Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
У больных с артериальной гипертензией
Антигипертензивные препараты часто обладают антиангинальным
действием. Клиническая картина стенокардии из-за этого может быть
нетипичной. Кроме того, высокий уровень АД может препятствовать
выполнению нагрузочных проб. Все это следует учитывать, проводя
диагностический поиск у больного c АГ при появлении болей в грудной
клетке.
У больных сахарным диабетом
У пациентов, страдающих СД, стенокардия возникает в более молодом
возрасте. Поскольку при СД изменена болевая чувствительность, ИБС часто
имеет форму безболевой ишемии. В связи с этим всем страдающим любыми
формами СД следует ежегодно проводить скрининг ИБС, используя все
доступные в учреждении методы. Ежегодно назначают суточное
мониторирование ЭКГ, пробу с нагрузкой (физической либо
фармакологической), оценку липидного спектра крови. Следует помнить, что
целевые уровни АД, ОХС и ХС-ЛПНП у больных СД ниже и им раньше
назначают лекарственную профилактическую терапию. У больных с
неизмененными коронарными артериями У значительной доли
пациентов, особенно женщин, которым по поводу болевых приступов в
груди была выполнена коронароангиография, не удается подтвердить
поражение коронарных артерий. В этих случаях возможны три причины
болевого синдрома.
1. Боль в груди провоцируется не физической нагрузкой, а пальпацией;
длится несколько дней или часов и не купируется нитроглицерином. Скорее
всего, это боль костно-мышечного происхождения.
2. Боль в груди имеет типичную ангинозную характеристику и локализацию,
но возникает в покое. Это, скорее всего, вазоспастическая стенокардия.
3. Боль в груди имеет типичный ангинозный характер, хотя и длится
несколько дольше, чем обычный приступ стенокардии; связь с нагрузкой
непостоянная, но нагрузочные тесты нельзя назвать нормальными. В этом
случае речь идет о синдроме Х.
Кардиальный синдром Х включает триаду признаков: типичный
ангинозный характер боли, положительный нагрузочный тест, отсутствие
изменений в артериях сердца по данным коронарографии. Это заболевание
также называют стенокардией микроциркуляторного происхождения, и по
данным клинических исследований для таких пациентов характерна
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
выраженная эндотелиальная дисфункция. В основном поражаются мелкие
сосуды. В ответ на повышенную потребность миокарда в кислороде
возникает выраженная вазоконстрикция. Патогенез этого состояния
противоречив и до конца не изучен. Следует отметить, что синдром Х
встречается главным образом у женщин, как правило, страдающих АГ или
здоровых. Неблагоприятные исходы маловероятны, однако качество жизни
может быть значительно снижено, поскольку болевые атаки возникают
несколько раз в неделю, иногда по тяжести не отличаясь от ОКС, и требуют
госпитализации. Поэтому дифференциальную диагностику следует
проводить очень тщательно, вплоть до выполнения коронароангиографии и
даже пробы с ацетилхолином (инвазивное исследование) во время этой
манипуляции. Следует разъяснить больному доброкачественный характер
заболевания. Тем не менее необходимо помнить, что первоначальное
проявление синдрома Х может маскировать последующее
атеросклеротическое поражение артерий. Чтобы не пропустить этого,
необходимо регулярно наблюдать за такими пациентами.
Дифференциальная диагностика
Боль в грудной клетке - частый симптом, заставляющий пациентов
обращаться за медицинской помощью к врачу общей практики. Основные
причины боли в грудной клетке - стенокардия и ОКС. Однако не менее
тяжелыми состояниями, требующими немедленного медицинского
вмешательства, могут быть расслаивающая аневризма аорты,
тромбоэмболия легочной артерии и др. Таким образом, первый шаг в
работе с пациентом с болью в груди - выделение острого состояния,
требующего экстренной помощи и госпитализации. Затем, если состояние
пациента стабильно, можно начинать дифференциально-диагностический
поиск. Как уже было сказано, следует определить, носит ли боль ангинозный
характер, а затем провести диагностику ИБС как ее причины. Если ИБС
исключена, следует подумать о других заболеваниях: патологии опорнодвигательного аппарата, заболеваниях органов желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ) и дыхательной системы. В обследовании пациентов с болями в
груди сохраняет свое значение рентгенография органов грудной клетки,
которая дает важную информацию о состоянии и размерах сердца, легких,
сосудов, костно-мышечного аппарата.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Современное лечение ССЗ
предусматривает стратегический и тактический подходы.Стратегический
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
подход состоит в улучшении прогноза, профилактике развития инфаркта
миокарда или внезапной смерти, увеличении продолжительности жизни.
Для достижения этих целей у больного с ИБС нужно с помощью
немедикаментозных и медикаментозных средств:
• остановить прогрессирование атеромы;
• стабилизировать бляшку;
• предупредить тромбообразование, если возникнет дисфункция эндотелия
или разрыв бляшки.
В некоторых случаях, когда поврежденная артерия снабжает большой
участок миокарда, мероприятием, улучшающим прогноз, будет также
реваскуляризация.
Такие меры, как уменьшение частоты и интенсивности приступов, которые
улучшают качество жизни пациентов, относят к тактическим. Этой цели в
равной степени служат и немедикаментозные, и медикаментозные, и
хирургические методы.
Основные направления немедикаментозной терапии
Информирование и обучение пациента и его родственников
или ближайшего окружения о природе заболевания, прогнозе,
возможных осложнениях и, самое главное, о способах их предупреждения
составляет основу ведения больного со стенокардией. Обязательно следует
рекомендовать избегать тех видов физической нагрузки или любой другой
деятельности, которые провоцируют приступ. Больному разъясняют
необходимость профилактического приема нитратов, а также принципы
купирования приступа стенокардии. Информируют о побочных эффектах
этих лекарственных средств, чтобы он мог принять горизонтальное
положение или присесть после того, как воспользуется ими, во избежание
развития артериальной гипотензии. Обязательно нужно рассказать о
симптомах ОКС, длительности боли, требующей немедленного обращения
за медицинской помощью, чтобы сократить время до госпитализации в
случае развития инфаркта миокарда. Желательно снабдить больного
индивидуальными рекомендациями по физической активности, питанию,
предложить помощь и рекомендации по отказу от курения, если он курит.
Интенсивные изменения в рационе способствуют нормализации липидного
профиля: большое количество свежих фруктов и овощей (не менее 400 г в
день), цельные крупы, хлеб грубого помола, рыба, в том числе жирная,
индейка и курица; сократить употребление мяса, в особенности красного,
жира, жирных молочных продуктов. Алкоголь следует ограничить
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
преимущественным употреблением небольшого количества красного вина
или исключить. Тем, у кого повышен уровень АД, рекомендуют полное
воздержание от алкоголя. Употребление рыбьего жира благоприятствует
снижению содержания ТГ в сыворотке крови. Всем пациентам, страдающим
ИБС, полезно хотя бы 1 раз в неделю есть рыбу. Что касается других
витаминов или пищевых добавок, содержащих антиоксиданты, то огромное
количество исследований, проведенных в последние годы, показало, что они
не уменьшают риск развития осложнений и не предотвращают смертельные
исходы. Поэтому прием их бесполезен. Учитывая большое количество
лекарственных средств, которые принимают люди, страдающие ССЗ, не
стоит рекомендовать им прием ненужных препаратов.
Рекомендации по физическим упражнениям и режиму тренировок должны
носить индивидуальный характер и основываться на пробе толерантности к
нагрузке. Надо приучать пациентов к постепенному увеличению физических
нагрузок, мотивируя их и объясняя преимущества таких занятий.
Регулярность и систематичность - залог успеха, но терпение бывает
необходимо не только больному. Врач и сам должен верить в
эффективность физических тренировок, их пользу и безопасность. Гарантией
безопасности служит постепенность, ориентация на самочувствие и
обучение больного способам самоконтроля.
Полезны и специальные методики, способствующие расслаблению, умение
справляться со стрессом и преодолевать вредное воздействие
эмоциональных перегрузок. Известно, что психологические факторы могут
спровоцировать приступ стенокардии, поэтому пациент должен быть
предупрежден об этом и обучен способам профилактики приступа в
сложной психоэмоциональной ситуации.
Медикаментозные методы
При доброкачественном течении заболевания достаточно проведения
медикаментозной терапии (рис. 4.6). Если из-за приступов стенокардии
качество жизни больного снижается или существует высокий риск развития
осложнений, может быть показано хирургическое лечение.
Антитромботические препараты показаны практически всем
пациентам со стабильной стенокардией, поскольку доказано, что их прием
уменьшает риск развития тромбоза на 30%. К ним относят
ацетилсалициловую кислоту и тиенопиридины.
Ацетилсалициловая кислота остается препаратом выбора. Механизм ее
антитромбоцитарного действия состоит в угнетении циклооксигеназы (ЦОГ)
и блокировании образования тромбоксана А2, что проявляется увеличением
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
времени кровотечения. Установлено, что воздействие на тромбоциты
сохраняется в течение 24 ч, а эффективность низких доз сопоставима с
действием очень высоких. Это позволяет применять препарат в дозе 75-150
мг 1 раз в сутки ежедневно. Основная проблема при назначении
ацетилсалициловой кислоты - возможные кровотечения, чаще всего из ЖКТ,
внутричерепные кровоизлияния.
Рис. 4.6. Алгоритм медикаментозной терапии стабильной стенокардии
(рекомендации Европейского общества кардиологов, 2006). АК - антагонист
кальция, БАБ - β-адреноблокатор
Противопоказания к назначению ацетилсалициловой кислоты: острая или
кровоточащая язва, текущее кровотечение, геморрагический диатез,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
тяжелое заболевание печени, аллергия, аспириновая астма (возможна
провокация бронхоспазма).
Существует ошибочное мнение, что назначение кишечнорастворимых форм
ацетилсалициловой кислоты может защитить верхние отделы ЖКТ от
вероятных кровотечений. На самом деле это не так, поскольку побочный
эффект обусловлен не местным воздействием на слизистую желудка, а
системным действием (блокада ЦОГ).
В том случае, если у больного есть указания на язвенную болезнь желудка
или двенадцатиперстной кишки в анамнезе, следует:
• назначить фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) и уточнить, есть ли
острый процесс в настоящее время;
• отложить назначение ацетилсалициловой кислоты (или отменить уже
назначенную), если установлено наличие острой язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки, и рекомендовать лечение язвенной болезни по
общепринятой схеме (антибактериальная терапия и ингибиторы протонной
помпы или блокаторы Н2-рецепторов);
• назначить ацетилсалициловую кислоту, когда заживление язвы будет
подтверждено ФЭГДС, в сочетании с противорецидивной терапией
блокаторами гистаминовых рецепторов либо ингибиторами протонной
помпы в течение 2-3 мес.
Если больного беспокоит боль в желудке или эпигастрии, возникновение
которой он связывает с приемом ацетилсалициловой кислоты, нельзя сразу
без подтверждения и обследования отменять антитромбоцитарные
препараты, потому что риск развития инсульта или инфаркта у таких
пациентов остается высоким. Отмена ацетилсалициловой кислоты или
других антиагрегантов оправдана только в тех случаях, когда риск
кровотечения превышает риск нежелательных сердечнососудистых
осложнений.
Тиенопиридины - антитромбоцитарные препараты, антагонисты рецепторов
к аденозиндифосфату (АДФ), которые блокируют действие АДФ в процессе
образования тромба. Среди препаратов этой группы наиболее
эффективным, безопасным и удобным для длительного применения
оказался клопидогрел. Другой препарат (тиклопидин) из-за выраженных
побочных явлений, наиболее серьезное из которых - развитие нейтропении,
постепенно уходит из клинической практики. Клопидогрел в дозе 75 мг
может быть хорошей альтернативой ацетилсалициловой кислоте у
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
пациентов с ИБС, имеющих высокую вероятность развития осложнений.
Разработаны рекомендации к назначению клопидогрела:
• в случае непереносимости ацетилсалициловой кислоты для больных,
которым необходима профилактика инфаркта миокарда и ишемического
инсульта;
• для профилактики развития тромбоза, в том числе и подострого, у
больных, перенесших стентирование (при этом клопидогрел назначают на
срок не менее 9 мес, оптимально -12 мес);
• при ОКС без подъема сегмента ST (эффективность продемонстрирована в
исследовании CURE) - в этом случае назначают нагрузочную дозу 300 мг, а
затем по 75 мг в сутки ежедневно;
• после перенесенного ОКС в течение 12 мес.
Следует упомянуть о дипиридамоле. С появлением его пролонгированной
формы (200 мг 2 раза в сутки), обладающей более высокой
биодоступностью, можно встретить рекомендации назначать дипиридамол
вместе с ацетилсалициловой кислотой. Эффективность его ничуть не выше,
чем у ацетилсалициловой кислоты, а антиагрегантное действие
обеспечивается за счет расширения микроциркуляторного русла.
Дипиридамол показан при профилактике инсульта некардиоэмболического
происхождения; у больных с ИБС его применение необоснованно: препарат
обладает вазодилатирующим эффектом, увеличивает потребность миокарда
в кислороде и может спровоцировать ангинозный приступ.
В последнее время появились сообщения о существовании
«аспиринрезистентных» больных, у которых, несмотря на постоянный прием
ацетилсалициловой кислоты, развиваются тромботические осложнения, и
этот феномен подтверждается лабораторными исследованиями.
Аналогичный феномен был отмечен и при приеме клопидогрела. Тактика в
подобных случаях пока не разработана и однозначных рекомендаций на
этот счет не существует.
Липидмодифицирующая терапия
Изменение липидного обмена - следующий важный комплекс мероприятий,
направленных на повышение шансов выживаемости больных с ИБС. Эти
меры включают специальную диету, физические тренировки и
лекарственную терапию.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Цель медикаментозной терапии дислипидемии - уменьшение уровня ХСЛПНП, ТГ и увеличение содержания ХС-ЛПВП. Подробно рекомендации по
нормализации липидного обмена приведены в разделе «Дислипидемии».
β-Адреноблокаторы
Установлено, что использование β-адреноблокаторов в лечении больных с
ИБС, перенесших инфаркт миокарда, позволяет уменьшить вероятность
внезапной смерти и повторного инфаркта миокарда на 30%. Это
справедливо и в отношении больных со стабильной стенокардией. При
отсутствии противопоказаний β-адреноблокаторы следует назначать на
неопределенно долгий срок всем пациентам с ИБС, перенесшим инфаркт
миокарда, ОКС или при нарушении функции левого желудочка (с
систолической дисфункцией), независимо от наличия симптомов СН.
Основной механизм действия (в том числе антиангинального) - уменьшение
адренергического влияния на сердце: уменьшение ЧСС, снижение уровня
АД, сокращение потребления миокардом кислорода и ликвидация
дисбаланса между потребностью в кислороде и доставкой.
Предпочтительнее назначать кардиоселективные препараты без внутренней
симпатомиметической активности с большим периодом полувыведения
(табл. 4.3): метопролол, бисопролол и карведилол. Принцип дозирования до поддержания ЧСС на уровне 60 в мин. Выбирая β-адреноблокатор,
следует отдавать предпочтение препаратам, эффективность которых
доказана в клинических исследованиях, а также помнить, что у каждого
пациента могут быть индивидуальные колебания выраженности блокады
рецепторов. Не следует резко отменять β-адреноблокаторы, так как
возникает синдром отмены: усиление ангинозной боли, нарушение
сердечного ритма. β-Адреноблокаторы не позволяют развить высокую ЧСС
во время физических тренировок или нагрузок, именно поэтому перед
пробой на толерантность к физической нагрузке их отменяют.
Таблица 4.3. Препараты группы β-адреноблокаторов, использующиеся у
больных со стабильной стенокардией
Действующее
вещество
Селективность
ВСА
Торговое название
Обычная доза при
стабильной стенокардии
Метопролол
β1
Нет
Беталок, беталок-ЗОК, вазокардин,
корвитол, метокард, метопролол,
сердол, эгилок
50-200 мг1 2 раза в сутки
Атенолол
β1
Нет
Атенолол, бетакард
50-200 мг1 1-2 раза в сутки
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Бисопролол
β1
Нет
Арител, бидоп, биол, бипрол,
бисогамма, бисопролол, конкор,
конкор кор, корбис, кординорм,
коронал, нипертен
10 мг 1 раз в сутки
Бетаксолол
β1
Нет
Бетак, бетаксолола гидрохлорид,
беталмик ЕС, бетоптик, бетоптик
С, бетофтан, ксонеф, локрен
10-20 мг в сутки
Тимолол
Нет
Нет
Арутимол, глаутам, ниолол,
окумед, окумол, окупрес-Е, офтан
тимолол, тимарден, тимогексал,
тимолол, тимолола малеат
10 мг1 2 раза в сутки
Надолол
Нет
Нет
Коргард 80
40-80 мг в сутки
β-Адреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами
Небиволол
β1
Нет
Бинелол, небиватор, небилет
2,5-5 мг в сутки
Карведилол
β1
Нет
Акридилол, багодилол,
ведикардол, дилатренд,
карведигамма, карведилол,
карвенол, карветренд, карвидил,
кориол, таллитон
25-50 мг1 2 раза в сутки
1
Разовая доза.
Абсолютное противопоказание к назначению препаратов этой группы бронхиальная астма. При хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
следует выбирать препарат более тщательно, отдавая предпочтение
селективным β-адреноблокаторам. С осторожностью следует назначать
препараты при СД 1-го типа; СД 2-го типа не относят к противопоказаниям
для применения β-адреноблокаторов.
Среди самых частых побочных эффектов следует отметить похолодание
конечностей и брадикардию. Депрессия и половая дисфункция, которых так
часто боятся больные, встречаются только у 5 из 1000 пациентов в год, и
только 2 из 1000 пациентов вынуждены прервать лечение.
Ингибиторы АПФ
Показания к назначению ингибиторов АПФ больным со стабильной
стенокардией:
• ИБС, осложненная СН;
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• перенесенный инфаркт миокарда;
• ИБС в сочетании с АГ;
• ИБС в сочетании с СД.
Используют общепринятые дозы препаратов. Следует отметить, что
ингибиторы АПФ назначают независимо от уровня АД.
Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ - стеноз обеих
почечных артерий; ХБП при снижении скорости клубочковой фильтрации
более чем на 50%, уровень креатинина сыворотки >265 мкмоль/л или при
его повышении >50% исходного, а также при гиперкалиемии >6ммоль/л;
беременность и кормление грудью; детский возраст; тяжелые
гематологические нарушения (тяжелая анемия, лейкопения). Следует
отметить, что влияние ингибиторов АПФ на прогноз заболевания ИБС
доказано для рамиприла и периндоприла.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Защитная роль и влияние на смертность больных с ИБС блокаторов
рецепторов ангиотензина II (БРА) изучены гораздо меньше, чем
ингибиторов АПФ. Показаниями к назначению препаратов этой группы у
больных со стабильной стенокардией остаются сопутствующая АГ,
диабетическая нефропатия, СН, осложняющая ИБС, инфаркт миокарда в
анамнезе в случае непереносимости ингибиторов АПФ.
Симптоматическое лечение больных со стабильной
стенокардией
Симптоматическая, или антиангинальная терапия направлена на
ликвидацию дисбаланса между потребностью в кислороде и его доставкой к
миокарду. С этой целью используют три группы препаратов: βадреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и нитраты.
Нитраты. Механизм действия нитратов состоит в венозной дилатации и
снижении внутрисердечного давления. Диастолическое расслабление
усиливает субэндокардиальную перфузию и ликвидирует ишемию. Кроме
того, за счет расширения более мелких артерий и артериол нитраты могут
улучшать кровоток по коллатералям и положительно влиять на ишемию
миокарда, не связанную со стенозом эпикардиальных коронарных артерий.
В результате происходит перераспределение кровотока к участкам
ишемизированного миокарда. Действующее вещество, образующееся в
результате метаболизма этих лекарственных средств, - оксид азота (NO).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана