Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
пневмококковую) и «атипичную» (микоплазменную или хламидийную)
лишено особого клинического смысла.
Такие клинические признаки ВП, как острое начало с лихорадки, боль в
грудной клетке и другие симптомы, могут отсутствовать, особенно у
ослабленных и пожилых пациентов. Примерно у 25% пациентов старше 65
лет отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз отмечается лишь у 50-70%,
клиническая картина может быть представлена утомляемостью, слабостью,
тошнотой, анорексией, болью в животе, нарушением сознания. Нередко ВП
«дебютирует» симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний.
Лабораторная диагностика и дополнительные методы
исследования
Клинический анализ крови. Лейкоцитоз более 10-12х109/л указывает на
высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопению ниже 4х109/л
или лейкоцитоз выше 25х109/л относят к неблагоприятным прогностическим
признакам.
Пульсоксиметрия . У пациентов с признаками дыхательной недостаточности
в амбулаторных условиях методом пульсоксиметрии необходимо
определить насыщение крови кислородом (SatO2). SatO2 <88% прогностически неблагоприятный признак для больного с ВП, который
указывает на необходимость срочной госпитализации в отделение
реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Критерии диагноза
Диагноз ВП может быть определенным, неточным/неопределенным и
маловероятным.
Диагноз ВП считают определенным при наличии у больного
рентгенологически подтвержденной пневмонической инфильтрации
легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа
следующих:
• остролихорадочное начало заболевания (температура тела >38,0 °С);
• кашель с мокротой, возможно малопродуктивный;
• физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов,
жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука);
• лейкоцитоз >10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%.
Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения
очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
флюорография органов грудной клетки) делает диагноз
пневмонии неточным/неопределенным.
Диагноз ВП становится маловероятным, если при обследовании пациента с
лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боль в
груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки
оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная
симптоматика (укорочение/тупость перкуторного звука над пораженным
участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус
звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление
бронхофонии и голосового дрожания).
Диагностический минимум обследования амбулаторных
пациентов
Помимо знакомства с анамнезом и физического обследования,
диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие
установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и
необходимости госпитализации пациента. К ним относят:
• рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях;
• общий анализ крови.
Рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной
практике недостаточно информативна и не оказывает существенного
влияния на выбор антибактериальных препаратов (АБП).
Дифференциальная диагностика
ВП следует дифференцировать прежде всего от туберкулеза легких и рака
легкого. При подозрении на туберкулез легких больного направляют на
консультацию к фтизиатру.
Подозрительными на туберкулез легких следует считать пациентов с ВП в
случаях «стертых» начала заболевания и клинических симптомов, отсутствия
эффекта от антибактериальной терапии (АБТ) в течение 7-10 дней. Врачутерапевту следует учитывать социальный статус пациента, контакт с больным
туберкулезом, особенности рентгенологических изменений в легких.
При проведении АБТ больным, требующим дифференциальной диагностики,
исключают препараты с антимикобактериальной активностью
(фторхинолоны, в том числе респираторные, рифампицин, аминогликозиды).
С целью исключения новообразования всем курильщикам в возрасте
старше 40 лет, а также пациентам из других групп риска развития
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
опухолевого процесса, демонстрирующим медленное обратное развитие
пневмонии, следует выполнять бронхоскопию с биопсией, а при
необходимости - компьютерную томографию органов грудной клетки.
Тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и инфаркт
легкого необходимо исключить у больных, страдающих тромбофлебитом
глубоких вен нижних конечностей.
Для исключения застойной сердечной недостаточности у больных с
клиническими признаками сердечной недостаточности необходимо
проведение электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии, консультации
кардиолога.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Внебольничная правосторонняя пневмония в нижней доле (SX), не тяжелое
течение дыхательная недостаточность 0.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
• Эрадикация возбудителя;
• купирование симптомов заболевания;
• нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений;
• разрешение инфильтративных изменений в легочной ткани;
• профилактика осложнений заболевания.
Показания к госпитализации
Экстренной госпитализации подлежат больные при наличии
пневмонической инфильтрации в легочной ткани, тахипноэ более 20 в
минуту и хотя бы одного из числа следующих признаков:
• остролихорадочное начало заболевания (температура тела >38,0 °С);
• пульс более 90 в минуту;
• число лейкоцитов в периферической крови >12х109/л или <4х109/л;
• доля палочкоядерных нейтрофилов >10%.
Госпитализации подлежат больные с ВП при неэффективности
стартовой АБТ в течение 3 дней и более.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Вопрос о стационарном лечении должен быть рассмотрен в следующих
случаях:
• возраст пациента старше 60 лет;
• наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит или ХОБЛ,
бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет,
хроническая почечная недостаточность - ХПН, застойная сердечная
недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный
дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания);
• предпочтения пациента и/или членов его семьи.
При признаках тяжелого течения ВП требуется неотложная госпитализация
бригадой скорой медицинской помощи (СМП) в ОРИТ или в палату
интенсивной терапии (ПИТ).
К таким признакам относят: тахипноэ >30 в мин, систолическое
артериальное давление (АД) <90 мм рт.ст., двустороннюю или
многодолевую пневмоническую инфильтрацию, быстрое прогрессирование
очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или
необходимость введения вазопрессоров в течение более 4 ч, острую
почечную недостаточность.
Немедикаментозное лечение
Такие физиотерапевтические методы лечения, как дециметроволновая
терапия, ультравысокочастотная терапия, магнитотерапия, электро- и
фонофорез, не показаны. Получены доказательства эффективности
проведения дыхательной гимнастики в случае, если объем выделяемой
мокроты превышает 30 мл/сут.
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия - единственное научно обоснованное
направление лечения ВП. Отсутствуют доказательства целесообразности
назначения иммуномодуляторов (за исключением гранулоцитарного
колониестимулирующего фактора и IgG для внутривенного введенияс),
биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных лекарственных
средств (ЛС). Нестероидные противовоспалительные препараты следует
назначать на ограниченный период времени до достижения
жаропонижающего и аналгезирующего эффектов.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Рекомендации по эмпирической антибактериальной
терапии пневмонии у амбулаторных больных представлены в табл. 3.9.
Таблица 3.9. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у
амбулаторных больных (практические рекомендации РРО/МАКМАХ, 2010)
Группа пациентов
Возбудители
Антибиотики выбора
Нетяжелая пневмония у больных без
сопутствующих заболеваний, не
принимавших АБП в последние 3 мес > 2
дней
Streptococcus pneumoniae. Mycoplasma
pneumoniae. Chlamydophila pneumonia.
Haemophilus influenzae
Амоксициллин1 или
макролиды2 (внутрь)
Нетяжелая пневмония у пациентов с
сопутствующими заболеваниями или
принимавших АБП в последние 3 мес > 2
дней
Streptococcus pneumoniae. Haemophilus
influenzae. Chlamydophila pneumoniae.
Staphylococcus aureus. Enterobacteriaceae
Амоксициллин +
клавулановая кислота ±
макролид или
респираторные
фторхинолоны3(внутрь)
1
При назначении амоксициллина и амоксициллина + клавулановой кислоты
следует отдавать предпочтение солютабным формам АБП, поскольку такая
лекарственная форма обеспечивает высокую всасываемость АБП, уменьшая
неблагоприятное нежелательное действие клавулановой кислоты на
слизистую оболочку органов пищеварения, и их биодоступность достигает
93-94% за счет образования тонкодисперсной эмульсии при контакте с
жидкой средой.
2
Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с
улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин,
азитромицин). Макролиды - препараты выбора при подозрении на
атипичную этиологию пневмонии (Chlamydophila pneumoniae, Micoplasma
pneumoniae, Legionella pneumophila).
3
Респираторные фторхинолоны - левофлоксацин, моксифлоксацин,
гемифлоксацин.
В ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности
аминопенициллинов, а также отдельных представителей класса макролидов
или респираторных фторхинолонов при лечении больных ВП в
амбулаторных условиях.
В первую группу включены пациенты без сопутствующей патологии и не
принимавшие АБП в последние 3 мес > 2 дней. У этих пациентов адекватный
клинический эффект может быть получен при применении пероральных ЛС.
В качестве средств выбора рекомендуют амоксициллин или макролидные
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
антибиотики. Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь
при непереносимости β-лактамных антибиотиков или при подозрении на
атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидии, легионелла).
Во вторую группу включены пациенты с сопутствующими заболеваниями
(сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью, ХПН,
циррозом печени, алкоголизмом, наркоманией, общей дистрофией) или
принимавшие в последние 3 мес АБП > 2 дней. У пациентов этой группы
адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении
антибиотиков per os.Поскольку вероятность этиологической роли
грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих
некоторыми механизмами развития резистентности) у этих больных
возрастает, в качестве препаратов выбора рекомендуют «защищенные»
аминопенициллины ± макролиды или респираторные фторхинолоны.
Макролиды рекомендуют назначать вместе с амоксициллином +
клавулановой кислотой у данной категории больных при подозрении на
микст-инфекцию (S. pneumoniae или H. influenza в сочетании с атипичными
возбудителями).
Респираторные фторхинолоны относят к препаратам первого ряда при
лечении пациентов с аллергическими реакциями на β-лактамные
антибиотики и макролиды. Предпочтение назначению респираторных
фторхинолонов для лечения больных с ВП следует отдавать при риске
резистентного S. pneumoniae и неблагоприятного течения пневмонии.
Риск неблагоприятного течения пневмонии:
• возраст старше 65 лет;
• лечение β-лактамными антибиотиками в последние 3 мес > 2 дней;
• алкоголизм;
• множественные сопутствующие заболевания;
• иммуносупрессивные состояния;
• сопутствующие сердечно-сосудистые и хронические легочные заболевания
(ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность);
• сахарный диабет;
• ХПН;
• цирроз печени;
• длительная терапия глюкокортикоидами;
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• наркомания;
• снижение питания.
Респираторные фторхинолоны не рекомендуют назначать при
следующих состояниях:
• исходное увеличение интервала Q-T;
• гипокалиемия, гипомагниемия;
• прием антиаритмических средств I и Ша классов;
• тяжелая сердечно-сосудистая патология (застойная сердечная
недостаточность), аритмии в анамнезе;
• прием других ЛС, влияющих на длину интервала Q-T (макролиды, котримоксазол, антигистаминные препараты, хинин, хлорохин, трициклические
антидепрессанты, галоперидол и др.).
Режим дозирования антибактериальных ЛС представлен в табл. 3.10.
Таблица 3.10. Режим дозирования антибактериальных препаратов для
эмпирической терапии внебольничной пневмонии у взрослых в
амбулаторных условиях
Лекарственные средства
Внутрь
Амоксициллин
По 0,5-1 г 3 раза в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота
По 0,625 г 3 раза в сутки или по 1 г 2 раза в сутки
Азитромицин
По 0,25 г 1 раз в сутки в течение 5 дней1 или по 0,5 г 1 раз в сутки в
течение 3 дней
Кларитромицин Кларитромицин СР
По 0,5 г 2 раза в сутки По 1 г 1 раз в сутки
Левофлоксацин
По 0,5 г 1 раз в сутки
Моксифлоксацин
По 0,4 г 1 раз в сутки
Гемифлоксацин
По 0,32 г 1 раз в сутки
В первые сутки назначают двойную дозу азитромицина - 0,5 г.
Первоначальную оценку эффективности антибактериальной
терапии ледует проводить через 48-72 ч после начала лечения. Основные
критерии эффективности в эти сроки - снижение интоксикации и
температуры тела, отсутствие дыхательной недостаточности.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Критерии достаточности АБТ ВП:
• максимальная суточная температура тела в течение 3 дней <37,5 °С;
• отсутствие явлений интоксикации;
• частота дыхания <20 в минуту;
• отсутствие гнойной мокроты;
• количество лейкоцитов в крови <10х109/л;
• количество нейтрофилов <80%;
• количество палочкоядерных нейтрофилов <7%;
• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Оптимальная продолжительность АБТ при ВП неизвестна (File et al., 2003).
Рекомендуемая длительность АБТ - 7-21 день в зависимости от
тяжести заболевания и вида возбудителя. На практике продолжительность
лечения АБП нередко оказывается большей (пожилые больные,
сопутствующая патология и др.).
Длительность лечения антибиотиками составляет не менее 5
дней. При наличии клинических и эпидемиологических данных о
микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания
продолжительность АБТ должна составлять 14 дней. АБТ не приводит к
рассасыванию воспалительного экссудата в альвеолах, поэтому ее курс
значительно меньше, чем срок рассасывания пневмонического фокуса.
Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или
симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным и
больного в экстренном порядке направить на стационарное лечение.
В случае развития у больного аллергических или побочных реакций на АБТ,
назначенную на первом этапе, препарат отменяют и назначают антибиотик
второго этапа лечения (табл. 3.11).
Таблица 3.11. Антибактериальные препараты первого и второго этапов
лечения больных с внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях
Первый этап лечения
Второй этап лечения
Амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота
Макролиды или респираторные фторхинолоны
Макролиды
Амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота) или
респираторные фторхинолоны
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Госпитализированных больных ведет врач стационара (см. «Показания к
госпитализации»).
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
Тактика ведения больного в амбулаторных условиях с ВП представлена в
табл. 3.12.
Таблица 3.12. Частота осмотров и объем обследования больного с ВП
терапевтом в поликлинике или врачом общей практики
Посещение 1
Посещение 2
Посещение 3
Посещение 4
При обращении к врачу:
постановка диагноза
(клинически), определение
тяжести состояния больного и
показаний для амбулаторного
лечения.
Обследование:
• общий анализ крови;
• рентгенография
(крупнокадровая
флюорография органов
грудной клетки)
Через 3-1 дней АБТ:
клиническая оценка
эффективности лечения
(улучшение самочувствия,
снижение или нормализация
температуры)1.
Оценка рентгенологических
данных и анализа крови
Через 7-10 дней АБТ:
решение вопроса об
отмене АБП или
продолжении лечения
(лечение АБП продолжают
в течение 3 дней после
нормализации
температуры тела)
Через 14-16 дней от начала
лечения: решение вопроса о
трудоспособности больного.
Обследование:
• общий анализ крови;
• рентгенография
(крупнокадровая
флюорография органов
грудной клетки)
См. «Критерии достаточности антибиотикотерапии».
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Нетяжелая ВП - 15 дней. ПРОГНОЗ
В большинстве случаев при ВП у иммунокомпетентных пациентов молодого
или среднего возраста нормализация температуры тела происходит на 2-4-й
день лечения, а рентгенологическое «выздоровление» наступает в срок 2-4
нед.
Факторы риска затяжного течения заболевания:
• возраст пациента старше 55 лет;
• алкоголизм;
• сопутствующие инвалидизирующие заболевания внутренних органов
(ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.);
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• тяжелое течение ВП;
• мультилобарная инфильтрация;
• вирулентные возбудители заболевания (Legionella pneumophila,
Staphylococcus aureus, грамотрицательные энтеробактерии);
• курение (высокий индекс курящего человека);
• клиническая неэффективность проводимого лечения (сохраняющиеся
лейкоцитоз и лихорадка);
• вторичная бактериемия.
При наличии факторов риска затяжного течения заболевания и
одновременном клиническом улучшении целесообразно проведение
контрольного рентгенографического исследования спустя 4 нед.
Если же клинического улучшения не отмечается и/или у пациента
отсутствуют факторы риска медленного разрешения пневмонии, показано
незамедлительное проведение дополнительного обследования
(компьютерная томография органов грудной клетки, фибробронхоскопия,
консультация пульмонолога).
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по
диагностике, лечению и профилактике / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.:
Атмосфера, 2006. - 48 с.
Респираторная медицина: В 2 т. / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. - Т. 1. - 800 с.
Bone R.C. Toward an epidemiology and natural history of SIRS // JAMA. - 1992. Vol. 268. - P. 3452-3455.
Mandell L., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Infectious Diseases Sotiety of
America / American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management
of community-acquired pneumonia in adults // Clin. Infect. Dis. - 2007. - Vol. 44. P. 27-72.
3.3. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое
воспалительное заболевание, возникающее под воздействием различных
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана