Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
IV ФК (стенокардия покоя)
40-60, МСЭ1
Без существенных
осложнений со слабо
выраженным ангинозным
синдромом
70-90
С осложнениями острого
периода
90-130
Без существенных
осложнений со слабо
выраженным ангинозным
синдромом
70-90
С осложнениями острого
периода
90-130, возможно проведение МСЭ
Без существенных
осложнений со слабо
выраженным ангинозным
синдромом
70-90
С осложнениями острого
периода
90-130, возможно проведение МСЭ
Без осложнений
60-70
Сердечная недостаточность
(СН) I ФК
60-80
СН II ФК
80-110
СН III-IV ФК
90-120, МСЭ
Повторный инфаркт миокарда
-
90-120, МСЭ
Атеросклеротическая болезнь сердца
-
20-30
МСЭ -медико-социальная экспертиза.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Оцека распространенности ИБС -сложная задача. В основном этот
показатель регистрируют по обращаемости. Пациенты с доклинической
стадией заболевания (атеросклеротическое поражение коронарных артерий
без клинических признаков стенокардии или без ангинозной боли) могут
быть выявлены только при случайном обращении. В Российской Федерации
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
около 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более 1/3 из них стабильной стенокардией. Как показало международное исследование ATPSurvey (Angina Treatment Patterns - Способы лечения стенокардии),
проведенное в 2002 г. в 9 странах, в том числе в 18 центрах России, среди
российских пациентов преобладают больные стенокардией II и III ФК, и эти
пациенты были самыми молодыми. Доля пациентов моложе 60 лет
составляла 48%. Чаще всего именно у российских пациентов течение
болезни осложнялось инфарктом миокарда, сопутствующей артериальной
гипертензией (АГ). В 2006 г. смертность от болезней системы
кровообращения в России составила 56,5%, из них около половины больные с ИБС. Следует также отметить, что с 1990 по 2005 г. смертность от
ИБС в России выросла с 327 до 402 на 100 тыс. населения. В развитых
странах наблюдают отчетливую обратную динамику. Учитывая, что высокая
смертность от ИБС в трудоспособном возрасте в России представляет
медико-социальную проблему, для врача общей практики актуально уметь
своевременно диагностировать и лечить все формы ИБС, поскольку,
согласно определению Всемирного объединения ассоциаций семейных
врачей (WONCA), этот специалист должен знать и использовать в своей
деятельности эпидемиологические данные.
ФАКТОРЫ РИСКА ИБС И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Согласно данным Фремингемского исследования, риск развития ИБС
увеличивают возраст, мужской пол, повышенное содержание общего
холестерина, повышенное содержание холестерина липопротеидов низкой
плотности, систолическое артериальное давление >140 мм рт.ст. и курение.
Воздействие на факторы риска при помощи изменения образа жизни и
интенсивной медикаментозной терапии снижает возможность развития ИБС
на 35-50%. Однако к настоящему времени концепция факторов риска
претерпела изменения. Сахарный диабет - атеросклеротическое поражение
сонных артерий и периферических сосудов - признан эквивалентом
коронарной болезни сердца, поскольку повышает вероятность развития
инфаркта миокарда, инсульта или внезапной смерти в той же степени, что и
ИБС. СД увеличивает риск развития и прогрессирования атеросклероза,
причем в большей степени у женщин. Относительный риск смерти у людей с
нарушением толерантности к глюкозе выше на 30%, а у больных СД 2-го
типа - на 80% по сравнению с людьми с нормальным уровнем глюкозы в
плазме крови. Выделены предрасполагающие факторы, которые способны
усиливать действие традиционных: наличие у родственников первой линии
преждевременного развития ИБС (в возрасте до 55 лет у мужчин, до 65 лет у
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
женщин), метаболический синдром, ожирение [индекс массы тела (ИМТ) >30
кг/м2], низкая физическая активность.
Маркёрами риска развития ИБС могут быть изменения показателей,
характеризующих системное воспаление: уровень фибриногена, ингибитора
тканевого активатора плазминогена, гомоцистеина в крови. В клинической
практике пока достаточно активно используют определение уровня Среактивного белка: его содержание >3 мг/л ассоциировано с повышенным
риском развития ИБС.
В течение последних 10 лет было доказано, что так
называемые психосоциальные факторы могут не только ухудшать течение
ИБС, выступая «триггерами» (запускающими, как кнопка выключателя,
события) инфаркта миокарда и инсульта, но и повышать вероятность
возникновения ИБС. К ним относят низкий социально-экономический статус;
социальную изоляцию и отсутствие поддержки, одиночество; стресс в семье
и на работе, перегрузки и неадекватный рабочий режим; негативные
эмоции, враждебность, агрессивность; депрессию. Психологические
особенности личности также влияют на смертность и заболеваемость
сердечно-сосудистыми заболеваниями (Denolett J., 2004). Если ранее
говорили о высокой частоте развития инфаркта миокарда у людей с типом
личности А (честолюбивые, жесткие, агрессивные, целеустремленные), то
сегодня установлено, что личности типа Д (негативно настроенные,
нелюдимые, подверженные отрицательным эмоциям, недовольные)
умирают от ССЗ в 5 раз чаще.
Действие психосоциальных факторов реализуется с помощью конкретных
патогенетических механизмов. Под влиянием психосоциальных факторов
формируются такие черты поведения человека, как нездоровый образ
жизни: злоупотребление курением, неупорядоченное и нерациональное
питание, недостаточная физическая активность и гиподинамия. Из-за
отсутствия поддержки возникают препятствия к выполнению намеченных
изменений образа жизни. Низкий социальноэкономический уровень
приводит к неадекватному использованию медицинских ресурсов, позднему
обращению за медицинской помощью, несмотря на наличие симптомов
заболевания. У людей с враждебным поведением часты социальные
конфликты, негативный опыт при общении с другими людьми. Большинство
людей, имеющих психосоциальные факторы риска, страдают нарушениями
сна. Наконец, именно психосоциальные факторы чаще всего приводят к
плохой посещаемости реабилитационных программ и «школ для
пациентов», неудовлетворительному взаимодействию с медицинским
персоналом.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Патогенетической основой такого поведения выступают:
• дисфункция автономной деятельности сердечно-сосудистой системы,
отмеченная при изучении вариабельности сердечного ритма;
• активация симпатоадреналовой системы, проявляющаяся увеличением
частоты сердечных сокращений;
• активация оси гипофиз-гипоталамус-надпочечники, сопровождающаяся
нарушением ритмов секреции кортизола и серотонина;
• метаболическая дисфункция, результатом которой становятся
инсулинорезистентность, ожирение, АГ;
• активация процессов тромбогенеза и воспаления вследствие повышения
уровня С-реактивного белка, фактора некроза опухоли, фибриногена.
Таким образом, врачу общей практики при комплексной оценке пациента
необходимо учитывать психосоциальные факторы, понимая, что они не
только увеличивают риск развития заболеваний и осложнений, но и станут
препятствием для соблюдения рекомендаций и советов врача.
Большинству пациентов с факторами риска и/или ССЗ необходимо
изменение образа жизни. Роль врача общей практики в обучении пациента
и его поддержке при коррекции образа жизни крайне важна. Можно также
использовать стратегию семейной терапии, тем более что члены одной
семьи нередко имеют одинаковые факторы риска, что обусловлено как
образом жизни, так и наследственными механизмами. Если у пациентов,
нуждающихся в лечении и модификации образа жизни, есть семья, их
приглашают на совместную консультацию (с согласия пациента). Это
хороший повод обсудить питание, физическую активность в семье и даже
психологические аспекты. Можно использовать групповое обучение, что
повышает уровень социализации, позволяет получить дополнительную
поддержку тем, кто ощущает социальную изоляцию и одиночество.
Многофакторная профилактика значительно эффективнее, чем воздействие
только на один фактор риска.
Диетические рекомендации общего характера заключаются в
следующем.
• Питание должно быть разнообразным и соответствовать энергетическим
затратам.
• Количество энергии, получаемой из жиров, не должно превышать 1/3 всей
энергии ежедневного рациона.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• Холестерина, получаемого с пищей, должно быть не более 300 мг в день.
• Насыщенные жиры должны составлять не более 1/3 всех жиров суточного
меню.
• Рыба или рыбий жир для людей с риском ССЗ важны как защитное
средство. Рыбу желательно есть каждый день или хотя бы 2-3 раза в неделю.
• Алкоголь следует ограничить до 2 порций в день мужчинам и до 1 порции
- женщинам. Если пациент не употребляет алкоголь вообще, не поощряйте
его потребление. Из алкогольных напитков предпочтительнее красное вино
из-за его антиоксидантных свойств.
Независимо от степени риска и наличия симптомов, всем пациентам
рекомендуют прекратить курение. Этот совет нужно повторять
постоянно, напоминая о том вреде, который причиняет организму курение
табака. Прекращение курения - высокоэффективная процедура как с
клинической, так и с экономической точки зрения. Обычно выявление у
пациента ССЗ или риска его развития можно выгодно использовать для
мотивации к отказу от курения. Во всех случаях для прекращения курения
нужно оценить степень никотиновой зависимости пациента и
рекомендовать ему никотинзаместительную терапию, если зависимость
высокая.
Общие советы по поддержанию достаточного уровня физической
активноститакже дают всем пациентам, независимо от уровня риска.
Лучше соблюдаются те рекомендации, которые позволяют внедрить
физическую нагрузку в повседневную жизнь, поскольку для этого не
требуется специального оборудования и специально отведенного времени.
Продолжительность одной тренировки включает 5-10 мин разминки, 30-35
мин аэробных упражнений и 5-10 мин заминки (период остывания).
Интенсивность тренировки должна быть такой, чтобы частота сердечных
сокращений (ЧСС) или пульса достигла не менее 60% максимальной
возрастной частоты. Максимальную возрастную частоту определяют путем
вычитания из 220 возраста в годах: ЧСС
макс
= 220 - возраст (годы).
Мероприятия по изменению образа жизни снижают риск развития ИБС на
12-14%. Учитывая высокую смертность от инфарктов и инсультов, очевидно,
что такого снижения недостаточно. В настоящее время получены
доказательства снижения смертности и заболеваемости у пациентов с
высокой степенью риска развития неблагоприятных исходов при
назначении им статинов и ингибиторов ангиотензин-превращающего
фермента (АПФ). Таким пациентам также показано назначение
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-150 мг в сутки, что может
использоваться для долговременной профилактики инсульта или ОКС. При
этом побочные эффекты тем реже, чем ниже доза, а польза тем больше, чем
выше риск. Ацетилсалициловая кислота уменьшает частоту инфарктов и
фатальных осложнений у больных с высоким риском ССЗ, однако при этом
также увеличивается частота геморрагических инсультов и
гастроэнтерологических осложнений. Таким образом, показания к
назначению этого препарата следует соблюдать очень тщательно.
Профилактическое лечение пациентам с гиперлипидемией без клинических
проявлений ИБС назначают в соответствии с целевыми уровнями
холестерина
Следует отметить, что роль первичных профилактических мероприятий у
людей без симптомов ИБС не меньше, а даже больше, чем вторичной
профилактики. В случае эффективной первичной профилактики удается
сохранить в среднем 21 год жизни.
СКРИНИНГ
В медицинской практике знание факторов риска необходимо для
проведения скрининга - раннего, до появления клинических признаков,
выявления подверженных высокому риску заболевания, а также для участия
в мероприятиях первичной профилактики. Для определения стратегии
первичной профилактики в европейской популяции используют шкалу
SCORE, предсказывающую 10-летний риск фатальных сердечно-сосудистых
«событий» (см. рис. 4.1 на цветной вклейке). Эта шкала рассчитана именно
на тех пациентов старше 40 лет, которые не имеют клинических проявлений
заболевания. Пациентам без симптомов ССЗ (первичная
профилактика), но с факторами риска их развития проводят оценку степени
риска по шкале SCORE. Затем дифференцированно назначают
мероприятия. Всем пациентам рекомендуют изменение образа жизни с
целью устранения влияния факторов риска с использованием
многофакторной профилактики: прекращение курения; по возможности устранение психосоциальных факторов, включая специальную терапию и
групповое обучение; коррекция питания; сокращение потребления алкоголя
и увеличение физической активности.
Для пациентов со средней и высокой степенью риска по показаниям
и по возможностипроводят диагностическое обследование,
позволяющее установить выраженность атеросклеротического процесса
(магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия миокарда,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
количественная оценка кальцификации артерий, измерение плечелодыжечного индекса - ПЛИ). Тем, у кого есть выраженные признаки
атеросклероза, в дополнение к изменению образа жизни проводят
лекарственную терапию с учетом показаний и противопоказаний:
ацетилсалициловая кислота или клопидогрел в низких дозах в случае
высокой вероятности окклюзивных поражений, липидмодифицирующее
лечение.
Атеросклероз - системное заболевание, поражающее преимущественно
артериальную систему, и особенно такие сосуды, как аорта, сонные артерии,
коронарные и периферические артерии конечностей. Существует
корреляция между распространенностью атеросклероза в различных
артериальных ветвях организма.
Обследуя поверхностно расположенные артерии при помощи ультразвука,
можно установить наличие атеросклеротических повреждений, толщину
стенок сосудов, ширину их просвета. Измерение толщины слоя «интимамедия» (см. рис. 4.2 на цветной вклейке) и характеристика бляшек во время
ультразвукового исследования наружной сонной артерии - важные
дополнительные данные у пациентов без симптомов ИБС. Если толщина
«интима-медия» >1,3 мм, то обследуемый находится в группе риска
развития и инфаркта миокарда, и инсульта. Еще одно дешевое и простое
исследование, которое может быть выполнено при наличии манжетки для
измерения АД и простого ультразвукового прибора, - оценка ПЛИ (от
англ. ankle-brachial index - ABI), который вычисляют как отношение
систолического АД на лодыжках к систолическому АД на плечевой артерии.
В норме уровень систолического АД на руках и ногах в горизонтальном
положении одинаковый, а ПЛИ ≥1. ПЛИ <0,9 свидетельствует о 50% стенозе.
Магнитно-резонансная томография с использованием дополнительных
срезов в разных проекциях позволяет получить изображение не только
самих коронарных артерий, но и наличия в них стеноза и бляшек.
Метод количественной оценки кальцификации коронарных артерий по
шкале Агатстона с использованием компьютерной томографии может быть
использован для уточнения тяжести и распространенности
атеросклеротического процесса у асимптомных пациентов (рис. 4.3). Шкала
Агатстона разделяет кальцификацию на умеренную (100-399 баллов) и
тяжелую (≥400 баллов).
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Рис. 4.3. Кальцификация коронарных артерий. Компьютерные томограммы.
А - кальцификации нет. Б - отложения кальция в ветви передней нисходящей
артерии (указаны стрелкой), 257 баллов по шкале Агатстона. В - тяжелая
степень кальцификации: множественные поражения сосудов, 1002 балла по
шкале Агатстона
Основным поводом для обращения к врачу общей практики у пациентов с
ИБС служит стабильная стенокардия напряжения и покоя. Таким образом,
скрининговое выявление доклинических проявлений атеросклероза в
условиях России пока еще сложная задача. Для того чтобы выявить
бессимптомно протекающий атеросклероз и как можно раньше начать
профилактические мероприятия, надо последовательно и настойчиво
оценивать распространенность факторов риска ССЗ у всех пациентов врача
общей практики.
Стенокардия
Стенокардия - клинический синдром, проявляющийся ощущением
стеснения или болью в грудной клетке сжимающего или давящего
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
характера, которая локализуется чаще всего за грудиной, может
иррадиировать в левую руку, челюсть, плечо; провоцируется физической
нагрузкой, холодом, эмоциями; прекращается в покое или после приема
нитроглицерина. Стенокардия как первое проявление ИБС встречается
почти у 50% больных.
КОДЫ ПО МКБ-10
I20. Стенокардия (грудная жаба).
• I20.0. Нестабильная стенокардия.
• I20.1. Стенокардия с документально подтвержденным спазмом.
• I20.8. Другие формы стенокардии.
• I20.9. Стенокардия неуточненная.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда и развивается
при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его
доставкой. Доставка кислорода к миокарду зависит от кислородной емкости
крови, коронарного кровотока и способности миокарда извлекать кислород
из крови. Поэтому не только атеросклеротическое поражение (окклюзия или
сужение коронарных артерий) приводит к приступу стенокардии. Такое же
несоответствие может возникать при гипертрофической кардиомиопатии,
аортальном стенозе, АГ, анемии. При физической нагрузке в миокарде
накапливаются вещества, способствующие расширению артериол и росту
кровотока в несколько раз. При коронарном атеросклерозе кровоток через
стенозированные участки увеличиться не может, потребность миокарда в
кислороде не удовлетворяется, возникает ишемия. Регулярно возникающая
стенокардия.
Расширение диагностических возможностей, появление новых технологий
визуализации миокарда, развитие кардиохирургии привели к выделению
нескольких синдромов, обусловленных ишемией миокарда - так
называемых новых ишемических синдромов. Это
оглушенность (stunning) миокарда и гибернирующий
миокард. Оглушенность миокарда возникает после приступа стенокардии,
для нее характерно снижение в течение последующих 3 ч сократительной
способности мышцы сердца.
Гибернирующий («уснувший») миокард - участок миокарда с нарушением
сократимости, которое обусловлено снижением коронарного кровотока, где
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
поддерживается метаболизм нормального сокращения, достаточный для
сохранения жизнеспособности миокардиоцитов. Восстановление функции
наступает при восстановлении перфузии. Фактически гибернирующий
миокард - защитная реакция сердца на снижение коронарного кровотока,
возникающая при хронической ишемии. Таким образом, в основе приступа
стенокардии лежит временно возникшая ишемия миокарда. И хроническая,
и остро возникшая ишемия приводят к обратимой дисфункции левого
желудочка, которая исчезает после восстановления перфузии миокарда.
ДИАГНОСТИКА
Все действия по выявлению стенокардии должны быть четко
последовательными и определенными.
1. Если больной предъявляет жалобы на боль в груди,
необходимо исключить или подтвердить ее ангинозный
характер. Несмотря на четкое, классическое описание стенокардии,
трудности при определении характера боли все еще встречаются, и врачи
нередко допускают ошибки. Сложнее всего добиться четкого описания
приступа у пожилых пациентов. Играют роль и проблемы со слухом, и
забывчивость, и неумение охарактеризовать свои ощущения. К сожалению,
иногда врач, особенно молодой, стремится получить полное соответствие
жалоб известным ему медицинским штампам. Такое восприятие ситуации
может привести к диагностической ошибке.
Основное внимание следует уделить характеру, локализации и связи боли с
физической нагрузкой, холодом, эмоциями. Прекращение боли через
несколько минут под влиянием отдыха или приема нитроглицерина под
язык также типично для ангинозного ее характера. Следует отметить, что
иррадиация боли вариабельна. Не только у разных пациентов, но и у одного
человека в течение суток или другого периода времени боль может
ощущаться не только за грудиной, но и в нижней челюсти, эпигастрии, локте,
плече. Типично развитие боли после переедания, у некоторых пациентов
приступ развивается утром при пробуждении. Несоответствие описания
боли перечисленным критериям делает диагноз стенокардии
маловероятным, но не исключает его!
Собирая жалобы и анамнез, нужно сразу постараться выделить
пациентов с нестабильной стенокардией, поскольку тактика их
ведения резко отличается от ведения больных со стабильной
стенокардией и будет описана в соответствующем разделе.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана