Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
уменьшение ПС
выд
на 20% и более должных величин). Уменьшение
активности плода также может быть ранним признаком обострения БА.
Ранняя диагностика и коррекция лечения позволяют избежать развития
гипоксии у матери и плода.
Неотложные мероприятия начинает сама женщина с повторных ингаляций
быстродействующего β2-агониста или комбинированного
короткодействующего бронходилататора (ипратропия бромид +
формотерол) каждые 20 мин в течение 1 ч. В условиях общей врачебной
практики возможно проведение ингаляций с помощью небулайзера.
Холинолитик ипратропия бромид рекомендуют в качестве дополнения к
быстродействующему р2-агонисту при тяжелых обострениях. Имеются
данные относительно минимального системного действия ипратропия
бромида, что определяет безопасность его использования во время
беременности.
Алгоритм оказания неотложной помощи больным с обострением БА в
условиях общей врачебной практики представлен в разделе «Неотложная
помощь при приступе бронхиальной астмы».
Обследование пациентки в условиях общей врачебной практики включает в
себя подсчет частоты сердечных сокращений, оценку использования
дополнительной дыхательной мускулатуры, аускультацию хрипов,
определение ПС
выд
или ОФВ1 (по возможности). Повторную оценку состояния
рекомендуют проводить после начальной дозы бронходилататора и после
проведения 3 ингаляций (спустя 60-90 мин после начала лечения). По
возможности целесообразно измерение SpO2 крови с помощью
пульсоксиметра. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
не рекомендовано. Эффективность лечения определяется по уменьшению
субъективных симптомов, восстановлению переносимости физической
нагрузки и возвращению показателей ПС
выд
к норме (>80% лучшего
результата).
Лечение ИГК продолжают, если пациентка уже использовала данные
препараты. В противном случае их рекомендуют в качестве компонента
лечения в условиях стационара и продолжают после выписки, так как эти ЛС
позволяют снизить риск повторных обострений у беременных с БА.
Системные ГК (метилпреднизолон, преднизолон) назначают при
выраженном снижении показателей ПС
выд
или ОФВ1 и отсутствии должных
эффектов от ингаляций быстродействующих β2-агонистов либо в случае, если
женщина ранее принимала системные ГК. Лечение проводят на фоне
ингаляций кислорода для достижения Sp02 >95%.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Дальнейшая тактика определяется эффектом проведенных мероприятий:
направление в стационар необходимо при недостаточном ответе на
проводимое лечение или если имеются признаки ухудшения состояния
плода.
Коррекция состояния пациенток с БА во время родов
Лечение БА должно быть продолжено в течение родов и послеродового
периода. Несмотря на то что симптомы БА не изменяются во время
родового акта, необходимо проводить оценку ПС
выд
в начале родовой
деятельности и в каждом периоде родов. Если в последние 4 нед
использовались системные ГК, лечение продолжают во время и в течение 24
ч после родов, чтобы предотвратить развитие надпочечниковой
недостаточности у матери (например, гидрокортизон по 100 мг каждые 8 ч
или преднизолон по 30-60 мг каждые 6 ч внутривенно).
Использование других препаратов во время родовой
деятельности у пациенток с бронхиальной астмой
• Простагландины E2 или E1 можно использовать для ускорения раскрытия
шейки матки, при проведении спонтанного или индуцированного аборта
или послеродовом кровотечении, однако простагландин Е2а и
метилэргометрин могут вызвать бронхоспазм.
• Сульфат магния, обладающий бронходилатирующим эффектом, и
адренергические препараты типа сальбутамола можно безопасно
применять при преждевременных родах.
• Индометацин может вызвать бронхоспазм у пациенток с
аспиринзависимой БА. Эпидуральная анестезия имеет преимущество в
отношении сохранения функции легких во время родов. В редких случаях в
связи с выраженным обострением БА может быть выполнено кесарево
сечение, однако чаще материнскую и эмбриональную гипоксию можно
контролировать назначением лекарственных препаратов.
Лечение бронхиальной астмы во время кормления грудью
Рекомендации по контролю БА во время кормления грудью подобны
принципам ведения беременных. Преднизолон, теофиллин,
антигистаминные препараты, ИГК, β2-агонисты и производные
кромоглициевой кислоты не противопоказаны при кормлении грудью. Тем
не менее использование теофиллина у матери может вызвать
раздражительность и повышенную возбудимость у грудных детей, а также
гипогалактию.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Фармакологическое лечение аллергического ринита у
беременных
Ринит, синусит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) ассоциированные с БА состояния, которые зачастую ухудшают течение
заболевания и наиболее тяжело переносятся во время беременности.
Коррекция этих состояний должна стать неотъемлемой частью контроля над
БА.
В соответствии с результатами исследований на животных и доступными
данными в отношении беременных дезлоратадин и цетиризин - препараты
выбора из антигистаминных средств. Дезлоратадин не обладает
кардиотоксическим потенциалом даже в дозе, в 9 раз превышающей
терапевтическую, не вызывает клинически значимых лекарственных
взаимодействий, в том числе с эритромицином, азитромицином, и не
взаимодействует с пищевыми продуктами.
Интраназальные ГК - наиболее эффективные средства для лечения
аллергического ринита. Препараты оказывают минимальное системное
действие при использовании в рекомендуемых дозах. Хотя
целенаправленных исследований безопасности интраназальных ГК у
беременных не проводилось, при наличии показаний их использование во
время беременности рекомендовано на основе данных исследований по
общей безопасности ингаляционных ГК. Наибольшей степенью аффинности
к глюкокортикоидным рецепторам обладает мометазона фуроат.
Антагонист лейкотриеновых рецепторов монтелукаст можно применять для
лечения аллергического ринита во время беременности.
По некоторым данным, применение пероральных деконгестантов в I
триместре увеличивает риск такого редкого врожденного дефекта, как
гастрошизис, однако абсолютный риск его развития чрезвычайно мал.
Таким образом, БА не считают противопоказанием к беременности:
основной повреждающий фактор для плода при БА у беременных гипоксия. При контролируемой БА течение беременности и ее исходы
практически не отличаются от таковых у не страдающих БА беременных.
Спектр заболеваний органов дыхания у беременных не отличается от общей
популяции; нет нозологических форм, свойственных исключительно
беременности. При выборе препаратов для лечения исходят из принципа,
что безопасность для женщины и плода должна превышать риск
нежелательных явлений. В целом стратегия ведения беременных не
отличается от таковой у женщин вне беременности.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Беременную, страдающую Ба, волнуют следующие вопросы
• Смогу ли я с такой болезнью родить полноценного ребенка?
• Какое влияние оказывают применяемые для лечения препараты на
будущего ребенка?
• Не вызовет ли беременность ухудшение течения БА?
• Смогу ли я нормально перенести роды? Кесарево сечение?
• Смогу ли я кормить ребенка грудью?
• Не передастся ли моя болезнь ребенку?
Исходя из вышеизложенного, ответы на эти вопросы очевидны.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.
Пересмотр 2006: Пер. с англ. / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2007.
- 104 с.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Asthma in
pregnancy. - Washington, DC: American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG), 2008 Feb. - 8 p. (ACOG practice bulletin; no. 90).
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=12630) Данный источник является
клиническими рекомендациями, размещенными на сайте http://www.
guideline.gov
Bakhireva L.N., Schatz M., Jones K.L., Chambers C.D. Asthma control during
pregnancy and the risk of preterm delivery or impaired fetal growth // Ann.
Allergy Asthma Immunol. - 2008. - Vol. 101. - P. 137-143.
Global strategy for asthma management and prevention, workshop report
(updated 2007). www. ginashtma.org.
National Asthma Education and Prevention Program. Managing asthma during
pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment. - Bethesda, MD:
National Heart, Lung, and Blood Institute; 2005 Jan. - 57 p.
Schatz M., Zeiger R.S., Harden K.M. et al. Managing asthma during pregnancy:
recommendations for pharmacologic treatment 2004 update // J. Allergy Clin.
Immunol. - 2005. - Vol. 115(1). - P. 34-46.
3.6. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ПОЖИЛЫХ: ОСОБЕННОСТИ
КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ДИАГНОСТИКИ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Бронхиальная астма (БА) может возникать в детском, молодом и старшем
(пожилом) возрасте. Развитие БА в старшем возрасте (дебют в возрасте >60
лет) классифицируют как «позднюю астму» (late onset asthma). В пожилом
возрасте БА чаще встречается у женщин (соотношение мужчин и женщин
составляет 1:1,6). Распространенность заболевания в пожилом возрасте
представлена в табл. 3.30.
Таблица 3.30. Распространенность бронхиальной астмы у пожилых людей
Страна
Возраст, годы
Распространенность, %
Литература
США
>60
6-9
Enright P. et al., 1996; Enright P. et al., 1997
Франция
>65
6,1
Nejjari С. et al., 1997
Италия
>65
6,5
Bellia V. et al., 2003
Россия (СанктПетербург)
>60
6,6 (мужчины - 4,2; женщины 7,8)
Емельянов А.В. и др., 2002
Среди госпитализированных больных с БА пожилые люди (>60 лет)
составляют 38,7-65,9%. Частота госпитализаций пациентов в возрасте старше
65 лет в 2 раза выше, чем молодых. Стандартизованные показатели
смертности при БА у женщин в 1,24 раза выше по сравнению с мужчинами.
Согласно мнению экспертов GINA, гиподиагностика БА у пожилых людей
может представлять серьезную опасность для больного. Плохо
диагностированное либо вообще не определенное заболевание, очень
часто леченное неправильно или вовсе не леченное - основная угроза для
жизни пожилого человека.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Особенности клинической картины
Частота респираторных симптомов у пожилых больных с БА в течение 12
мес отражена в табл. 3.31.
Таблица 3.31. Частота респираторных симптомов у пожилых больных с БА
Симптом
Частота, %
Свистящее дыхание
90
Приступы одышки
80
Ночные пробуждения из-за кашля
48
Одышка, сохраняющаяся в течение дня
40
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Ощущение стеснения в груди по утрам
39
Ночные пробуждения из-за одышки
36
Кашель по утрам
18
Клинические паттерны БА у пожилых больных
• эпизоды дыхательного дискомфорта - 58,7%;
• смешанная (инспираторная и экспираторная) одышка - 22,7%;
• постоянное затрудненное дыхание с удлиненным выдохом - 12,2%;
• приступообразный кашель с экспираторной одышкой - 6,4%.
Клинические особенности БА у пожилых больных
• Стертость и атипичность симптомов БА: частое отсутствие типичных
приступов, эквиваленты которых - стеснение в груди, одышка, кашель,
свистящее дыхание.
• Распространенность фенотипа, характеризующегося постоянной
бронхиальной обструкцией.
• Кашлевой вариант и, как ведущий симптом, - пароксизмальный кашель.
• Высокая распространенность синдромносходных заболеваний: свистящие
хрипы, одышка и кашель, в том числе усиливающиеся при физической
нагрузке и по ночам, которые могут быть обусловлены левожелудочковой
сердечной недостаточностью и ХОБЛ.
• Частая недооценка тяжести заболевания: снижение остроты ощущений,
выраженности симптомов вследствие ограничения активности.
• Склонность к тяжелому течению, особенно при поздней БА.
• Высокий удельный вес стероидзависимой формы БА.
Отличительные особенности стероидзависимой БА
• Клинические проявления обычно соответствуют тяжелой БА.
• Контроль БА зависит от постоянного применения поддерживающих доз
системных ГК.
• Частичный или неполный ответ на увеличение дозы системных ГК.
• Ответ на применение бронходилататоров может быть неполным.
• Побочные эффекты лечения системными ГК.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Подавляющее большинство больных со стероидзависимой БА получают
системные ГК вследствие ошибок в диагностике и лечении. В 9 из 10 случаев
стероидзависимой БА можно достичь полной отмены либо существенного
снижения дозы системных ГК. При «снятии» больного с БА с системных ГК
наиболее эффективна тактика «замещения» комбинацией высоких доз
ингаляционных ГК и ингаляционного симпатомиметика пролонгированного
действия.
Сложности диагностики БА у пожилых больных
Клиническая диагностика БА основана на анализе симптомов заболевания. В
пожилом возрасте часто наблюдают стертость и атипичность симптомов.
Оценка показателей ФВД, особенно обратимости обструкции, значительно
повышает достоверность диагноза, для чего необходимы функциональный
мониторинг течения БА и проведение бронходилатационного теста.
Показатели обратимости и вариабельности бронхиальной обструкции у
пожилых людей часто снижены. При исследовании ФВД выполнение
форсированных экспираторных маневров при функциональных тестах
больными старшего возраста может быть затруднено, снижены уровень
кооперации и восприятия, быстро наступает утомление. Клиникофункциональные особенности БА у пациентов пожилого возраста сближают
ее с ХОБЛ - в пожилом возрасте грань между БА и ХОБЛ в значительной
степени стирается.
Особенности функциональных показателей у пожилых больных
с БА
Для многих пациентов старшего возраста характерны вентиляционные
нарушения с генерализованной бронхиальной обструкцией,
обусловливающей повышенное бронхиальное сопротивление и
гипервоздушность легких со снижением объема форсированного выдоха за
1-ю секунду (ОФВ:) и/или форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ)
<70%.
Бронхообструктивный синдром при БА у пожилых характеризуется во
многих случаях неполной бронхиальной обратимостью (ДОФВ:<12%), что
может быть обусловлено выраженным отечно-секреторным компонентом,
ремоделированием бронхов, снижением активности β2-адренорецепторов. В
то же время сохраняется высокая гиперреактивность бронхов, уровень
которой коррелирует с тяжестью БА.
Роль атопии при БА у пожилых людей
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
По результатам кожного тестирования и определения специфических IgE в
сыворотке крови атопию можно обнаружить у 30-75% больных в возрасте
старше 60 лет (табл. 3.32, 3.33).
Даже при поздней астме сенсибилизацию к широко распространенным
аллергенам определяют в 16-43% случаев. Уровень общего IgE в сыворотке
крови увеличен у 60% пациентов.
Цитокиновый профиль у больных старшего возраста характеризуется
повышением уровня интерлейкина-4 (ИЛ) и снижением уровня
интерферона γ (ИФН) в крови, что свидетельствует о преобладании
активности Т2-лимфоцитов и подтверждает атопический генез заболевания.
Вместе с тем изолированный атопический вариант БА в пожилом возрасте
встречается редко (2-6%), преобладают сочетания клиникопатогенетических вариантов (79%): атопического, аспиринового,
стероидзависимого, что определяет тяжесть течения заболевания.
Таблица 3.32. Варианты течения БА у пациентов пожилого возраста
(Респираторная медицина: в 2 т. / Под. ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. - Т.1. - С. 665-693.)
Варианты течения БА
Частота встречаемости, %
Атопический
2-6
Сочетания клинико-патогенетических вариантов:
атопического, аспиринового, стероидзависимого
79
Таблица 3.33. Полиморбидность у пожилых больных БА
Признак или заболевание
Частота выявления, %
Сопутствующие заболевания
100
Пять заболеваний и более
23
Синусит
50
Ишемическая болезнь сердца
45-69
Гипертоническая болезнь
57
Сердечная недостаточность
8
Цереброваскулярная недостаточность
21
Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки
26-27
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
35
Эндокринные заболевания
11
Заболевания мочевыделительной системы
11
Непереносимость аспирина
40
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.
Пересмотр 2006: Пер. с англ. / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2007.
- 104 с.
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2008. - 224 с.
Респираторная медицина: В 2 т. / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. - Т. 1. - 800 с.
Стандартизация легочных функциональных тестов. Официальный отчет
Европейского респираторного общества // Пульмонология. - 1993. Приложение. - С. 6-44.
Чучалин А.Г., Антонов Н.С., Сахарова Г.М. и др. Метод оптимизации
антиастматической терапии. - М., 1997. - 56 с.
Global Strategy for asthma management and prevention, workshop report
(updated 2007). www.ginashtma.org.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Глава 4. Болезни сердца и сосудов
4.1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) -одно из клинических проявлений
атеросклеротического поражения коронарных артерий.
ИБС может иметь разнообразные клинические проявления. Выделяют
несколько ее форм: стабильная стенокардия напряжения и покоя; острый
коронарный синдром - ОКС (нестабильная стенокардия и инфаркт
миокарда); безболевая ишемия миокарда; вариантная, или вазоспастическая
стенокардия; стенокардия, обусловленная нарушением или дисфункцией
микрососудов (синдром Х); нарушения сердечного ритма; сердечная
недостаточность; внезапная смерть.
КОДЫ ПО МКБ-10
I20. Стенокардия (грудная жаба).
I21. Острый инфаркт миокарда.
I22. Повторный инфаркт миокарда.
I23. Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда.
I24. Другие формы острой ишемической болезни сердца.
I25.2. Инфаркт миокарда, перенесенный в прошлом.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности в зависимости от
клинического варианта ИБС представлены в табл. 4.1.
Таблица 4.1. Примерные сроки временной утраты трудоспособности при
ишемической болезни сердца
Наименование варианта ИБС по
МКБ-10
Особенности
клинического течения
Ориентировочные сроки временной
нетрудоспособности, дней
Нестабильная стенокардия (напряжения
впервые возникшая; напряжения
прогрессирующая)
-
10-14
I-II функциональный класс
(ФК)
10-15
III ФК
20-30
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана