Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний:
Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.Н.
Беленкова. - М.: Литтерра, 2005. - 972 с.
Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной
стенокардии (Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного
общества кардиологов) // Сердце. - Т. 5, №2. - С. 86-99.
Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / Под ред. Ю.Н.
Беленкова, Р.Г. Оганова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 416 с.
Фролова Е.В. Ведение больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
врачами общей практики: Пособие для врачей. - Т. 2. - СПб.: МАПО, 2008. 230 с.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation
acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of
Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society
of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 1598-1660.
4.2. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Определение
Артериальная гипертензия (АГ) - синдром повышения артериального
давления (АД), при котором систолическое АД > 140 мм рт.ст. и/или
диастолическое АД > 90 мм рт.ст. у пациентов, не получающих
антигипертензивную терапию. Для обозначения первичной АГ в России
используют термин «гипертоническая болезнь», предложенный Г.Ф. Лангом
в 1948 г., он соответствует употребляемому в других странах понятию
«эссенциальная гипертензия».
Гипертоническая болезнь (ГБ) рассматривается как хронически
протекающее заболевание, основное проявление которого - АГ, не
связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение
АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми
причинами (симптоматические артериальные гипертензии).
КОДЫ ПО МКБ-10
I10. Эссенциальная (первичная) гипертензия.
I11. Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным
поражением сердца.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
I12. Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным
поражением почек.
I13. Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным
поражением сердца и почек.
I15. Вторичная гипертензия.
СРЕДНЯЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Основание для выдачи больничного листа при АГ - развитие
гипертонического криза. Сроки временной нетрудоспособности зависят от
тяжести криза, наличия поражения органов-мишеней, осложнений и
составляют в среднем от 7-10 до 18-24 дней.
Эпидемиология
АГ - одно из наиболее распространенных хронических неинфекционных
заболеваний, существенно влияющее на структуру сердечно-сосудистой
заболеваемости и смертности. Распространенность АГ на территории
Российской Федерации составляет 39,5%, осведомленность больных АГ о
наличии заболевания за последние 10 лет выросла до 77,9%. Принимают
анигипертензивные препараты 59,4% больных АГ, из них эффективно
лечатся 21,5% пациентов.
Распространенность АГ увеличивается с возрастом. В подавляющем
большинстве случаев (около 90%) наблюдают первичную (эссенциальную)
АГ.
ФАКТОРЫ РИСКА И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Факторы риска развития АГ можно условно разделить на индивидуальные и
связанные с образом жизни. К индивидуальным или неизменяемым
факторам риска относятся пол, возраст, наследственность. В возрасте до 40
лет АГ чаще встречается у мужчин, а в более старшем возрасте - у женщин.
К факторам риска, связанным с образом жизни, относятся низкая физическая
активность, избыточное потребление поваренной соли и продуктов, богатых
животными жирами, курение, злоупотребление алкоголем, недостаток солей
калия в рационе, избыточная масса тела и ожирение, психоэмоциональное
напряжение. Только воздействие на эти факторы в рамках первичной
профилактики способно снизить заболеваемость АГ.
СКРИНИНГ
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Скрининг на АГ (измерение АД медицинским работником) рекомендуют
всем достигшим 18-летнего возраста, обратившимся в медицинские
учреждения по любому поводу. Людям, считающимся здоровыми,
необходимо измерять АД по меньшей мере 1 раз в 2 года, если последние
данные измерений составили менее 120/80 мм рт.ст. При показателях
систолического давления 120-139 мм рт.ст. или диастолического - 80-89 мм
рт.ст. рекомендуют ежегодный контроль АД.
Диагностика
В первую очередь необходимо правильно измерить АД и оценить
полученные результаты, соблюдая следующие рекомендации.
УСЛОВИЯ
АД измеряют в покое после 5-минутного отдыха. В случае если процедуре
измерения АД предшествовала значительная физическая или
эмоциональная нагрузка, период отдыха следует увеличивать до 15-30 мин.
При регистрации АД больной должен сидеть в удобной позе, положив руку
на стол так, чтобы она располагалась на уровне сердца. Измерение проводят
в теплом помещении, в спокойной обстановке. Перед исследованием
исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 ч, курение - в
течение 30 мин. Больной не должен применять адреностимуляторы и
холиноблокаторы (они могут содержаться, например, в средствах от
насморка или мидриатиках).
ОБОРУДОВАНИЕ
Для измерения АД подходят как механические, так и автоматические
тонометры. В случае нерегулярного пульса (например, при фибрилляции
предсердий) следует использовать механический тонометр. Манжету
накладывают на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен
соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты
должна охватывать не менее 80% окружности руки. Для взрослых
применяют манжету шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер).
Необходимо иметь в наличии большую манжету для полных рук. Если
манжета мала, результаты измерения будут завышенными. Стрелка
тонометра перед началом измерения должна находиться на нулевой
отметке.
ТЕХНИКА ИЗМЕРЕНИЯ
При использовании механического тонометра быстро нагнетают воздух в
манжету до значения, превышающего на 20 мм рт.ст. систолическое АД,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
которое определяют по исчезновению пульса на лучевой артерии. Снижают
АД на 2 мм рт.ст. в секунду. Уровень давления, при котором появляется I тон,
соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова). Уровень
давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов
Короткова) соответствует диастолическому АД. У детей и у взрослых при
некоторых патологических состояниях невозможно определить 5-ю фазу,
тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая
характеризуется значительным ослаблением тонов. Если тоны Короткова
слабые, больного просят поднять руку и разжать и сжать кулак 5-10 раз,
после чего быстро надувают манжету. Не следует сильно надавливать
фонендоскопом в проекции плечевой артерии, это может ухудшить качество
измерения.
При наличии симптомов постуральной гипотензии (падения или
головокружение при переходе в вертикальное положение) следует сначала
зарегистрировать АД в положении лежа или сидя, а затем попросить
пациента встать, и через 1-2 мин вновь провести измерение АД. Если
давление при этом снижается на 20 мм рт.ст. и более, то следует
пересмотреть лечение, продолжить измерение АД в положении стоя на
последующих визитах и при сохраняющихся симптомах постуральной
гипотензии направить пациента к кардиологу.
КРАТНОСТЬ ИЗМЕРЕНИЯ
При регистрации повышенных показателей в первый раз АД измеряют на
обеих руках, для последующих измерений используют руку, на которой АД
оказалось выше (ведущая рука). На ведущей руке АД определяют повторно с
интервалом не менее 1 мин. Если показатели существенно отличаются, то
проводят еще одно дополнительное измерение, и за конечное
(регистрируемое) значение принимается наиболее низкое из двух последних
измерений.
Если клиническое АД (измеренное в амбулаторных условиях или в
стационаре) - 140/90 мм рт.ст. и выше, то для подтверждения диагноза АГ
следует предложить пациенту пройти суточное мониторирование АД
(СМАД) или, при невозможности, осуществить самоконтроль АД (СКАД) в
домашних условиях. Для этого рекомендовать пациенту регистрировать АД
утром и вечером в положении сидя, каждый раз дважды с интервалом не
менее 1 мин, на протяжении 7 дней. Далее подсчитывается среднее
значение всех измерений (показатели первого дня не учитываются). О
наличии АГ при СМАД (дневное АД) или СКАД свидетельствует среднее АД >
135/85 мм рт.ст.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Пока осуществляется подтверждение АГ, пациенту следует назначить
исследования для диагностики поражения органов-мишеней (в частности,
гипертрофии левого желудочка, нефропатии, ретинопатии) и оценки
сердечно-сосудистого риска.
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Обследование больных АГ преследует три цели.
• Оценить образ жизни и выявить другие факторы риска атеросклероза, а
также сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на тактику
лечения и прогноз.
• По возможности установить причину АГ.
• Выяснить, имеются ли поражения органов-мишеней и иные
сердечнососудистые заболевания.
Обследование включает сбор анамнеза, физикальное исследование,
стандартные лабораторные исследования и другие методы диагностики.
Анамнез
АГ обычно протекает бессимптомно, часто ее обнаруживают случайно при
обследовании по поводу других причин. Если у больного подтверждено
стойкое повышение АД, необходимо тщательно собрать анамнез, чтобы
получить важную информацию о факторах риска, признаках поражения
органов-мишеней и вторичных формах АГ. Особенно важно расспросить
больного на предмет жалоб, характерных для ИБС, нарушений мозгового
кровообращения, сахарного диабета и болезней почек.
Собирают семейный анамнез АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний,
сахарного диабета и заболеваний почек. Пациентов с уже установленным
диагнозом АГ необходимо спрашивать о продолжительности и уровнях
повышения АД, эффективности и переносимости ранее назначенной
терапии. Выявляют такие факторы риска раннего атеросклероза, как
курение, малоподвижный образ жизни, нерациональное питание (избыток
насыщенных жиров, поваренной соли и недостаток овощей, фруктов и
зерновых), ожирение, наличие в анамнезе дислипопротеидемии, сахарного
диабета.
При расспросе важно учитывать все имеющиеся жалобы, поскольку они
могут указывать на симптоматический характер АГ. Например, сочетание
приступов головной боли, сердцебиения, бледности, потливости и
ортостатической гипотонии указывает на феохромоцитому, а увеличение
массы тела, ожирение лица и туловища, стрии, гирсутизм, гипотрофия мышц
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
и аменорея - на синдром Кушинга. Для диагностики вторичных форм АГ
важно выяснить наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций
мочевых путей, гематурии, злоупотребления анальгетиками
(паренхиматозные заболевания почек). Необходимо уточнять у пациента, не
принимает ли он лекарственные средства или вещества, потенциально
способные вызвать стойкое повышение АД: пероральные
противозачаточные средства, нестероидные противовоспалительные
средства, глюкокортикоиды, деконгестанты (симпатомиметики для сужения
расширенных сосудов носовой полости при насморке).
Физикальное обследование
Физикальное обследование больного АГ направлено на выявление
дополнительных факторов риска, поражений органов-мишеней и признаков
вторичного характера АГ. Измеряют рост и массу тела с вычислением
индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 и окружность талии.
Обязательно проводят аускультацию сонных артерий в каротидном
треугольнике и за углом нижней челюсти. Систолический шум в этих точках
может быть косвенным признаком стеноза. При исследовании сердца
следует обратить внимание на усиление и латеральное смещение
верхушечного толчка, усиление аортального компонента II тона сердца,
аритмии (у пожилых больных АГ часто обнаруживают мерцательную
аритмию), шумы и III тон сердца (признак систолической дисфункции левого
желудочка). Оценивают симптомы хронической сердечной недостаточности
(влажные хрипы в легких, отеки, увеличение размеров печени). Стеноз
почечных артерий или атеросклероз брюшной аорты можно заподозрить на
основании систолического шума при аускультации живота. Отсутствие
пульса на артериях нижних конечностей или систолический шум над
бедренной артерией в области паховой складки могут свидетельствовать о
выраженном атеросклеротическом поражении периферических артерий.
Лабораторные и инструментальные исследования
При обследовании больного АГ необходимо идти от простых методов к
более сложным. На первом этапе выполняют рутинные исследования,
обязательные для каждого больного при диагностике АГ. Если на этом этапе
полученных данных достаточно для четкого определения группы риска
пациента и тактики лечения, и нет оснований подозревать вторичный
характер АГ, обследование может быть закончено.
Всем больным проводят общий анализ мочи или исследование мочи на
наличие белка с помощью тест-полосок, определяют концентрацию
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
глюкозы плазмы натощак и концентрацию в сыворотке ионов калия,
креатинина, холестерина, по возможности - липопротеидов высокой
плотности (ЛПВП), снимают электрокардиограмму (ЭКГ). Наиболее
специфичным электрокардиографическим критерием гипертрофии левого
желудочка является индекс Соколова-Лайона (S в V1 + R в V
5-6
> 38 мм).
Исследование глазного дна позволяет выявить признаки гипертонической
ретинопатии.
По ЭКГ, общему анализу мочи, показателям функции почек судят о
состоянии органов-мишеней, а по концентрации глюкозы плазмы и липидов
- о риске атеросклероза. Концентрация ионов калия существенен для
дальнейшей оценки действия диуретиков.
На втором этапе рекомендуют дополнительные исследования для оценки
поражения органов-мишеней, других факторов риска и уточнения формы
вторичной АГ. Для определения степени поражения органов-мишеней
выполняют дополнительные исследования сердца, кровеносных сосудов,
почек, головного мозга. Эти исследования показаны в тех случаях, когда они
могут повлиять на тактику ведения пациента и изменение уровня риска.
• Эхокардиография (УЗИ сердца) при отсутствии признаков гипертрофии
левого желудочка на ЭКГ в случае длительно существующей АГ, при
подозрении на клапанный порок сердца и перенесенный инфаркта
миокарда.
• УЗИ сонных артерий (консультация сосудистого хирурга) при выявлении
систолического шума над сонными артериями, наличии в анамнезе
транзиторной ишемической атаки или инсульта.
• Определение лодыжечно-плечевого индекса (сравнение систолического АД
на плече и на голени) при подозрении на гемодинамически значимую
патологию артерий нижних конечностей. В норме САД на голени равно или
чуть выше плечевого.
• УЗИ почечных артерий (консультация сосудистого хирурга) при
подозрении на вазоренальную гипертензию.
Классификация артериальной гипертензии
Определение стадии заболевания
Согласно трехстадийной классификации гипертонической болезни, ГБ I
стадии предполагает отсутствие поражения органов-мишеней, ГБ II стадии присутствие изменений со стороны органов-мишеней, диагноз ГБ III стадии
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
устанавливают при наличии клинических состояний, ассоциированных с АГ
(сердечно-сосудистые осложнения, почечная недостаточность).
Определение степени повышения АД
АГ, в зависимости от уровней систолического и диастолического АД,
разделяют на три степени (табл. 4.5).
Таблица 4.5. Классификация уровней АД у пациентов старше 18 лет (мм
рт.ст.)1
Категория АД
Систолическое АД
Диастолическое АД
Оптимальное АД
2
< 120
< 80
Нормальное АД
120-129
80-84
Высокое нормальное АД
130-139
85-89
АГ 1-й степени (мягкая)
140-159
90-99
АГ 2-й степени (умеренная)
160-179
100-109
АГ 3-й степени (тяжелая)
> 180
> 110
Изолированная систолическая АГ3
> 140
< 90
1
Если значения систолического и диастолического АД попадают в разные
категории, то присваивается более высокая степень АГ. Например, АД 160/92
мм рт.ст. считают артериальной гипертонией 2-й степени, а 174/120 мм рт.ст.
- 3-й степени.
2
АД ниже 120/80 мм рт.ст. считают наиболее благоприятным с точки зрения
риска сердечнососудистых осложнений.
3
Изолированная систолическая АГ должна классифицироваться на 1, 2 и 3-ю
степень согласно уровню систолического АД.
Оценка общего сердечно-сосудистого риска
Уровень АД - важнейший, но далеко не единственный фактор,
определяющий тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение
имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит
от наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска, поражения
органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний (осложнений)
(табл. 4.6). Критерии стратификации риска, предложенные в национальных
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
рекомендациях по АГ, были несколько упрощены и адаптированы для
удобства применения в общей врачебной практике.
Таблица 4.6. Критерии оценки общего сердечно-сосудистого риска
Факторы риска
Возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет). Курение
Высокое пульсовое АД у пожилых (норма 50-55 мм рт.ст.).
Семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин моложе 55 лет, у женщин моложе 65 лет).
Абдоминальное ожирение (при окружности талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин).
Дислипидемия:
• общий холестерин > 5,0 ммоль/л (190 мг/дл), или холестерин липопротеидов низкой плотности >3,0 ммоль/л (115
мг/дл), или холестерин липопротеидов высокой плотности <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (48 мг/дл)
для женщин.
Нарушенная гликемия натощак: глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг%).
Нарушение толерантности к глюкозе: глюкоза плазмы после еды или через 2 ч после приема глюкозы 7,8-11,0 ммоль/л
Поражение органов-мишеней
Гипертрофия левого желудочка:
ЭКГ - признак Соколова-Лайона >38 мм.
Признаки атеросклероза магистральных артерий:
• систолический шум над аортой, сонными, бедренными артериями;
• признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медия сонной артерии > 0,9 мм) или атеросклеротические
бляшки магистральных сосудов по данным УЗИ;
• лодыжечно-плечевой индекс <0,9.
Признаки поражения почек (гипертонической нефропатии):
• повышение сывороточного креатинина 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг%) для мужчин и 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг%)
для женщин;
• низкая скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин;
• протеинурия (качественный анализ)
Ассоциированные клинические состояния
Цереброваскулярная болезнь:
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• инсульт;
• транзиторная ишемическая атака.
Заболевания сердца:
• перенесенный инфаркт миокарда;
• стенокардия;
• баллонная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование в анамнезе;
• хроническая сердечная недостаточность.
Заболевания почек:
• диабетическая нефропатия;
• почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1,5 мг%) для мужчин и >124 мкмоль/л (1,4 мг%)
для женщин.
Заболевания периферических артерий:
• аневризма брюшной аорты;
• симптомное поражение периферических артерий (перемежающая хромота).
Гипертоническая ретинопатия:
• кровоизлияния или экссудаты;
• отек соска зрительного нерва
Сахарный диабет
Глюкоза плазмы натощак > 7 ммоль/л (126 мг%) при повторных измерениях
Глюкоза плазмы после еды или через 2 ч после приема 75 г глюкозы > 11 ммоль/л (198 мг%)
В зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска,
поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний
все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех степеней риска:
низкий, умеренный, высокий и очень высокий (табл. 4.7). Эта система
дифференциации риска разработана на основании результатов
Фрамингемского исследования («Фрамингемская модель») и имеет большое
значение при выборе тактики лечения больных АГ (стартовая терапия АГ,
определение целевого уровня АД, необходимость назначения
комбинированной терапии, потребность в статинах и других
негипотензивных препаратах).
Таблица 4.7. Оценка риска у больных АГ
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана