Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
проявления единого патофизиологического процесса - тромбоза различной
степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или
эрозии эндотелия коронарной артерии и последующих дистальных
тромбоэмболий.
ДИАГНОСТИКА
Данные клинического обследования
Для классического начала ОКС характерно развитие выраженного
ангинозного приступа. При инфаркте миокарда боль похожа на приступ
стенокардии, но гораздо сильнее, длится дольше и требует больших доз
нитратов для ослабления или купирования. При типичной форме инфаркта
миокарда с дебютом ангинозной боли обычной загрудинной локализации
диагностика не вызывает затруднений. Врачу необходимо быстро
зарегистрировать ЭКГ и оценить уровень сердечных тропонинов, поскольку
очень важно зафиксировать точное время начала болевого приступа и как
можно раньше госпитализировать больного для восстановления кровотока,
чтобы не дать возможности развиться некрозу миокарда. Это время
составляет примерно 6 ч от начала болевого синдрома.
Возможны атипичные варианты начала инфаркта
миокарда: астматический, абдоминальный, цереброваскулярный. В этих
случаях в клинической картине преобладают симптомы, связанные с
поражением других систем. Иногда это можно объяснить локализацией
ишемии/некроза. Так, поражение нижней стенки левого желудочка может
сопровождаться болью в животе, рвотой, тошнотой. Цереброваскулярный
вариант инфаркта миокарда встречается у пожилых пациентов с
атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, с инсультом в
анамнезе. Вариант развития нарушения ритма сердца без выраженного
болевого синдрома возникает, если очаг ишемии захватил проводящую
систему сердца. У больных СД болевой синдром может быть выражен слабо,
так как вследствие нейропатии снижена болевая чувствительность.
Клинические формы нестабильной стенокардии включают:
• впервые возникшую стенокардию напряжения III-IV ФК длительностью до 1
мес;
• прогрессирующую стенокардию - частота и/или продолжительность
ангинозных приступов увеличивается, толерантность к нагрузкам снижается,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
появляются приступы в покое, а также снижается эффективность
антиангинальных препаратов;
• стенокардию покоя - приступы в покое продолжительностью более 15 мин
в течение 2 мес.
При оценке состояния больного необходимо выяснить связь имеющихся
симптомов с обострением ИБС; риск неблагоприятных исходов, включая
смерть, инфаркт миокарда, острую сердечную недостаточность, опасные
нарушения ритма сердца. Важно уточнить характер приступов стенокардии в
прошлом; наиболее частую локализацию боли; в каких условиях возникает,
как прекращается; возникают ли колебания уровня АД, одышка. При
дифференциальной диагностике важно учитывать такие симптомы, как
кашель и кровохарканье; сердцебиение и перебои в работе сердца; эпизоды
потери сознания; быстрая утомляемость, которая может быть ранним
проявлением СН.
Классическое описание боли при ОКС соответствует описанию ангинозного
приступа, но имеет более выраженный характер и длительность.
Развитие ангинозного приступа в начале ОКС встречается в 70-80% случаев.
По характеру боль похожа на приступ стенокардии, но отличается по силе и
продолжительности. В большинстве случаев она полностью не купируется
приемом нитроглицерина, а иногда и повторными инъекциями
наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома при ОКС
может быть различной - от незначительной до невыносимой.
Характер болевых ощущений разнообразен: сжимающий, давящий, жгучий.
Наиболее типично чувство сжатия или давления за грудиной. Может
наблюдаться иррадиация боли в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю
челюсть, эпигастрий и т.д. Иногда больные предъявляют жалобы на
атипичную боль только в области иррадиации, например в левой руке. Боль
может носить волнообразный характер и продолжается от 20 мин до
нескольких часов. Болевой синдром часто сопровождается чувством страха
(«страх смерти»), возбуждением, беспокойством, а также вегетативными
нарушениями, например повышенным потоотделением.
Крайне важно знать время начала инфаркта миокарда, за которое
принимают появление наиболее интенсивного болевого приступа. От этого
зависит выбор тактики лечения.
Общую оценку состояния больного следует провести очень быстро,
поскольку у больного с ОКС высока вероятность развития
жизнеугрожающих осложнений. Измеряют уровень АД, подсчитывают ЧСС,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
немедленно регистрируют ЭКГ. При нестабильных гемодинамических
показателях или нарушении сердечного ритма оказывают немедленную
помощь в соответствии с осложнением. К наиболее опасным относят
кардиогенный, аритмический шок, нарушения ритма и проводимости сердца
(описаны в соответствующих разделах).
Физическое обследование в случае стабильного состояния больного
проводят по стандартной схеме, включающей осмотр, пальпацию,
перкуссию, аускультацию. Необходимо оценить ИМТ, параметры пульса,
уровень АД на обеих руках.
Электрокардиография
Всем пациентам с подозрением на ОКС обязательно регистрируют ЭКГ в 12
стандартных отведениях. Далее на основании изменений ЭКГ решают
вопрос о форме ОКС.
Для острого коронарного синдрома с подъемом
сегмента ST характерны следующие изменения:
• элевация сегмента ST >1 мм выше изолинии, как минимум, в двух соседних
отведениях от конечностей;
• элевация сегмента ST >2 мм в грудных отведениях;
• впервые зарегистрированная блокада левой ножки пучка Гиса;
• депрессия сегмента ST >2 мм в отведениях V1, V2.
ОКС без подъема сегмента ST может протекать с изменениями в виде:
• транзиторной депрессии или подъема сегмента ST;
• динамических изменений зубца Т в виде инверсии, увеличения амплитуды
острого положительного зубца Т;
• впервые выявленной блокады ножек пучка Гиса.
Вероятность нестабильной стенокардии высока при депрессии
сегмента ST >1 мм в двух или более смежных отведений, а также инверсии
зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R(последний признак
менее специфичен).
Лабораторные исследования
У всех пациентов с подозрением на ОКС необходимо определить уровень
биохимических маркёров некроза миокарда (сердечные тропонины I или T,
КФК и МВ-КФК) сразу и через 6-12 ч в случае отрицательного результата
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
(рис. 4.8). Таким образом, первое определение следует провести еще на
догоспитальном этапе, чтобы в стационаре можно было отследить динамику
концентрации тропонина. К сожалению, такая возможность есть пока еще
не во всех отделениях общей врачебной практики. При повышении
концентрации маркёров повреждения миокарда в крови диагностируют
инфаркт миокарда. В укладке врача общей практики приборы для
определения уровня биохимических маркёров некроза миокарда
отсутствуют. На догоспитальном этапе можно использовать экспресс-тесты
для качественного определения тропонина T или I при помощи тестполосок.
Рис. 4.8. Динамика концентрации различных биохимических маркёров
повреждения миокарда у больного с инфарктом миокарда
После исследования уровня маркёров некроза миокарда следует оценить
риск развития осложнений. Как правило, подробная оценка в соответствии с
различными рекомендациями проводится в стационаре.
Признаками высокого риска также могут быть:
• повторяющаяся стенокардия и/или ишемические изменения ЭКГ (>0,05 мВ
депрессии сегмента STили блокада левой ножки пучка Гиса) в покое либо
при активности низкого уровня;
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• ишемия миокарда с симптомами СН, ритмом галопа, вновь возникшей или
нарастающей митральной регургитацией;
• нестабильность гемодинамических показателей;
• злокачественная желудочковая аритмия.
Параллельно с диагностическими процедурами необходимо обеспечить
транспортировку больного в стационар: вызвать скорую помощь, заполнить
медицинскую документацию, подготовить копию исходной (если когда-либо
у больного регистрировалась) и повторной ЭКГ. В медицинские документы
обязательно вносят гемодинамические показатели (пульс, АД), введенные
или принятые больным ЛС. Параллельно с подготовкой к транспортировке
необходимо оказывать помощь.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА НА
ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
1. Дать больному разжевать 300 мг ацетилсалициловой кислоты - если
нет противопоказаний. При наличии аспириновой астмы, лекарственной
аллергии, активной подтвержденной пептической язвы ацетисалициловую
кислоту не давать. Желательно использовать ацетилсалициловую кислоту,
не покрытую оболочкой, для обеспечения быстрого эффекта.
2. При наличии болей дать нитраты короткого действия (таблетки под
язык, спрей); при отсутствии эффекта прием нитроглицерина можно
повторять каждые 5 мин до 3 доз.
3. Назначить β-адреноблокаторы (метопролол, эсмолол, пропранолол)
парентерально, если риск неблагоприятных исходов высокий, до
достижения целевой ЧСС 55-60 в мин. Перед введением уточнить наличие
ХОБЛ. Если есть бронхоспазм, β-адреноблокаторы не вводить; если
бронхоспазма нет, но есть ХОБЛ, можно ввести эсмолол. При выраженной
СН также ввести эсмолол. Внутрь можно дать атенолол, метопролол,
пропранолол. Назначение нитратов и β-адреноблокаторов требует
постоянного мониторирования АД.
4. Уточнить противопоказания к введению тромболитиков, для этого
больному необходимо задать следующие вопросы и внести ответы на них в
сопроводительные документы:
• имеются ли в настоящее время кровотечения (кроме менструальных);
• был ли в течение последних 3 мес ишемический инсульт;
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• есть ли геморрагический инсульт в анамнезе;
• нет ли активной пептической язвы;
• нет ли геморрагического диатеза.
В стационаре больным с ОКС необходимо провести экстренную процедуру
реваскуляризации миокарда. Методикой выбора считают катетерное
удаление тромба с последующей коронаропластикой и установкой стента в
месте стеноза, вызвавшего окклюзию артерии. Это вмешательство
целесообразно выполнить в течение 90 мин с момента госпитализации. Если
реваскуляризация недоступна, в течение 30 мин от момента поступления
больного в стационар назначают фибринолитическую терапию. Если
подъема сегмента ST не выявлено, тактика ведения пациента будет зависеть
от наличия ишемических изменений на ЭКГ, а также от данных
тропонинового теста. Проведение тромболитической терапии больным с
мелкоочаговым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST не показано.
При отрицательном тропониновом тесте (отсутствии некроза миокарда)
показаны повторные регистрация ЭКГ и тропониновый тест для оценки
риска развития осложнений. Если ни электрокардиографических, ни
биохимических признаков ишемии не выявлено, для уточнения диагноза в
плановом порядке выполняют нагрузочные пробы, на основании
результатов которых принимают решение о дальнейшем лечении,
выполнении коронароангиографии и плановой реваскуляризации миокарда.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Основная цель наблюдения - предупреждение смерти, развития инфаркта
миокарда, ОКС, инсульта, тромбозов и СН. Регулярное амбулаторное
наблюдение за больными с ИБС подразумевает более частый график
посещений врача во время подбора терапии, при необходимости
стабилизации состояния, после госпитализации, реваскуляризации
миокарда. После стабилизации состояния и подбора терапии число визитов
при отсутствии жалоб может быть сокращено до 1 раза в год.Основной
принцип - мотивация к выполнению рекомендаций по немедикаментозному
и фармакологическому лечению на основе обучения пациентов и семьи,
приобщение к активному образу жизни. Всем пациентам с ИБС необходим
прием антитромботических, липидмодифицирующих препаратов, при
отсутствии противопоказаний - β-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ.
Антиангинальное лечение подбирают индивидуально. В комплексе
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
мероприятий необходимо предусмотреть психологическую оценку
состояния, выявление симптомов депрессии и тревоги и их лечение.
Следует упомянуть о необходимости осторожного назначения препаратов
для лечения сопутствующих заболеваний. Так, в последние годы
установлено, что прием нестероидных противовоспалительных средств
значительно увеличивает риск развития осложнений у больных с ССЗ.
Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации, для
купирования хронического болевого синдрома при артрозах и артритах у
кардиологических больных необходимо начинать с немедикаментозных
вмешательств (физиотерапия, физические упражнения, снижение массы тела
для уменьшения нагрузки на суставы и др.). Лишь при их неэффективности
возможно осторожное назначение противовоспалительных лекарственных
средств с постепенным увеличением доз. Препаратами первого ряда теперь
считают парацетамол, ацетилсалициловую кислоту и даже
короткодействующие наркотические анальгетики. Препараты второго ряда ингибиторы ЦОГ-2 с минимальной селективностью. Высокоселективные
ингибиторы ЦОГ-2 назначают лишь при крайней необходимости, поскольку
применение таких препаратов ассоциировано с увеличением риска
развития инфаркта миокарда вследствие нарушения баланса между
тромбоксаном и простагландином и усилением тромбоза.
Необходимо выделить группу высокого риска (пациенты, перенесшие
инфаркт миокарда или инсульт, имеющие нарушения ритма, частые
приступы стенокардии или ее рефрактерную форму, осложнение в виде СН,
сопутствующий СД). Частота их визитов к врачу составляет в начале
наблюдения не менее 1 раза в месяц, а после стабилизации состояния от 1
раза в 3 мес до 1 раза в 6 мес. При отсутствии жалоб можно приглашать
больного 1-2 раза в год.
Следует обязательно контролировать:
• при каждом посещении - АД, ИМТ;
• по мере необходимости, но не реже 1 раза в год - активность трансаминаз,
КФК (если пациент принимает статины), калий и креатинин (если назначены
ингибиторы АПФ или БРА), глюкозу плазмы крови (всем больным с ИБС,
независимо от наличия СД);
• 1 раз в год - липидный профиль;
• 1 раз в год - эхокардиографию с оценкой систолической и диастолической
функции левого желудочка (особенно у больных с высоким риском развития
СН);
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• 1 раз в год - пробу с нагрузкой для определения переносимости
физической нагрузки, времени появления депрессии или изменения
сегмента ST;
• 1 раз в год - суточное мониторирование ЭКГ, если есть указания на
нарушения сердечного ритма;
• при необходимости - исследование сосудов глазного дна с целью
выявления или оценки прогрессирования ретинопатии (у больных с АГ и
СД).
Один из важнейших компонентов современного наблюдения за больными с
ССЗ - реабилитация. К основным задачам кардиологических
реабилитационных программ относят улучшение качества жизни больных,
увеличение толерантности к нагрузкам, повышение или сохранение
функциональной активности, уменьшение частоты повторных
госпитализаций и риска смерти.
В настоящее время выделяют следующие аспекты реабилитации:
• медикаментозный;
• физический - объединяет активизацию больных, лечебную гимнастику,
дозированную ходьбу, специальные тренировки;
• психологический - включает психотерапевтические методы лечения
(рациональную суггестивную психотерапию, групповую терапию,
применение нейропсихотропных средств);
• социально-профессиональный - трудоустройство, обучение, переобучение.
Основные этапы реабилитационных программ - оценка состояния пациента,
выявление факторов риска и разработка мероприятий для их устранения,
консультирование по питанию, оценка психологического состояния и
разработка мероприятий по преодолению влияния стресса, план физических
тренировок и помощь в отказе от курения (если она необходима).
Комплексные реабилитационные программы проводят совместно врачи
общей практики, диетологи, психологи, физиотерапевты, специалисты по
лечебной физкультуре. Существует, однако, проблема
неудовлетворительного посещения реабилитационных программ, если они
сложны, место занятий находится далеко от дома пациента и программы
платные. Школа для обучения пациентов, перенесших ОКС или
реваскуляризацию, выступает отличной альтернативой сложным
программам реабилитации.
КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Больным с ИБС могут быть назначены консультации следующих
специалистов.
• Кардиохирурга:
- для решения вопроса об оперативном лечении в случае, если стенокардия
не поддается консервативному лечению;
- при наличии сопутствующего аортального стеноза, требующего
хирургической коррекции;
- при необходимости повторной реваскуляризации или возникновения
стенокардии после реваскуляризации.
• Кардиолога:
- при наличии сопутствующих заболеваний, ограничивающих подбор
лекарственной терапии;
- при наличии тяжелой СН;
- при сопутствующей тяжелой АГ;
- для подбора антиаритмической терапии при наличии осложнений в виде
нарушений ритма;
- при рефрактерной к лечению стенокардии;
- при рефрактерной к лечению дислипидемии или ее семейных формах;
- при атипичной боли в груди для дифференциальной диагностики.
• Аритмолога - если течение ИБС осложняют жизнеопасные нарушения
ритма, требующие интракардиальной установки дополнительных
приспособлений или проведения инвазивных диагностических процедур.
• Эндокринолога:
- при сопутствующем тяжелом СД;
- при тяжелой степени ожирения.
• Психолога - если требуется коррекция психологического статуса, у
пациента отмечаются тревога, депрессия, враждебность.
• Диетолога - если существуют трудности в подборе рациона питания.
ПРОГНОЗ
Частота развития серьезных осложнений (смерть, инфаркт миокарда,
необходимость проведения экстренной реваскуляризации) у
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
госпитализированных больных с нестабильной стенокардиейсоставляет 57% в первые 7 дней и до 15% в первые 30 дней после развития ОКС. Около
5-15% пациентов с нестабильной стенокардией умирают в течение 1-го года
после развития клинических проявлений. При своевременной диагностике и
правильном лечении у 80-90% пациентов с нестабильной стенокардией
болевой синдром удается купировать в течение 48 ч. Реваскуляризация
существенно улучшает прогноз таких больных.
Прогноз после перенесенного инфаркта миокарда определяется либо по
специальным таблицам (индекс Пила), либо с учетом следующих факторов:
наличие СД, обширность поражения, сопутствующие нарушения ритма,
выраженность СН, функциональный статус по нагрузочным пробам,
комплекс факторов риска, атеросклеротическое поражение других сосудов.
Следует учитывать также степень приверженности к выполнению
рекомендаций, наличие у больного социальной поддержки (родственники,
семья, друзья) и даже социальноэкономический статус.
Прогноз для больного со стабильной стенокардией определяется той же
суммой факторов. Чем больше сопутствующих заболеваний, чем больше
выражены факторы риска, в том числе и психосоциальные, тем хуже
прогноз. К значимым факторам, ухудшающим прогноз, относят пожилой
возраст; СД; АГ; курение; высокий уровень холестерина до лечения или
несмотря на лечение; частоту приступов стенокардии (чем чаще, тем хуже
прогноз); симптомы СН; ухудшение функции левого желудочка;
перенесенный в прошлом инфаркт миокарда; изменения на ЭКГ: нарушения
ритма и проводимости, фибрилляция предсердий, блокады ножек пучка
Гиса; низкую толерантность к физической нагрузке по результатам стресстестов.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью
профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации.
Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества
кардиологов. Секция атеросклероза ВНОК Москва // Кардиоваскуляр. тер. и
профилактика. - 2004. - №2. - С. 32-44.
Избранные лекции по семейной медицине / Под ред. О.Ю. Кузнецовой. СПб.: ЭЛБИСПб., 2008. - 736 с.
Оганов О.Г., Мамедов М.Н. Национальные клинические рекомендации по
кардиологии. - М.: Меди ЭКСПО, 2009. - 392 с.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана