой или неконтролируемой БА.
Таблица 3.23. Уровни контроля над бронхиальной астмой
Характеристики
Контролируемая БА
(все перечисленное)
Частично контролируемая БА
(наличие любого проявления
в течение 1 нед)
Неконтролируемая
БА
Дневные симптомы
Нет (<2 в неделю)
>2 в неделю
Ограничение активности
Нет (<2 в неделю)
Есть, любой выраженности
Ночные симптомы/
пробуждения
Нет
Есть, любой выраженности
Потребность в препаратах
неотложной помощи
Нет (<2 в неделю)
>2 в неделю
Показатели функции легких
(ПС
выд
или ОФВ1)1
Норма
<80% должного (или наилучшего)
показателя для данного пациента,
если такой показатель известен
Обострения
Нет
<1 в год2
1 в течение любой
недели3
1
Исследование /3функции легких не относят к надежным методам
исследования у детей 5 лет и младше.
2
Каждое обострение требует немедленного пересмотра поддерживающей
терапии и оценки ее адекватности.
3
По определению, 1 нед с обострением - неделя неконтролируемой БА.
Дифференциальная диагностика
БА следует дифференцировать от состояний, имитирующих клиническую
картину БА, особенно в детском возрасте и у пожилых пациентов.
Заболевания легких с похожими симптомами представлены следующей
патологией.
• Инфекционные заболевания: обычная ОРВИ, бронхиолит, пневмония,
туберкулез, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) или синдром
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
приобретенного иммунодефицита человека (СПИД) и ассоциированные с
ними оппортунистические инфекции.
• Обструктивные заболевания: локализованные (парез голосовых связок,
опухоль гортани, опухоль трахеи, опухоль бронхов, инородное тело,
бронхолегочная дисплазия), генерализованные (ХОБЛ, БА, облитерирующий
бронхиолит, муковисцидоз, бронхоэктазы).
• Рестриктивные заболевания легких: экзогенный аллергический альвеолит,
саркоидоз, фиброзирующий альвеолит, асбестоз, эозинофильная пневмония.
• Заболевания плевры: экссудативный плеврит, пневмоторакс.
• Деформация грудной клетки: кифосколиоз.
• Слабость дыхательной мускулатуры.
• Поддиафрагмальная патология: ожирение, асцит.
Дифференциальная диагностика БА с ХОБЛ представлена в разделе
«Хроническая обструктивная болезнь легких».
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Бронхиальная астма, персистирующее среднетяжелое течение, частично
контролируемая, дыхательная недостаточность 0.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Достижение контролируемого течения заболевания, предупреждение
развития обострений, осложнений БА и осложнений, связанных с
медикаментозным лечением. В соответствии с международным документом
GINA-2007 программа лечения БА включает 5 взаимосвязанных
компонентов:
• установление партнерских взаимоотношений пациента с врачом;
• выявление факторов риска и ограничение контакта с ними;
• оценка состояния, лечение БА и динамическое наблюдение;
• лечение обострений БА;
• особые случаи.
Установление партнерских взаимоотношений пациента с
врачом
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана