Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
детьми и их родителями, разъясняя им причины заболевания,
необходимость длительного и комплексного лечения.
Другие мероприятия
Больным с БА необходима ежегодная противогриппозная
вакцинация. Высокая степень очистки вакцин сделала побочные реакции на
них редкими. Однако обзор Кокрановского фонда свидетельствует о том, что
данных для оценки преимуществ и риска противогриппозной вакцинации у
больных с БА недостаточно.
Назначение лечебно-оздоровительного режима проводят согласно
требованиям к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации.
Рекомендуется исключить влияние провоцирующих приступы удушья
факторов (причинно-значимые аллергены, некоторые медикаменты,
активное и пассивное курение, дымы, средства бытовой химии, парфюмерии
и др.). Если приступы БА связаны с профессиональной деятельностью,
больному рекомендуют устранить влияние неблагоприятных
профессиональных факторов.
Каждому больному должна быть выдана письменная рекомендация, в
которой указаны симптомы и значения ПС
выд
в ремиссии и при обострении, а
также план действий.
У некоторых больных обострение БА могут провоцировать лекарственные
средства (НПВС, β-адреноблокаторы, принимаемые внутрь или в виде
глазных капель, антагонисты ангиотензин-превращающего фермента и др.).
В этом случае препарат следует отменить или заменить эквивалентными
лекарственными средствами из других групп.
Назначение диеты основано на выявлении пищевой аллергии и
непереносимости отдельных продуктов.
На диспансерном приеме оценивают характер течения заболевания и
эффективность проводимого лечения с позиций результативности,
безопасности, точность и правильность выполнения рекомендаций, выдают
письменный план лечения или уточняют имеющийся.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни при БА благоприятный. Для облегчения состояния
многие больные вынуждены до конца жизни принимать ЛС, а также
использовать дополнительные средства в период обострений.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.
Пересмотр 2006: Пер. с англ. / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2007.
- 104 с.
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2008. - 224 с.
Респираторная медицина: В 2 т. / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. - Т. 1. - 800 с.
Стандартизация легочных функциональных тестов. Официальный отчет
Европейского респираторного общества // Пульмонология. - 1993. -
Приложение. - С. 6-44.
Чучалин А.Г., Антонов Н.С., Сахарова Г.М. и др. Метод оптимизации
антиастматической терапии. - М., 1997. - 56 с.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Workshop Report
(updated 2007). www.ginashtma.org.
3.5. ОСОБЕННОСТИ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У
БЕРЕМЕННЫХ
Спектр патологии дыхательных путей у беременных включает острый
бронхит и острые респираторные вирусные инфекции, которые встречаются
наиболее часто, обострения имеющихся хронических заболеваний легких и
пневмонию, частота которой по сравнению другими заболеваниями
невелика, однако процесс нередко характеризуется тяжелым течением.
Острые респираторные вирусные инфекции и острый
бронхит при беременности протекают так же, как и у небеременных этого
же возраста, но сравнительно чаще требуют госпитализации по поводу
кардиореспираторных осложнений. Использование противовирусных
препаратов возможно при условии высокого риска неблагоприятного
исхода для беременной, что определяет преобладание пользы от лечения
данными средствами. Следует избегать назначения римантадина (категория
С по классификации Food and Drug Administration - FDA), эффективного при
гриппе типа А, в I триместре беременности. В настоящее время
рассматривается возможность применения у беременных такой группы
противовирусных препаратов, как ингибиторы нейраминидазы. В частности,
при гриппе, вызванном штаммом А/Н1N1/Калифорния, в связи с высокой
частотой осложнений и летальных исходов Всемирной организацией
здравоохранения (ВОЗ) и FDA рекомендовано использование осельтамивира
и занамивира для лечения беременных.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Самое частое заболевание нижних дыхательных путей у беременных
- внебольничная пневмония, основными возбудителями которой
выступают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae и вирусы. При гриппе, осложненном пневмонией, в качестве
возбудителей суперинфекции рассматривают Staphylococcus aureus и S.
pneumonia, что определяет спектр антибактериальных препаратов.
Распространенность и заболеваемость пневмонией среди беременных
идентичны показателям среди женщин вне беременности. Исторически
пневмония при беременности ассоциировалась с повышенными
показателями заболеваемости и смертности. К частым последствиям
перенесенной во время беременности пневмонии относят рождение
маловесного ребенка и преждевременные роды. В качестве серьезного
осложнения со стороны матери выступает дыхательная недостаточность.
Факторы риска развития пневмонии у беременных включают анемию, БА,
применение в антенатальном периоде глюкокортикоидов (ГК) и
токолитических препаратов.
Своевременная диагностика, лечение современными антимикробными
препаратами и интенсивная терапия в случае развития осложнений
позволяют снизить риск материнской смертности от пневмонии.
Антибактериальные средства из группы β-лактамов и макролидов
(азитромицин) относят к препаратам выбора благодаря спектру их действия
и безопасному профилю в отношении плода. Вакцинация против гриппа
снижает распространенность, тяжесть пневмонии и необходимость в
госпитализации беременных во время сезона эпидемии. Пневмоцистная
пневмония представляет серьезный риск у иммунокомпрометированных
беременных. Частота рекуррентной бактериальной пневмонии (за
исключением пневмоцистной пневмонии) у ВИЧ-инфицированных
беременных такая же, как среди небеременных. Триметоприм +
сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) несет только теоретический риск в
отношении неблагоприятного воздействия на плод, однозначной
ассоциации с нежелательными клиническими исходами не установлено. В
настоящее время средства, содержащие данную комбинацию, являются
препаратами выбора только при пневмоцистной пневмонии, смертность от
которой крайне высока.
Частота хронического бронхита и хронической обструктивной
болезни легких (ХОБЛ) среди беременных крайне мала, поскольку эти
заболевания характерны для курящих мужчин в возрасте старше 45 лет.
Однако высокая распространенность курения как основного фактора риска
развития ХОБЛ, в том числе среди беременных, определяет интерес к
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
данной проблеме. Ведение пациенток с ХОБЛ во время беременности не
отличается от тактики лечения остальных групп пациентов, за исключением
спектра антибактериальных препаратов, включающих преимущественно
полусинтетические пенициллины и макролиды (азитромицин).
Респираторные фторхинолоны, назначаемые при внебольничной
пневмонии и обострении ХОБЛ, при беременности запрещены из-за их
тератогенного эффекта.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И БЕРЕМЕННОСТЬ
Клиническое течение БА во время беременности значительно варьирует. По
некоторым данным, ухудшение БА возникает у 1/3, а улучшение - у 1/4
беременных, страдающих этим заболеванием. Течение БА улучшается в
период последних 4 нед беременности, и приступы БА очень редко
наблюдаются во время родовых схваток и родов. Возможно, это объясняется
высоким уровнем простагландина Е и кортизола в сыворотке крови,
которые отмечаются у беременных в этот период.
Перинатальные факторы, влияющие на развитие БА
• Курение матери во время беременности увеличивает риск развития БА у
ребенка в 2 раза.
• Питание матери во время беременности.
• Недоношенность.
• Окружность головы при рождении: при окружности головы >37 см
вероятность БА возрастает в 1,8 раза.
• Обструктивные заболевания легких обратно коррелируют с возрастом
матери: у молодых матерей (до 20 лет) БА развивается в 3,5 раза чаще по
сравнению с матерями старше 30 лет.
Цель лечения
Цель лечения БА у беременных - обеспечение хорошего самочувствия и
качества жизни самой женщины, а также нормального внутриутробного
развития ребенка, поскольку предотвращение эпизодов гипоксии у матери
определяет нормальную оксигенацию плода.
Основные задачи
• Контроль симптомов;
• сохранение нормальной физической активности;
• поддержание нормальной или близкой к ней функции легких;
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• предупреждение обострений БА;
• предупреждение неблагоприятного влияния на плод лекарственных
препаратов, применяемых для лечения БА;
• подготовка к родам и правильное проведение родов или кесарева
сечения. Эффективный контроль БА заключается в следующем:
• отсутствие или минимальная выраженность симптомов в дневное и ночное
время;
• отсутствие обострений или сведение их к минимуму;
• отсутствие ограничений в активности и трудоспособности женщины;
• нормальные или близкие к норме показатели функции легких;
• уровень насыщения крови кислородом (SрO2) не менее 95%;
• отсутствие или минимальные потребности (не более 2 раз в неделю днем и
отсутствие потребности в ночное время) в использовании
быстродействующих р2-агонистов;
• отсутствие нежелательных эффектов медикаментозного лечения или
сведение их к минимуму.
Ведение бронхиальной астмы
Мониторинг состояния пациентки и ее ребенка проводят во время визитов
беременной к врачу общей практики, который, при необходимости,
обеспечивает консультацию пульмонолога. Партнерские отношения между
беременной и врачом общей практики заключаются в обсуждении,
определении и согласовании целей лечения, составлении программы
ведения, включающей самоконтроль, периодическую оценку эффективности
контроля БА и пересмотр лечения. Представленные рекомендации по
фармакологической терапии представляют общие принципы,
способствующие принятию клинического решения. Течение и
эффективность контроля БА весьма индивидуальны и вариабельны. План
ведения отдельной пациентки разрабатывают в соответствии с ее
потребностям и личными обстоятельствами. Необходимо получить
информацию о заболевании на этапе планирования беременности или как
можно раньше после зачатия для обеспечения своевременной коррекции
состояния. Консультация пульмонолога может потребоваться для уточнения
состояния пациентки при помощи дополнительного исследования функции
легких, выяснения роли аллергенов и раздражителей, а также оценки плана
лечения в случае развития сложностей в достижении целей терапии у
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
пациенток с тяжелой БА. Для пациенток с выраженными симптомами
оптимально совместное ведение врачом общей практики, пульмонологом и
акушером-гинекологом.
Основные принципы ведения БА у беременных:
• максимально использовать немедикаментозные методы лечения
(элиминация аллергенов и триггеров);
• помнить, что основную опасность для развивающегося плода представляет
гипоксия как следствие неконтролируемого течения БА;
• избегать назначения даже самых современных препаратов, если их
безопасность в отношении плода не доказана;
• использовать минимально необходимые дозы показанных препаратов,
достаточные для контроля БА, позволяющие исключить развитие гипоксии;
• изменять терапию БА у женщин по возможности до зачатия;
• использовать ингаляционный путь введения препаратов, при котором
можно достичь наиболее низкой концентрации препарата в крови.
Выделены 4 компонента ведения БА у беременных.
1. Объективные меры по оценке и мониторингу состояния
пациентки.
Клиническая оценка включает субъективный анализ симптомов и
исследование функции легких. У пациенток с персистирующей БА
мониторинг необходимо проводить, как минимум, ежемесячно в течение
беременности, поскольку примерно у 2/3 женщин во время беременности
происходит изменение течения заболевания. Клиническое обследование
включает уточнение анамнеза (частота симптомов, ночные приступы,
влияние на повседневную активность, обострения и используемые
медикаменты), аускультацию и оценку функции легких. Спирометрию
проводят в обязательном порядке при начальной оценке состояния, в
дальнейшем этот метод относят к предпочтительным исследованиям, однако
пиковая скорость выдоха (ПС
выд
), полученная при помощи пикфлоуметра,
дает достаточное количество информации - такое же, как и объем
форсированного выдоха за 1-ю секунду ОФВ1
Во время беременности показатели функции легких и тяжесть заболевания
могут изменяться, поэтому требуется их регулярная оценка. Особое
значение это имеет при персистирующей БА. В связи с тем что
беременность сама по себе не влияет на ОФВ1 и ПС
выд
, беременным с БА,
особенно с ухудшением течения заболевания, в качестве средства
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
самоконтроля с целью своевременного обращения к врачу следует
предлагать ежедневную пикфлоуметрию. У беременных с персистирующей
БА необходима дополнительная оценка состояния плода при помощи УЗИ и
других методов антенатального мониторинга. Поскольку с БА связаны такие
акушерские проблемы, как синдром внутриутробной задержки роста плода
и преждевременные роды, крайне важно установить срок беременности как
можно раньше.
Дополнительный мониторинг роста и развития плода показан следующим
беременным:
• с субоптимальным (неполным) контролем БА;
• с умеренным или тяжелым течением заболевания;
• с состоянием после тяжелого обострения БА.
Все пациентки должны быть обучены оценке активности плода.
2. Исключение факторов, влияющих на симптомы
БА. Установление и устранение триггерных факторов при БА приводит к
улучшению самочувствия женщины и позволяет уменьшить число
используемых лекарственных средств. Если пациентка получала
иммунотерапию в рамках контроля аллергена, во время беременности
лечение может быть продолжено при условии хорошего клинического
эффекта и отсутствия побочных эффектов и нежелательных реакций. Тем не
менее оценка риска и пользы не поддерживает решения о начале
иммунотерапии во время беременности, поскольку высока вероятность
анафилактической реакции, которая может быть фатальной для матери и
плода. Из-за серьезного риска, который оказывает курение на организм
беременной и плода, при любой возможности следует давать совет по
отказу от использования никотина и предлагать эффективные вмешательства
беременным курильщицам при первом и последующих посещениях.
Курение беременной ассоциировано с повышенным риском усугубления
симптомов и развития БА у ребенка. Несмотря на то, что отказ от курения в
ранние сроки беременности максимально полезен, для здоровья матери и
плода благоприятно воздержание на любом сроке беременности.
Необходимо также избегать пребывания в прокуренном помещении
(«пассивного» курения) и контакта с другими раздражающими веществами.
3. Обучение пациентки - ключевой аспект лечения. Навыки по
самоведению, такие как правильное использование ингалятора, соблюдение
индивидуального плана наблюдения и быстрое реагирование на симптомы
ухудшения, повышают эффективность контроля БА. Женщине важно
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
понимать, что безопаснее проведение медикаментозного лечения, чем
наличие симптомов и обострений БА. Предотвращение гипоксии у матери и
плода возможно при условии адекватной реакции женщины на симптомы
ухудшения и обострения заболевания. У беременной должен быть
разработан индивидуальный план ведения на основании совместного
решения врача и пациентки о целях и методах лечения, а также
возможностях создания безопасной окружающей обстановки без
триггерных факторов.
4. Фармакологическое лечение. Противоастматические препараты - β2адреномиметики и ингаляционные глюкокортикоиды - не оказывают
негативного влияния на плод или мать, в то время как гипоксия
определенно вредна для обоих.
Рекомендована ступенчатая схема ведения пациенток, при которой
количество и доза используемых препаратов (ИГК и ингаляционных β2агонистов длительного действия) увеличивают или уменьшают в
зависимости от тяжести течения заболевания (принципы лечения и схемы
медикаментозной терапии см. в разделе «Бронхиальная астма»).
Особенности лекарственного лечения
Будесонид - наиболее предпочтительный препарат из группы ИГК во время
беременности с учетом доказательств его эффективности и безопасности для
беременных (FDA категория В), однако это не свидетельствует о большей его
эффективности по сравнению с другими ИГК. Нет данных о нежелательных
эффектах других препаратов, в связи с чем при достижении клинического
эффекта с купированием или хорошим контролем астматических симптомов
при помощи других ИГК перевод на будесонид не требуется.
Альтернативные (но не предпочтительные) методы лечения, которые и в
комбинации, и по отдельности уступают эффекту ИГК, включают:
• производные кромоглициевой кислоты (уровень доказательности
безопасности при беременности С) отличаются хорошей переносимостью,
но низкой эффективностью;
• антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) имеют
минимальные данные безопасности для плода (категория D), данные по
эффективности при беременности недостаточны. Антагонисты
лейкотриеновых рецепторов рекомендуют назначать, если женщина
применяла их еще до беременности с хорошим эффектом, не достигая
должного контроля на других препаратах. Как правило, их комбинируют с
ИГК, при легкой персистирующей БА возможна монотерапия;
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• пролонгированные формы теофиллина (уровень доказательности
безопасности при беременности В). При применении теофиллина описаны
случаи токсичности с тошнотой, рвотой, тахикардией вследствие
межлекарственного взаимодействия (например, с эритромицином). В связи с
этим использование теофиллина при беременности требует осторожного
титрования дозы и регулярного контроля концентрации препарата в плазме
крови, которая должна быть в пределах от 5 до 12 мкг/мл.
Использование ингаляционных β2-агонистов длительного действия
возможно только в сочетании с ИГК.
При неэффективности комбинации высоких доз ИГК и длительно
действующих р2-агонистов дозу ИГК увеличивают в 4 раза в течение 1 нед
или назначают короткий курс системных ГК (уровень доказательности
безопасности С).
Таблетированные ГК нежелательно использовать во время I триместра
беременности. Из системных ГК рекомендуют использовать преднизолон,
поскольку доказано, что только 10% препарата проникает через плаценту и
эффект на плод минимальный. Назначение дексаметазона не рекомендуют,
поскольку он проникает через плаценту.
При установлении тяжести БА назначают лечение той ступени, которой
соответствуют показатели ПС
выд
и ОФВ1. Необходимо как можно быстрее
достичь целей терапии (вплоть до рассмотрения возможности короткого
курса системных ГК) с дальнейшим поддерживающим лечением. Следует
минимизировать использование β2-агонистов короткого действия (даже если
использование этого препарата происходит не каждый день, это указывает
на неадекватный контроль БА и необходимость начать или усилить базисную
терапию). Крайне важно обучить беременную самоконтролю и управлению
факторами, вызывающими ухудшение течения заболевания и обострения.
Направление к пульмонологу возможно при назначении лечения,
соответствующего III ступени (среднетяжелое течение); консультация
специалиста обязательна при необходимости перехода на IV ступень
(тяжелое течение).
Эффективность ступенчатой терапии беременных оценивают так же, как
небеременных. Беременных с БА относят к особой категории пациентов,
поскольку следует решить, с какой ступени начинать терапию для
обеспечения хорошего самочувствия и матери, и ребенка. Для этого
учитывают анамнез, текущие симптомы и объективные данные. Например,
пациентка может отмечать незначительные симптомы, однако показатели
функции легких могут определять необходимость респираторной
поддержки. Частота визитов для оценки эффективности контроля над БА с
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
анализом клинических проявлений и данных пикфлоуметрии в среднем
составляет 1 раз в месяц и зависит от ответа пациентки на назначенное
лечение, успеха самоконтроля и срока беременности (с увеличением срока
возможно учащение визитов для коррекции лечения). Анамнез (частота
симптомов, доза требуемых медикаментов) и повторные исследования
функции легких (ПС
выд
или спирометрия) - лучшие показатели контроля БА.
Через 3 мес после достижения контролируемого течения БА возможно
уменьшить объем лечения (на ступень ниже), что соответствует принятым
стандартам ведения больных с БА в отсутствие беременности. Для части
пациенток с БА изменение тактики с минимизацией лекарственных средств
возможно только после родов.
Если контроля БА не удается достичь в течение 1 мес (сохраняются или
учащаются ночные симптомы, увеличивается потребность в
быстродействующих β2-агонистах, снижается ПС
выд
или ОФВ1, уменьшается
переносимость физических нагрузок), следует пересмотреть план ведения с
увеличением суточной дозы ИГК. В этом случае врачу общей врачебной
практики необходимо:
• оценить выполнение пациенткой рекомендаций, обсудить факторы,
затрудняющие лечение;
• оценить правильность техники использования ингалятора;
• усилить противовоспалительную терапию - рассмотреть необходимость и
возможность короткого курса системных ГК или четырехкратного
увеличения суточной дозы ИГК в течение 1 нед;
• повторно оценить триггерные факторы (поллютанты, табачный дым,
аллергены, использование препаратов на основе трав, психосоциальные и
межличностные проблемы);
• увеличить объем базисной терапии в соответствии с более высокой
ступенью;
• направить пациентку на консультацию к пульмонологу.
Ведение обострения бронхиальной астмы у беременной на
амбулаторном этапе
Обострения БА оказывают серьезное неблагоприятное влияние на плод.
Парциальное давление кислорода в артериальной крови (paO2) у матери <60
мм рт. ст. или SpO2 <90% ассоциированы с развитием гипоксии у плода.
Беременные, страдающие БА, должны быть обучены выявлению ранних
симптомов обострения (кашель, заложенность в груди, одышка, хрипы или
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана