Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Нитраты короткого действия применяют для купирования приступа
стенокардии. Пациентам нужно рассказать о том, как правильно принимать
препараты нитроглицерина короткого действия.
1. Хранить тюбик с таблетками не дольше 3 мес, так как при частом
открывании препарат контактирует с кислородом воздуха и разрушается.
Это в первую очередь относится к пожилым пациентам, которые покупают
по несколько упаковок нитроглицерина «впрок». Спрей более устойчив,
поэтому хранится дольше.
2. После приема 1 таблетки нитроглицерина под язык боль за грудиной
исчезает очень быстро, в течение не более 10 мин. Если за это время
приступ не прошел, надо немедленно обратиться за медицинской помощью,
лучше вызвать скорую, так как подобной тяжести приступ можно расценить
как подозрение на ОКС. Согласно рекомендациям по лечению стабильной
стенокардии Европейского кардиологического общества, предлагается
прием короткодействующего нитропрепарата повторять не более трех раз в
течение 15 мин. Если эти меры не помогают купировать ангинозный
приступ, следует обратиться за экстренной помощью
3. Важно помнить о побочных эффектах нитроглицерина: резкая головная
боль, особенно часто возникающая при первом приеме препарата
(следствие венозной дилатации), а также снижение АД и постуральная
гипотензия (могут возникать после приема за короткий промежуток
времени нескольких таблеток). В этом случае принимать нитроглицерин
нужно в таком месте, где можно сесть или лечь.
4. Тем, кто страдает стенокардией, желательно всегда носить с собой
нитроглицерин. Прием препарата за некоторое время до физической
нагрузки - очень хорошая и простая мера профилактики ангинозного
приступа.
Нитраты длительного действия используют для предупреждения часто
возникающих приступов стенокардии (изосорбида динитрат, изосорбида
мононитрат) в форме таблеток для приема внутрь, таблеток или пластин для
наклеивания на слизистую оболочку полости рта, накожных пластырей и
мазей (табл. 4.4). Мази в настоящее время признаны недостаточно
эффективными: их трудно дозировать, сложно обеспечить равномерное
всасывание. Пластыри также применяют все реже, потому что они создают
предпосылки для развития толерантности к препаратам.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Таблица 4.4. Нитраты, используемые чаще всего для лечения больных с
ИБС (российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной
стенокардии)
Действующее
вещество
Характеристика по
продолжительности
действия
Торговое название
Обычная доза
при стабильной
стенокардии
Короткого действия
Нитроглицерин, нитрокардин,
нитрокор, нитроминт,
нитроспрей
0,3-1,5 мг под язык
при приступах
стенокардии
Длительного действия
Нитрогранулонг, нитронг форте,
сустак форте, сустак-мите,
сустонит
6,5-13 мг1 2-1 раза в
сутки
Короткого действия
Изокет
1,25-3,75 мг под язык
Умеренной продолжительности
действия
Кардикет 20, нитросорбид
20-80 мг в сутки
Длительного действия
Кардикет 40, кардикет 60,
кардикет 120
40-120 мг в сутки
Умеренной продолжительности
действия
Изосорбида мононитрат,
монизол, мономак, моносан,
моночинкве, эфокс 20
40-120 мг в сутки
Длительного действия
Моно Ром ретард, монолонг,
моночинкве ретард, оликард 60
ретард, пектрол, эфокс лонг
40-240 мг в сутки
1
Разовая доза.
Основные проблемы при применении нитратов - развитие привыкания и
побочные эффекты в виде головной боли. Некоторые пациенты (в частности,
перенесшие травмы головы, контузии, ранения) вынуждены отказываться от
приема нитратов, поскольку у них головная боль не исчезает со временем.
Нитраты противопоказаны при выраженной сократительной дисфункции
правого желудочка, уровне систолического АД <90 мм рт.ст., ЧСС <50 в мин
или выраженной тахикардии. С осторожностью следует назначать эти
средства при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии из-за
возможного усугубления обструкции и митральной регургитации. У больных
с тяжелым аортальным стенозом на фоне приема нитратов может
возникнуть резкая артериальная гипотензия с потерей сознания.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Привыкание к нитратам (при приеме больших доз) может сформироваться
быстро, в течение суток. Механизм развития привыкания остается до конца
не ясным. Чтобы избежать этой проблемы, рекомендуют назначать нитраты
таким образом, чтобы в течение дня был свободный промежуток времени,
равный 8-12 ч. Для этого важно знать, когда у больного чаще всего вероятен
приступ стенокардии (ночью, утром при пробуждении или в течение
рабочего дня), и назначать прием лекарства перед ожидаемым приступом.
Пластины для наклеивания на десну, трансдермальные пластыри и мази
ежедневно нужно удалять на несколько часов. Препараты изосорбида
мононитрата следует принимать не чаще 2 раз в сутки, а их
пролонгированные формы - не чаще 1 раза в сутки.
Согласно современным рекомендациям, нитраты применяют с целью
профилактики приступов стенокардии в следующих случаях:
• при частых приступах стенокардии, беспокоящих больного и снижающих
качество его жизни;
• при наличии противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов;
• при неэффективности монотерапии β-адреноблокаторами. Антагонисты
кальция (блокаторы кальциевых каналов)
Антиангинальный эффект препаратов этого класса развивается вследствие
вазодилатации и снижения возврата крови к сердцу. Предпочтение следует
отдавать длительно действующим и медленно высвобождающимся формам
препаратов, чтобы избежать опасных колебаний концентрации
действующего вещества в крови. Побочные эффекты антагонистов кальция
не слишком опасны, но снижают качество жизни пациентов: «приливы»,
чувство жара и покраснение лица, отеки лодыжек и голеней, запоры. Эти
явления дозозависимы и при уменьшении концентрации их выраженность
уменьшается. Препараты из группы верапамила требуют контроля за ЧСС и
проводимостью.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция можно комбинировать с β-
адреноблокаторами, чтобы уменьшить симпатомиметический эффект и
тахикардию. Однако совместное назначение β-адреноблокаторов с
препаратами из группы верапамила может оказаться опасным, поскольку
представители обеих групп лекарственных средств снижают сократимость
миокарда. Антагонисты кальция нельзя назначать больным с СН, поскольку
снижение сократимости миокарда усиливает проявления СН.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Другие препараты для лечения стабильной стенокардии
Среди этих препаратов следует отметить ивабрадин - селективный блокатор
I ионных каналов, обеспечивающих работу водителя ритма первичного
порядка (синусового узла) и синоатриальное проведение. Ивабрадин
уменьшает ЧСС, что приводит к снижению потребности миокарда в
кислороде и, таким образом, к антиангинальному действию препарата.
Однако при изучении переносимости препарата было установлено, что
ивабрадин может воздействовать и на аналогичные структуры сетчатки, что
вызывает нарушение зрения примерно у 2% больных. Применение
препарата показано пациентам, которые не могут получать βадреноблокаторы. Ивабрадин назначают по 5-7,5 мг 2 раза в сутки.
Другой препарат, давно известный в России и пользующийся
популярностью у больных, - триметазидин, который относится к группе
метаболических антиангинальных средств. Рекомендуемая доза - по 35 мг 2
раза в сутки. Согласно европейским рекомендациям, препараты
метаболического действия можно использовать в качестве дополнения к
стандартным средствам или в качестве альтернативы им при плохой
переносимости.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение стенокардии включает два вида реваскуляризации:
КШ и чрескожную коронароангиопластику или транслюминальную
коронароангиопластику (ТКА). Коронарное шунтирование бывает
маммаровенечное, аортокоронарное и т.д. Поэтому говорить надо просто о
шунтировании.
Коронароангиопластика направлена на удаление атеросклеротической
бляшки и восстановление тока крови по пораженной артерии. Наиболее
известна и распространена баллонная ангиопластика (БАП), которую можно
сочетать с другими воздействиями на атеросклеротически измененную
коронарную артерию: установкой металлического каркаса - стента,
выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся
буром и срезанием бляшки специальным атеротомическим катетером. Стент
- трубчатый каркас небольшого диаметра, эндопротез, раскрывающийся
внутри сосуда и поддерживающий сосудистую стенку изнутри, что не дает ей
спадаться и обеспечивает полноценный кровоток. Чаще всего стент делают
из нержавеющей стали, тантала, нитинола. Устанавливают также стенты,
покрытые препаратами с антипролиферативной активностью, для
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
предупреждения рестеноза. В настоящее время с этой целью используют три
препарата: паклитаксел, сиролимус и эверолимус.
Коронарное шунтирование - операция с отключением собственного
кровообращения, во время которой в обход стенозированного участка
коронарной артерии устанавливают шунт, для чего используют участок
бедренной вены или лучевой артерии, либо к аорте подшивают
внутригрудную артерию. Осложнения после КШ развиваются чаще,
поскольку операцию проводят в условиях искусственного кровообращения.
Показания к реваскуляризации - отсутствие эффекта от правильно
подобранной медикаментозной терапии, невозможность улучшить качество
жизни больного. В этом случае пациента направляют на консультацию
кардиохирурга. Коронароангиопластика позволяет устранить симптомы, КШ
проводят для улучшения прогноза у больных со значимыми
проксимальными стенозами в основных коронарных артериях, особенно в
сочетании с нарушением функции левого желудочка или распространенной
ишемией миокарда при функциональных пробах. Согласно российским
рекомендациям, показаниями к ангиопластике считают стенокардию I-IV ФК
при поражении одной и более артерий, когда неинвазивные тесты
указывают на неблагоприятный прогноз, а стенозы доступны для
вмешательства. Давность окклюзии должна составлять не более 3 мес.
Кроме этих плановых вмешательств, имплантацию стента успешно
применяют при острых инфарктах миокарда. Показания к
шунтированию: стеноз ствола левой коронарной артерии, поражение >3
сосудов, низкая фракция выброса (показания для улучшения прогноза),
стенокардия III-IV ФК при множественном поражении сосудов, низкая
толерантность к нагрузке по данным нагрузочных тестов (антиангинальное
действие).
Отдаленные осложнения ТКА - рестеноз и подострый тромбоз стента.
Наибольшая вероятность тромбоза возникает в период от 1 до 3 мес после
вмешательства, поэтому для профилактики всем пациентам назначают
клопидогрел в течение 9-12 мес. Согласно результатам исследования
COURAGE («Клинические результаты использования ангиопластики и
агрессивной медикаментозной терапии»), коронароангиопластика обладает
таким же действием на выживаемость стабильных больных с ИБС, как и
правильно подобранное лекарственное лечение. Поэтому у больных со
стабильным течением заболевания, хорошим прогнозом и сохраненным
качеством жизни рекомендуется проводить консервативное лечение.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Операция КШ, по сравнению с ТКА, эффективнее в предупреждении
смертельных исходов и улучшении качества жизни больных из группы
высокого риска. Несмотря на выраженное симптоматическое улучшение,
наступающее после операции, и улучшение прогноза, основной проблемой
остается смертность во время операции, а также послеоперационные
когнитивные расстройства, депрессия, связанные с длительным
искусственным кровообращением, венозные тромбоэмболии. Через 5 лет
после операции венозный протез подвергается атеросклеротическому
поражению более чем в 50% случаев. Атеросклероз сосуда,
использованного для КШ, остается пока еще не решенной проблемой, хотя
лучшие результаты удается достичь при использовании внутренних грудных
артерий. Таким образом, следует предоставлять пациентам достоверную
информацию о возможных последствиях хирургического лечения ИБС,
особенно в тех случаях, когда операция преследует цель симптоматического
улучшения.
При сравнительной оценке результатов КШ и ТКА установлено, что в группе
пациентов с неблагоприятным прогнозом и высоким риском развития
смертельных исходов КШ - более эффективное вмешательство. У остальных
пациентов прогностическое значение обоих методов сопоставимо. Тем не
менее высокую смертность во время операции КШ и риск развития
послеоперационных осложнений следует сопоставлять с более высокой
частотой повторной реваскуляризации после ТКА. Решение следует
принимать индивидуально, совместно с пациентом с учетом всех
клинических и ангиографических характеристик.
Лечение рефрактерной стенокардии
Термин «рефрактерная стенокардия» используют для обозначения
состояния пациентов, у которых, несмотря на оптимальное лечение,
сохраняются ангинозные приступы, наличие ишемии подтверждено при
помощи объективных исследований, однако реваскуляризации по какимлибо причинам эти больные не подлежат. Такие пациенты имеют крайне
низкое качество жизни, поскольку постоянно живут в предчувствии
болевого приступа, боятся этих приступов и ограничивают свою активность,
стремясь предотвратить боль. Часто больного госпитализируют из-за
невозможности достичь компенсации или улучшения в амбулаторных
условиях. Если у пациента с ИБС, несмотря на назначенную терапию,
продолжаются приступы стенокардии, следует в первую очередь проверить,
соблюдает ли он врачебные рекомендации: отказ от курения, правильное
питание, физические тренировки. Еще раз нужно оценить факторы риска
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
ССЗ, в том числе плазменный уровень глюкозы, липидный профиль,
функцию почек, уровень АД. Если пациент выполняет все советы врача,
правильно принимает лекарственные средства, необходимо убедиться в
правильности их режимов и доз: есть ли безнитратный промежуток, если
назначены нитраты; достигнута ли блокада β-адренорецепторов (судя по
частоте сердечных сокращений); достаточна ли доза антигипертензивных
препаратов и достигнут ли целевой уровень АД. Некоторые
антигипертензивные препараты и блокаторы кальциевых каналов могут
рефлекторно вызывать тахикардию, что приводит к усилению ишемии и
ангинозной боли. Следует убедиться, что у пациента нормосистолия и нет
никаких новых нарушений ритма и проводимости. Наконец, если больной
страдает СН, ее прогрессирование также может быть причиной
незатихающей ангинозной боли.
Если же причин для сохранения ангинозного статуса нет, все рекомендации
корректны и выполняются пациентом ответственно, необходимо
последовательно дополнить объем мероприятий следующими мерами.
• Добавить средства с метаболическим эффектом, например триметазидин.
• Обсудить возможность проведения неинвазивных манипуляций,
направленных на ликвидацию ангинозных приступов: усиленной наружной
контрпульсации, чрескожной или инвазивной нейроэлектростимуляции.
Острый коронарный синдром. Острый инфаркт миокарда.
Нестабильная стенокардия
Для ИБС как для хронического заболевания характерны периоды
стабильного течения и обострений. Обострение ИБС возникает в нескольких
формах. Это может быть нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда. На
первичном этапе медицинской помощи используют термин «острый
коронарный синдром». Острый коронарный синдром - временный
(«рабочий») диагноз, необходимый для первичной оценки, стратификации
риска, выбора тактики лечения у больных с обострением ИБС. После
непродолжительного наблюдения и диагностики (обычно не более 24 ч)
вариант обострения ИБС уточняют (нестабильная стенокардия, инфаркт
миокарда без подъема сегмента ST, ИМ с подъемом сегмента ST) либо
исключают коронарную природу боли. Для дифференциальной диагностики
между различными формами обострения ИБС используют оценку ЭКГ
пациента и содержание в крови маркёров повреждения миокарда
(сердечного тропонина, КФК).
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Нестабильная стенокардия - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и
продолжительность которого недостаточны для развития некроза. Как
правило, при этом не возникает подъема сегмента ST на ЭКГ, отсутствует
выброс в кровоток биомаркёров некроза миокарда в количествах,
достаточных для диагноза инфаркта миокарда.
ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпSТ) - острая ишемия миокарда
достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз. На
начальных ЭКГ элевация сегмента ST отсутствует. В дальнейшем у
большинства больных зубцы Q не появляются, и в итоге диагностируют
инфаркт миокарда без зубца Q. ИМбпSТ отличается от нестабильной
стенокардии повышением уровней маркёров некроза миокарда.
Нестабильную стенокардию и ИМбпSТ объединяют в понятие острого
коронарного синдрома без подъема сегмента ST, в основе патогенеза
которого в большинстве случаев лежит неокклюзирующий пристеночный
тромбоз на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки.
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST - состояние, при
котором на фоне ангинозной боли в грудной клетке развивается подъем
сегмента ST на ЭКГ либо возникает полная блокада левой ножки пучка Гиса,
ранее не существовавшая. Эти изменения на ЭКГ отражают наличие полной
окклюзии соответствующей коронарной артерии. Деление больных с ОКС на
две категории позволяет прогнозировать исходы остро развившейся
ишемии миокарда и выбрать оптимальную врачебную тактику (рис. 4.7).
Рис. 4.7. Схема диагностики острого коронарного синдрома
КОДЫ ПО МКБ-10
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
I21. Острый инфаркт миокарда.
• I21.0. Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда.
• I21.1. Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда.
• I21.2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных
локализаций.
• I21.3. Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной
локализации.
• I21.4. Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда.
• I21.9. Острый инфаркт миокарда неуточненный.
I22. Повторный инфаркт миокарда.
• I22.0. Повторный инфаркт передней стенки миокарда.
• I22.1. Повторный инфаркт нижней стенки миокарда.
• I22.8. Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации.
• I22.9. Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации.
I23. Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда.
• I23.0. Гемоперикард как ближайшее осложнение острого инфаркта
миокарда.
• I23.1. Дефект межпредсердной перегородки как текущее осложнение
острого инфаркта миокарда.
• I23.2. Дефект межжелудочковой перегородки как текущее осложнение
острого инфаркта миокарда.
• I23.3. Разрыв сердечной стенки без гемоперикарда как текущее
осложнение острого инфаркта миокарда.
• I23.4. Разрыв сухожильной хорды как текущее осложнение острого
инфаркта миокарда.
• I23.5. Разрыв сосочковой мышцы как текущее осложнение острого
инфаркта миокарда.
• I23.6. Тромбоз предсердия, ушка предсердия и желудочка сердца как
текущее осложнение острого инфаркта миокарда.
• I23.8. Другие текущие осложнения острого инфаркта миокарда.
I24. Другие формы острой ишемической болезни сердца.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• I24.0. Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда.
• I24.1. Синдром Дресслера.
• I24.8. Другие формы острой ишемической болезни сердца.
• I24.9. Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная.
I25.2. Инфаркт миокарда, перенесенный в прошлом.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В Российской Федерации инфаркт миокарда ежегодно регистрируют у 0,20,6% мужчин в возрасте от 40 до 59 лет. У мужчин старшей возрастной
группы (6064 года) заболеваемость инфарктом миокарда еще выше и
достигает 1,7% в год. У женщин инфаркт миокарда развивается в 2,5-5 раз
реже мужчин, особенно в молодом и среднем возрасте, что связывают
обычно с более поздним (примерно на 10 лет) развитием у них
атеросклероза. После наступления менопаузы (в возрасте старше 60 лет)
разница в заболеваемости мужчин и женщин существенно уменьшается.
Ежегодная заболеваемость нестабильной стенокардией в индустриально
развитых странах мира составляет 6 случаев на 10 000 населения. Пик
заболеваемости приходится на 70 лет, более 40% пациентов с ОКС
составляют люди в возрасте старше 65 лет; среди заболевших преобладают
мужчины.
ФАКТОРЫ РИСКА
Факторы риска развития ОКС те же, что и ИБС. События, провоцирующие
разрыв бляшки: психоэмоциональное перенапряжение (бурное проявление
не только отрицательных, но и положительных эмоций); острое стрессовое
воздействие; резкая физическая перегрузка, внезапное раннее
пробуждение. В основе лежит выброс катехоламинов. Курение, причем как
активное, так и пассивное, оказывая повреждающее действие на эндотелий
и усиливая агрегацию тромбоцитов, также способствует развитию ОКС.
После запрета на курение в общественных местах во многих странах мира
отмечено снижение числа больных с ОКС вследствие сокращения
пассивного курения.
ПАТОГЕНЕЗ
ОКС возникает вследствие острой окклюзии сосуда образовавшимся на
нестабильной атеросклеротической бляшке тромбом. Участок миокарда, не
получивший кровоснабжения, страдает от ишемии, а если восстановления
кровотока не происходит, развивается некроз сердечной мышцы.
Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда - разные клинические
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана