Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Одно из центральных мест в лечении занимают образовательные
программы и диспансерное наблюдение. Важно научить пациента
оценивать свое состояние, контролировать дыхание, в том числе
пикфлоуметрией, правильно пользоваться лекарственными средствами.
Пациент должен знать, какие проблемы здоровья необходимо в
неотложном порядке обсудить с врачом. Невыполнение врачебных
назначений пациентом можно определить как отказ принимать
согласованную с врачом терапию. Чтобы обнаружить невыполнение
назначений врача, в клинической практике лучше всего спросить пациента.
При этом характер вопроса должен подразумевать, что врач знает о
возможности неполного соблюдения режима приема (например, «Как бы
мы ни планировали лечение, мне бы хотелось понять, как часто вы в
действительности ее принимали»). В табл. 3.24 представлен ряд факторов,
влияющих на выполнение назначений. Они могут быть связаны и не связаны
с лекарственным средством.
Таблица 3.24. Факторы, влияющие на выполнение врачебных назначений
Факторы, связанные с
лекарственным препаратом
Факторы, не связанные с лекарственным препаратом
Трудности в использовании ингалятора.
Неудобный режим приема (например, 4
раза в сутки или прием нескольких
препаратов).
Побочные эффекты.
Стоимость препарата.
Препарат пациенту не нравится.
Далекое расположение аптеки
Непонимание или недостаточно полные инструкции.
Боязнь побочных эффектов.
Недовольство врачом.
Неожиданно возникшие или необсужденные страхи и тревоги.
Несоответствие ожиданий реальности.
Недостаточное наблюдение, обучение и врачебный контроль.
Гнев, связанный с заболеванием или лечением.
Недооценка тяжести заболевания.
Особенности культуры.
Стигматизация.
Забывчивость или самоуспокоенность.
Настроенность на болезнь.
Религиозные соображения
Выявление факторов риска и ограничение контакта с ними
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Мероприятия по профилактике БА направлены на предупреждение атопии,
играющей важную роль в развитии заболевания в пренатальном и
перинатальном периоде. Единственное доказанное и признанное
вмешательство, способное предупредить развитие БА, - отказ матери от
курения во время беременности или после рождения ребенка. Обострения
БА могут развиваться вследствие контакта со многими факторами риска,
которые также называют триггерами. К их числу относят аллергены,
вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные средства. Уменьшение
контакта пациента с некоторыми из этих факторов (например, отказ от
курения; избегание пассивного курения; уменьшение или исключение
контакта с профессиональными факторами, вызывающими симптомы БА, и
отказ от продуктов, пищевых добавок или лекарственных средств,
вызывающих симптомы БА) улучшает контроль над заболеванием и снижает
потребность в лекарственных средствах. Также следует по возможности
избегать других факторов риска (например, аллергенов, вирусных инфекций
и воздействия поллютантов).
Многие пациенты реагируют на разнообразные факторы, широко
распространенные в окружающей среде, поэтому полное исключение
контакта с ними обычно невозможно и слишком сильно ограничивает
жизнь пациентов. При этом важную роль играют лекарственные препараты
для поддержания контроля над БА, поскольку контроль над заболеванием
сопровождается снижением чувствительности пациентов к факторам риска.
Оценка состояния, лечение бронхиальной астмы и
динамическое наблюдение
В процессе лечения необходимы постоянная оценка и коррекция терапии в
соответствии с уровнем контроля над БА у конкретного пациента. Если
назначенное лечение не обеспечивает контроля над БА, необходимо
увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до
достижения контроля. В случае поддержания контроля над заболеванием в
течение 3 мес и более возможно уменьшение объема поддерживающей
терапии.
У больных с персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающей
терапии, следует начинать лечение со ступени I, а при неконтролируемой БА
- со ступени III. Ступени II-V включают использование разнообразных схем
лечения. На каждой ступени пациенты могут использовать лекарственные
средства для быстрого облегчения симптомов БА «по потребности». Однако
потребность в быстродействующих бронходилататорах более 2 раз в неделю
может свидетельствовать о недостаточно контролируемом течении БА.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Подход к лечению БА, ориентированный на контроль над заболеванием,
отражен в табл. 3.25.
Таблица 3.25. Подход к лечению бронхиальной астмы, ориентированный
на контроль над заболеванием
Обучение пациентов Элиминационные мероприятия
Бронходилататор
быстрого действия
по потребности
Бронходилататор быстрого действия «по потребности»
Выберите один
Выберите один
Добавьте один или
более
Добавьте один или
более
Низкие дозы ИГК1
Низкие дозы ИГК, β2агониста длительного
действия
Средние или
высокие дозы ИГК,
β2-агониста
длительного
действия
Минимальная
возможная доза
перорального ГК
Антилейкотриеновый
препарат2
Средние или высокие дозы
ИГК
Антилейкотриеновый
препарат
Анти-IgE
Низкие дозы ИГК,
антилейкотриеновый
препарат
Теофиллин
замедленного
высвобождения
Низкие дозы ИГК,
теофиллин замедленного
высвобождения
I ступень
II ступень
III ступень
IV ступень
V ступень
1
ИГК - ингаляционный глюкокортикоид.
2
Антагонист рецептора или ингибитор синтеза лейкотриенов.
В табл. 3.26-3.28 приведены разовые и суточные дозы базисных
лекарственных средств для лечения БА.
Таблица 3.26. Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных
глюкокортикоидов у взрослых1
Препарат
Низкие суточные дозы, мкг
Средние суточные дозы,
мкг
Высокие суточные
дозы, мкг
2
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Беклометазон
200-500
>500-1000
>1000-2000
Будесонид3
200-100
>400-800
>800-1600
Флутиказон
100-250
>250-500
>500-1000
1
Указаны ЛС, зарегистрированные в РФ. Сопоставления препаратов
основаны на данных об их сравнительной эффективности.
2
Пациенты, которым, по мнению врача, показаны высокие дозы препаратов
(за исключением коротких курсов высокодозной терапии), должны быть
направлены к специалисту для подбора замены такого лечения адекватными
комбинациями поддерживающих ЛС. Максимальные рекомендуемые дозы
определены произвольно, однако их длительное применение
сопровождается повышенным риском развития системных побочных
эффектов.
3
Зарегистрирован для применения 1 раз в сутки у пациентов с легкой БА.
Таблица 3.27. Разовые и средние суточные дозы ингаляционных β2агонистов длительного действия
Препарат
Разовая доза, мкг
Суточная доза, мкг
Салметерол ДАИ1
25
100
Формотерол ДПИ2, «Турбухалер»
4,5-9
9-18
Формотерол ДПИ, «Аэролайзер»
12
24-18
1
ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор.
2
ДПИ - дозированный порошковый ингалятор.
Таблица 3.28. Разовые и средние суточные дозы фиксированной
комбинации бронходилататоров длительного действия с ингаляционными
глюкокортикоидами у взрослых
Препарат
Разовая доза, мкг
Суточная доза, мкг
Формотерол + будесонид ДПИ «Турбухалер»
4,5/80 4,5/160
9/160 9/320
Лечение, направленное на достижение контроля над
бронхиальной астмой
Выбор медикаментозной терапии зависит от текущего уровня контроля над
БА и получаемого пациентом лечения. Если текущая терапия не
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличить объем лечения
(перейти на более высокую ступень) до достижения контроля.
При сохранении контроля над БА в течение 3 мес и более возможно
уменьшение объема поддерживающей терапии с целью достижения
минимального ее объема и наименьших доз препаратов, достаточных для
поддержания контроля.
В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть
возможность увеличения объема лечения с учетом наличия более
эффективных подходов (т.е. увеличения доз или добавления других
препаратов), их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента
достигнутым уровнем контроля. Большинство классов препаратов для
поддерживающей терапии обеспечивают улучшение состояния уже в
первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 34 мес. При тяжелом заболевании и длительной неадекватной
предшествующей терапии этот период может быть еще более долгим.
Уменьшение объема терапии (step-down) при контролируемой
бронхиальной астме
При монотерапии ИГК в средних или высоких дозах следует снизить дозу
препарата на 50% с 3-месячными интервалами. Если контроль над
заболеванием был достигнут на фоне терапии низкими дозами ИГК, у
большинства пациентов возможен переход на однократный прием
препаратов.
Если контроль над БА достигнут на фоне терапии комбинацией ИГК и β2агониста длительного действия, предпочтительно начинать уменьшение
объема терапии со снижения дозы ИГК примерно на 50% при продолжении
терапии β2-агонистом длительного действия. При сохранении контроля над
БА следует продолжить снижение дозы ИГК до низкой, на фоне которой
возможно прекращение лечения β2-агонистом длительного действия.
Альтернативный подход состоит в переходе на однократное применение
комбинированной терапии. Еще одной альтернативой может служить
отмена β2-агониста длительного действия на более раннем этапе и замена
комбинированной терапии монотерапией ИГК в такой же дозе, какая
содержалась в фиксированной комбинации.
Если контроль над БА достигнут на фоне терапии ИГК в сочетании с другими
препаратами для поддерживающей терапии (кроме β2-агонистов
длительного действия), следует уменьшать дозу ИГК на 50% до достижения
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
низких доз ИГК, после чего перейти с комбинированной терапии на
монотерапию по методу, описанному выше.
Важно! Прекращение поддерживающей терапии возможно, если контроль
над БА сохраняется при использовании минимальной дозы
поддерживающего препарата и отсутствии рецидива симптомов в течение
года.
Увеличение объема терапии (step-up) в ответ на утрату контроля над
бронхиальной астмой
Лечение следует периодически пересматривать в ответ на ухудшение
контроля над заболеванием, о котором может свидетельствовать
возобновление умеренно выраженных проявлений или увеличение тяжести
симптомов. Рекомендованы следующие варианты терапии.
• Бронходилататоры быстрого действия с короткой или
длительной продолжительностью эффекта. Повторные ингаляции
бронходилататоров этого класса обеспечивают временное облегчение
симптомов до момента исчезновения причин ухудшения. Потребность в
повторных ингаляциях в течение более 1-2 дней указывает на потребность в
пересмотре и, возможно, увеличении объема поддерживающей терапии.
• Ингаляционные глюкокортикостероиды. Эффективность
временного применения удвоенной дозы ИГК не доказана, и в настоящее
время этот подход не рекомендуют. Отмечено, что увеличение дозы ИГК в 4
раза и более эквивалентно короткому курсу терапии пероральными ГК у
взрослых пациентов с острым ухудшением состояния. Следует принимать
увеличенные дозы препаратов в течение 7-14 дней.
• Комбинация ИГК и бронходилататоров из класса β
2
-агонистов
быстрого и длительного действия (например, формотерола) для
одновременного облегчения симптомов и поддерживающей терапии.
Применение фиксированной комбинации β2-агониста быстрого и
длительного действия с ИГК для поддерживающей терапии и облегчения
симптомов обеспечивает поддержание высокого уровня контроля над БА и
снижение частоты обострений, требующих назначения системных ГК и
госпитализации. Предотвращение обострений БА, вероятно, - следствие
раннего применения ИГК в самом начале развития обострения.
Лечение обострений бронхиальной астмы
См. раздел «Неотложная помощь при обострении бронхиальной астмы».
Особые случаи
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Если пациент не достигает приемлемого уровня контроля над БА на фоне
лечения, соответствующего IV ступени (препарат для облегчения симптомов
плюс 2 или более препаратов для поддерживающей терапии), можно
считать, что этот пациент страдает БА, с трудом поддающейся лечению.
Больные с БА, с трудом поддающейся лечению, подлежат направлению на
консультацию к специалисту (см. следующий раздел).
Показания к консультации других специалистов
Первичный прием аллерголога необходим для выявления аллергической
природы заболевания (назначение и анализ кожных скарификационных
проб или исследование в сыворотке крови уровня общего и специфических
IgE к различным аллергенам). Кожные тесты или определение
специфических IgE в сыворотке крови диагностируют атопический статус,
помогают выявить факторы риска и триггеры, на основании чего может быть
рекомендован соответствующий контроль факторов окружающей среды.
Первичный прием пульмонолога показан при нетипичном течении БА,
необходимости дифференциальной диагностики, для решения вопроса о
бронхоскопии, которая применяется для исключения других заболеваний,
сопровождающихся сходной симптоматикой.
Прием оториноларинголога показан при необходимости
дифференциальной диагностики с патологией верхних дыхательных путей,
маскирующих проявления БА (исключение синуситов, аденоидных
вегетаций, полипоза носа).
При патологии сердечно-сосудистой или другой системы, желудочнокишечного тракта (гастроэзофагеальный рефлюкс), ассоциированных с
симптомами бронхообструкции, пациент нуждается в уточнении диагноза
согласно требованиям соответствующего протокола.
Показания к экстренной госпитализации
• Неэффективность неотложного лечения в течение 1-2 ч после начала
лечения.
• Нарастающее тяжелое сужение дыхательных путей (ПС
выд
<40% должного
или наилучшего для данного больного значения).
• Указания в анамнезе на тяжелую БА, особенно если больной прекратил
прием системных ГК после длительного их применения.
• Тяжелые сопутствующие заболевания.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• Необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими
заболеваниями.
• Пожилой возраст больного с отягощенным соматическим статусом.
• Невозможность лечения в домашних условиях.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
При обострении в зависимости от тяжести течения заболевания и тяжести
обострения - 10-15 дней.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
План наблюдения приведен в табл. 3.29.
Таблица 3.29. Схема амбулаторного наблюдения больных с БА врачом
общей практики
Тяжесть течения, ступень
Частота посещений
Необходимые исследования и частота их
выполнения
БА интермиттирующая, I ступень
1 раз в год
Клинический осмотр 1 раз в год.
Спирометрия с бронходилатационным тестом 1
раз в год.
Суточная пикфлоуметрия в течение 2-3 нед 1
раз в год
БА легкая персистирующая, II ступень
1 раз в год
Объем и частота исследований те же
БА среднетяжелая персистирующая, III
ступень
2 раза в год
Клинический осмотр 2 раза в год.
Спирометрия с бронходилатационным тестом 1
раз в год.
Суточная пикфлоуметрия в течение 2-3 нед 2
раза в год
БА тяжелая персистирующая, IV ступень
2-1 раза
в год
Клинический осмотр 2 раза в год.
Спирометрия с бронходилатационным тестом 1
раз в год.
Суточная пикфлоуметрия в течение 2-3 нед 2
раза в год.
Электрокардиограмма (ЭКГ) 1 раз в год.
SatO2 - 1-2 раза в год
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
БА тяжелая персистирующая, V ступень
2-1 раза в год
Объем и частота исследований те же.
Дополнительно - определение уровня глюкозы
в плазме крови.
Остальные обследования - в зависимости от
осложнений БА и терапии системными ГК
ПРОФИЛАКТИКА И ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Первичная профилактика
Исходя из механизма развития иммунного ответа, тактика первичной
профилактики БА сосредоточена на пренатальном и перинатальном
периодах.
Вторичная профилактика
Вторичная профилактика заключается в прекращении контакта с причинным
аллергеном до того, как возникают симптомы БА, а также в проведении
аллергенспецифической иммунотерапии у детей раннего возраста.
Третичная профилактика
Обострения БА могут быть вызваны рядом провоцирующих факторов, в том
числе аллергенами, поллютантами, пищевыми продуктами и
лекарственными средствами. Цель третичной профилактики - уменьшение
воздействия этих триггеров для улучшения контроля БА и уменьшения
потребности в медикаментозной терапии. Согласно современным
представлениям, элиминационные мероприятия следует разрабатывать
индивидуально.
Мероприятия для снижения воздействия аллергенов клещей
домашней пыли:
• следует поместить матрасы, подушки и одеяла в непроницаемые покрытия;
• необходимо стирать постельные принадлежности еженедельно в горячей
воде (55-60 °С);
• удалить ковры и ковровые покрытия;
• обрабатывать ковры акарицидами и/или таниновой кислотой;
• по возможности заменить мебель с тканевой обивкой;
• использовать жалюзи или занавески, легко стирающиеся в горячей воде;
• стирать мягкие игрушки в горячей воде или периодически их
замораживать;
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• уменьшить контакт с аллергенами домашних животных;
• использовать воздухоочистители;
• ограничить контакт с поллютантами вне помещений;
• прекратить курение;
• избегать пребывания в прокуренных помещениях;
• избегать контакта с пылью и другими раздражающими факторами, такими
как спреи для волос, краска, сильные запахи или любой дым.
Реабилитация
При реабилитации могут применяться природные лечебные факторы
(климат, прогулки), восстановительное лечение на средневысокогорных
курортах.
Кинезиотерапия (лечебная физическая терапия, массаж, вибромассаж) один из основных методов пульмонологической реабилитации, который не
только способствует повышению общего тонуса, но и стимулирует
газообмен, окислительновосстановительные процессы, предотвращает
гипостаз в легких, уменьшает обструктивные и рестриктивные нарушения
вентиляции, чему способствует дренирование и самоочищение дыхательных
путей.
Широко используют дозированные физические нагрузки: ходьбу, бег,
подвижные игры. Для повышения закаливающего эффекта используют
занятия в бассейне, пребывание в сауне, массаж, водные процедуры.
Лечебная гимнастика, дыхательные упражнения способствуют улучшению
дренажной функции бронхов, активизируют трофические процессы в тканях,
помогают больному учиться управлять своим дыханием. Дыхательная
гимнастика повышает эффективность профилактических и лечебных
мероприятий.
Психологическую реабилитацию следует начинать с первой встречи врача с
пациентом на ранних этапах заболевания; она способствует преодолению
раздражения, депрессии, связанных с хроническим течением болезни, и
страха перед физической нагрузкой.
В построении программ лечения и реабилитации важно учитывать
особенности отношения к недугу, которые могут отразиться на
формировании внутренней картины болезни. Здесь важна роль врача и
специалистов - пульмонологов, аллергологов, которые должны
сформировать правильное восприятие болезни взрослыми больными и
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана