Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Полезно также сразу определить степень тяжести приступов в соответствии
с Канадской классификацией стенокардии напряжения и покоя, которая
подразумевает оценку физической нагрузки, провоцирующей приступ (табл.
4.2).
Таблица 4.2. Классификация стабильной стенокардии (Канадское
кардиологическое общество)
ФК
стенокардии
Выраженность симптомов
I
Обычная активность не вызывает приступа, он возникает только при продолжительном или резком
напряжении (нагрузке)
II
Незначительное ограничение повседневной активности: приступ возникает при быстрой ходьбе или
подъеме по лестнице, при подъеме в гору, при пробуждении, во время физической нагрузки после
еды, после эмоционального напряжения, при холодной погоде
III
Выраженное ограничение обычной активности: приступ возникает при ходьбе на расстояние 100-200
м по прямой или при подъеме на один лестничный пролет в обычных условиях
IV
Неспособность выполнять какую-либо физическую нагрузку, или стенокардия покоя
2. Выявление состояния, провоцирующего ангинозные боли, т.е.
возможной причины ишемии миокарда - ИБС, гипертрофической
кардиомиопатии, аортального стеноза. Первый шаг - подтверждение или
исключение диагноза ИБС при помощи обычных врачебных инструментов:
изучения анамнеза, физического обследования, назначения показанных
лабораторных и инструментальных процедур.
Анамнез
Анамнез помогает установить наличие факторов риска ССЗ: определить,
насколько вероятно существование у больного атеросклероза. Обязательно
нужно спросить пациента о существовании у родственников первой линии
болезней системы кровообращения в возрасте до 50 лет.
Физикальное обследование
Физикальное обследование позволяет обнаружить проявления
дислипидемии: ксантомы, ксантелазмы на коже, в области прикрепления
ахилловых сухожилий, на суставах кистей, в области коленных суставов.
Однако, как правило, это проявления резко выраженных дислипидемий,
чаще всего наследственных. Незначительное увеличение содержания
холестерина в сыворотке крови может и не проявляться видимыми
изменениями кожи. Признаки атеросклеротического поражения (стеноза
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
или окклюзии) сосудов (артерий нижних конечностей) можно определить,
исследуя пульсацию доступных сосудов, а также прослушав шумы в местах
проекции сосудов почек, брюшной аорты, подключичной, сонной и
бедренной артерий. Желательно оценить ПЛИ (при наличии аппаратуры).
Важную роль играет определение ИМТ и окружности талии. Увеличение
этих параметров может говорить об ожирении как факторе риска развития
атеросклероза и ИБС, а также о метаболическом синдроме, особенно если
велика доля висцерального жира, располагающегося в области передней
брюшной стенки, сальника и брыжейки.
Шумы, выслушиваемые при аускультации сердца, могут свидетельствовать о
поражении клапанного аппарата, в том числе атеросклеротическом, а также
о наличии стеноза аорты. Важно определить параметры пульса, измерить
уровень АД на обеих руках.
Лабораторные методы
Цель некоторых исследований - поиск причин ишемии миокарда; другие
необходимы для уточнения сопутствующих заболеваний и выявления
факторов риска ССЗ; третьи - для оценки прогноза.
Общеклиническое исследование крови с определением содержания
гемоглобина необходимо, чтобы исключить или подтвердить возможную
анемию как причину вторичной гипоксии миокарда.
Важно оценить липидный обмен: натощак определить уровень в крови
общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности
(ХС-ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП),
триглицеридов (ТГ). В перечень необходимых исследований включены также
исследование содержания глюкозы в плазме крови натощак, определение
активности аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы
(АЛТ), уровня креатинина. Липидный профиль и состояние гликемии следует
определять у больных с подозрением на стенокардию (и любые проявления
атеросклероза) регулярно. Доказательств пользы от определенной
периодичности подобных оценок не существует, однако по соглашению
между экспертами рекомендуется это делать не реже чем 1 раз в год.
Больные с высокими показателями холестерина и его фракций в крови
подлежат более частому контролю. Такой же подход целесообразен и для
пациентов с СД.
Если существует подозрение на нестабильность состояния, ОКС, следует
быстро выполнить оценку маркёров повреждения миокарда, например
сердечного тропонина.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Инструментальные методы
Врач общей практики в пределах своей компетенции может
направить больного на электрокардиографию (ЭКГ),
эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, пробу с
физической нагрузкой. Другие исследования, описанные в разделе
инструментального обследования, - прерогатива кардиолога или
кардиохирурга. Тем не менее для того чтобы назначить консультацию
кардиолога, врач общей практики должен знать, какие
современные виды инструментальных обследований
существуют, чтобы четко обосновать консультацию
специалиста.
На ЭКГ оценивают сердечный ритм, проводимость, комплекс QRS, размеры
сердца. Выявленные отклонения могут свидетельствовать о какой-либо
патологии. Важно определить ее связь с жалобами на боли в груди и понять,
говорят ли эти аргументы в пользу ИБС или скорее ее исключают. Оценку
гипертрофии левого желудочка проводят при помощи критериев СоколоваЛайона. Желательно отметить наличие или отсутствие признаков ишемии
миокарда, перенесенного инфаркта миокарда.
Поскольку ЭКГ в покое не позволяет дать диагностическое заключение о
наличии ИБС, необходимо провести пробу с физической
нагрузкой (или другой нагрузкой - стресс-тест по современной
терминологии). Цель любой пробы с нагрузкой - спровоцировать дефицит
кислорода в миокарде и документально зафиксировать ишемию. Поэтому
нагрузка может быть использована как физическая (ходьба на беговой
дорожке - тредмиле, упражнения на велотренажере), так и лекарственная провокация тахикардии при помощи лекарственных препаратов.
Показания к ЭКГ с физической нагрузкой: дифференциальный диагноз ИБС;
определение толерантности к нагрузке; оценка эффективности лечения и
реабилитации; экспертиза трудоспособности; оценка прогноза; оценка
эффективности лечения.
Противопоказания к проведению пробы с велоэргометром или на тредмиле
следующие.
Абсолютные:
• острый инфаркт миокарда давностью от 2 до 7 дней;
• острое нарушение мозгового кровообращения;
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• острый тромбофлебит или тромбоэмболия легочной артерии;
• СН III-IV ФК;
• дыхательная недостаточность;
• лихорадка;
• тахиили брадиаритмии.
Относительные:
• детренированность;
• ожирение;
• заболевания нижних конечностей;
• артериальная гипотензия.
Больные с ожирением и нетренированные люди, как правило, не могут
выполнить нагрузку такой интенсивности, чтобы ЧСС возросла до требуемых
показателей, поэтому чаще всего выполненный ими тест остается
неинформативным.
ЭКГ-пробу с нагрузкой считают положительной, если появилась типичная
ангинозная боль, или ишемические изменения сегмента ST на ЭКГ, или и то,
и другое (рис. 4.4). Поскольку β-адреноблокаторы не допускают увеличения
частоты сердечных сокращений при нагрузке >110 в минуту, за 24-48 ч
перед пробой эти препараты отменяют. Чувствительность пробы с
физической нагрузкой при 50% стенозе коронарных артерий составляет
68%. Это означает, что только у 68 человек из 100, имеющих сужение сосуда
более чем вполовину, удастся его выявить с помощью данного теста.
Специфичность исследования составляет 77%, т.е. у 23 человек из 100 будет
ложноположительный результат. Кроме того, описать и интерпретировать
изменения на ЭКГ невозможно, если есть полная блокада левой ножки пучка
Гиса, ритм электрокардиостимулятора, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта.
Таким образом, недостаточная диагностическая мощность пробы с
физической нагрузкой и большой перечень противопоказаний требуют
других возможностей для диагностики ишемии миокарда. Это может быть
эхокардиография и другие способы визуализации миокарда: магнитнорезонансная томография миокарда. Показания для проведения этих методов
исследования определяет кардиолог.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Рис. 4.4. Результаты ЭКГ-пробы с нагрузкой. Во время выполнения пробы
зарегистрировано снижение сегмента ST и увеличение продолжительности
комплекса QRS - проба положительная
Использование фармакологических средств для диагностики
ишемии.
Лекарственные средства помогают воссоздать условия, близкие к
физической нагрузке. Для этой цели используют: внутривенную инфузию
добутамина; введение дипиридамола; введение аденозина фосфата.
Добутамин как короткодействующий симпатомиметик имитирует
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
физическую нагрузку; дипиридамол и аденозин расширяют сосуды сердца.
Инфузия этих средств способствует увеличению кровоснабжения, если
данный участок обеспечивается нормальными сосудами. Если же артерия
сужена в значительной степени, то кровоток в данной зоне не
увеличивается, а может даже уменьшиться.
Суточное мониторирование ЭКГ проводят для того, чтобы в условиях
повседневной активности в течение 24 ч зафиксировать ишемические
изменения сегмента ST, их продолжительность, характер, связь с физической
нагрузкой и с болевыми приступами. Показано это исследование при
подозрении на нарушение сердечного ритма, вазоспастическую
стенокардию (рис. 4.5). В течение суток пациент ведет дневник, в котором
отмечает события своей повседневной жизни: сон, прием пищи, бытовую
активность, эмоциональные колебания, время и продолжительность боли.
Это помогает врачу, описывающему запись ЭКГ, подтвердить или
опровергнуть ангинозный характер болей. Суточное мониторирование ЭКГ
не заменяет пробу с нагрузкой, как иногда ошибочно считают врачи.
Рис. 4.5. Результаты суточного холтеровского мониторирования ЭКГ у
пациента с ангинозной болью. Во время нагрузки возникают снижение
сегмента ST и короткий эпизод желудочковой тахикардии
Эхокардиография в покое позволяет получить информацию о размерах
сердца, величине фракции выброса, наличии систолической и/или
диастолической дисфункции, состоянии клапанов и сосудов. Ее рекомендуют
проводить не всем пациентам со стенокардией, а лишь с перенесенным
инфарктом миокарда, при подозрении на клапанную патологию и СН, а
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
также при наличии на ЭКГ блокады левой ножки пучка Гиса и
патологических зубцов Q.
Стресс-эхокардиография - регистрация нарушений локальной
сократимости миокарда левого желудочка при помощи эхокардиографии
при нагрузке; ее проводят для выявления скрытой ишемии миокарда.
Исследования с визуализацией миокарда. Визуализирующие пробы
с нагрузкой обладают более высокими диагностическими возможностями
для выявления ишемии, ее локализации и количественной оценки
поражения миокарда. Сцинтиграфия миокарда - метод визуализации
сердечной мышцы, основанный на способности интактного или, наоборот,
некротизированного миокарда накапливать некоторые радионуклидные
соединения. В клинической практике наиболее широко применяют два
метода сцинтиграфии миокарда: перфузионную сцинтиграфию с
201
Tl
(таллием) и сцинтиграфию с
99m
Tc (технецием). Перфузионная сцинтиграфия «золотой стандарт» оценки микроциркуляции миокарда, диагностики
ишемий, рубцовых изменений и жизнеспособности кардиомиоцитов,
гибернирующего или оглушенного миокарда. Существует еще ряд
неивазивных методов исследования, как, например, компьютерная
спиральная томография, магнитно-резонансная томография. Высокая
специфичность данных методов, достигающая 95-99%, информативность и
диагностические возможности, позволяющие не только локализовать
участки ишемии, но даже увидеть бляшки, оценить их размер - все это
делает перспективным их использование в кардиологии. Однако пока эти
исследования малодоступны и дороги. Магнитно-резонансная томография
противопоказана больным с искусственными клапанами сердца,
искусственным водителем ритма, металлическими стентами.
Показаниями к визуализирующим нагрузочным исследованиям служат
изменения на ЭКГ, не позволяющие определенно заключить об ишемии:
• полная блокада левой ножки пучка Гиса;
• ритм электрокардиостимулятора;
• синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта;
• депрессия сегмента ST на ЭКГ в покое;
• изменения, обусловленные гипертрофией левого желудочка или приемом
сердечных гликозидов;
• неспособность больного выполнить интенсивную физическую нагрузку;
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• приступы стенокардии после реваскуляризации коронарных артерий;
• необходимость определения жизнеспособности миокарда
(гибернирующий миокард, оглушенный миокард, некроз миокарда).
Коронароангиография - «золотой стандарт» инвазивной диагностики
стеноза коронарных артерий. Во время этого исследования в коронарное
русло вводят катетер, а затем по распределению контрастного вещества под
рентгеновским контролем оценивают состояние коронарных артерий,
локализацию и характер атеросклеротического поражения сосудов (стеноз,
тромб). Цель коронароангиографии - уточнение диагноза стенокардии,
определение возможности реваскуляризации, а также выбор способа
вмешательства: коронарное шунтирование (КШ) или
коронароангиопластика. Современные технологии позволяют при помощи
специальных компьютерных программ рассчитать, какова площадь
поражения артерии. При оценке существенным считается стеноз >50%.
Показания к коронароангиографии у больного со стабильной стенокардией:
• тяжелая стенокардия III ФК по Канадской классификации в случае
неэффективности медикаментозного лечения;
• состояние остановки кровообращения в анамнезе;
• опасные желудочковые аритмии;
• возобновление стенокардии после проведения реваскуляризации.
Абсолютных противопоказанийк выполнению этой процедуры не
существует, но есть относительные: хроническая почечная недостаточность
(ХПН), аллергия на контрастное вещество и йод, коагулопатии, анемия,
неконтролируемая АГ, интоксикация сердечными гликозидами,
гипокалиемия, лихорадка и острые инфекции, эндокардит, тяжелые
основные некардиологические заболевания, декомпенсация СН. После
компенсации этих состояний и при внимательном рассмотрении
соотношения «риск-польза» кардиолог или кардиохирург решает вопрос о
возможности проведения коронароангиографии пациенту.
Классификация преходящей ишемии миокарда
Преходящая ишемия миокарда, проявляющаяся ангинозным приступом,
может вызвать три клинических варианта стенокардии: стабильную
стенокардию, вазоспастическую стенокардию, безболевую ишемию
миокарда.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
У части больных с ИБС возникает типичный болевой приступ вследствие
локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных
атеросклеротических поражений - так называемаявариантная
стенокардия, или стенокардия Принцметала. Полагают, что многие из
таких больных имеют начальный атеросклероз, проявляющийся только
дисфункцией эндотелия. Вариантная стенокардия часто развивается в покое,
в ночное время. Ангинозные приступы сопровождаются преходящим
подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ; иногда могут появиться на
фоне выполнения такой нагрузки, которая в другое время хорошо
переносится (так называемый вариабельный порог возникновения
стенокардии). Ангинозные приступы можно предупредить и купировать
блокаторами кальциевых каналов и нитратами. Отмечено также, что многие
пациенты с вазоспастической стенокардией - курильщики.
Безболевая ишемия миокарда возникает не так редко - это стало понятно
после широкого распространения суточного мониторирования ЭКГ. Если у
пациента есть несколько факторов риска ССЗ, а при суточном
мониторировании обнаружены эпизоды безболевой ишемии, ему
рекомендуют углубленное обследование, вплоть до коронароангиографии.
Выделяют два типа этого варианта ИБС: только безболевая ишемия и
сочетание ее с болевыми приступами. Сочетание безболевой ишемии с
приступами типичной стенокардии распространено гораздо больше,
особенно у больных СД (вследствие нейропатии с нарушением
поверхностной и глубокой чувствительности). Подобное течение
заболевания ИБС - неблагоприятный прогностический признак.
Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием
боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии:
важно учитывать не только клиническое проявление ишемии в виде
ангинозной боли, но и длительность и частоту ее возникновения.
Особенности диагностики стенокардии у отдельных групп
пациентов
В пожилом возрасте
Распространенность ИБС резко увеличивается с возрастом. Для пожилого
возраста характерны общие физиологические изменения, которые могут
влиять на течение ИБС и характер ангинозных приступов, таким образом
задерживая своевременное выявление болезни. Наличие у пожилых
пациентов когнитивных нарушений, снижения памяти, ухудшения слуха и
других физических расстройств затрудняет оценку жалоб и уточнение
анамнеза. Классические признаки стенокардии могут не проявляться,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
поскольку в этом возрасте пациенты физически неактивны, а болевая
чувствительность, как правило, снижена. Вот почему с возрастом
повышается частота случаев безболевой ишемии миокарда и атипичной
стенокардии. Клиническую картину могут существенно изменить
сопутствующие заболевания. Некоторые состояния, как, например, стеноз
аортального клапана или анемия, могут спровоцировать болевой приступ в
отсутствие ИБС. Существенная особенность течения ИБС и стенокардии у
пожилых - в частом сочетании поражений нескольких стволов коронарной
артерии, причем ствол левой коронарной артерии поражается чаще.
Снижение сократительной активности миокарда быстрее приводит к
развитию СН.
Назначая диагностическое обследование, следует помнить, что у пожилых
существенно снижается переносимость физических нагрузок,
сопутствующие заболевания (например, артрит) могут ограничить или
сделать невозможным проведение пробы с физической нагрузкой. Нередко
при проведении пробы не удается достичь субмаксимальной ЧСС, в силу
исходных изменений сегментаST трудно интерпретировать результаты, а в
ряде случаев, даже при четкой клинической картине, может быть
зарегистрирован отрицательный результат.
У женщин
Стабильная стенокардия является самым распространенным первым
симптомом ИБС у женщин. В молодом возрасте частота стенокардии у
женщин ниже, чем у мужчин, однако с наступлением менопаузы она
возрастает. В молодом возрасте благоприятный липидный профиль у
женщин поддерживается эстрогенами. Дефицит эстрогенов приводит к
развитию вазоспастических реакций и росту агрегации тромбоцитов.
Факторами риска развития ИБС у женщин признаны также использование
оральных контрацептивов и преждевременная менопауза. Диагностика
стенокардии у женщин затруднена, поскольку у них чаще встречаются
атипичные симптомы. Как правило, исходная толерантность к физической
нагрузке у них также снижена, поэтому пробы с нагрузкой могут быть
неинформативными. Женщины чаще, чем мужчины, имеют избыточную
массу тела; у них выше распространенность АГ и СД. Кроме того, чаще
развивается такое осложнение, как сердечная недостаточость с сохраненной
систолической функцией. Таким образом, прогноз в плане развития
осложнений у них менее благоприятный. Госпитальная летальность и
летальность в первый год от острого инфаркта миокарда у женщин выше,
чем у мужчин.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана