Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
считается обратимой при ПСвыд свыше 20% или 60 л/мин. При оценке
бронходилатационного теста важно указать на нежелательные реакции со
стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардию, аритмию, повышение
артериального давления, а также появление таких симптомов, как
возбуждение или тремор.
При отрицательном бронходилатационном тесте с ингаляционными р2агонистами обратимость бронхиальной обструкции может быть доказана
после пробной терапии системными глюкокортикоидами (ГК):
преднизолоном в дозе 0,5 мг/кг массы тела в течение 2 нед.
Мониторирование ОФВ1 Важным методом, позволяющим подтвердить
диагноз ХОБЛ, служит мониторирование ОФВ1 - многолетнее повторное
спирометрическое измерение этого показателя. В зрелом возрасте в норме
отмечается ежегодное падение ОФВ1 в пределах 30 мл в год. Проведенные в
разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили
установить, что для больных с ХОБЛ характерно ежегодное падение
показателя ОФВ1 более чем на 50 мл в год.
Определение уровня кислорода крови. Неинвазивное простое
исследование - пульсоксиметрия (насыщение крови кислородом - SpO2)
проводится для уточнения выраженности дыхательной недостаточности, как
правило, у больных с тяжелой бронхиальной обструкцией. Насыщение
крови кислородом менее 88%, определяемое в покое, указывает на
выраженную гипоксемию и необходимость назначения оксигенотерапии.
Алгоритм ранней диагностики ХОБЛ
Больному необходимо задать несколько вопросов.
• Вас часто беспокоит ежедневный кашель по несколько раз в день?
• Вы часто ежедневно откашливаете мокроту (слизь)?
• У вас чаще нарушается дыхание (одышка развивается быстрее), чем у
ваших сверстников?
• Ваш возраст больше 40 лет?
• Вы курите или курили раньше? (С определением ИК.)
При ответе «да» на 3 и более вопросов необходимо проведение
спирометрии с бронходилатационным тестом. При ОФВ1/ФЖЕЛ <70
определяется подозрение на ХОБЛ.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Оценка ответов на вопросы и спирометрия проводятся у больных без
признаков обострения заболевания (см. раздел «Обострение ХОБЛ»). При
впервые диагностируемых жалобах и изменениях показателей ФВД
спирометрия повторяется в течение 1-го года. При троекратно
повторяющихся изменениях, характерных для ХОБЛ, диагностируется данное
заболевание.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
(В соответствии с программой «Глобальная инициатива по хронической
обструктивной болезни легких» GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease, 2008)
Все значения ОФВ1 в классификации ХОБЛ относятся к
постбронходилататорным.
Стадия I: легкое течение ХОБЛ
На этой стадии больной может не замечать, что функция легких у него
нарушена.
Обструктивные нарушения - ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, ОФВ1 >80% должных
величин. Обычно, но не всегда, больные отмечают хронический кашель и
продукцию мокроты (табл. 3.16).
Таблица 3.16. Классификация хронической обструктивной болезни легких
по степени тяжести
Стадия
Характеристика
I: легкая
ОФВ/ФЖЕЛ <70%.
ОФВ1 >80% должных величин;
хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
II: среднетяжелая
ОФВ/ФЖЕЛ <70%.
50% <ОФВ1 <80% должных величин;
хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
III: тяжелая
ОФВ/ФЖЕЛ <70%.
30% <ОФВ1 <50% должных величин;
хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
IV: крайне тяжелая
ОФВ/ФЖЕЛ <70%.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
ОФВ1 <30% должных величин или
ОФВ1 <50% должных величин в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью или
правожелудочковой недостаточностью
Стадия II: среднетяжелое течение ХОБЛ
На этой стадии пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с
одышкой и обострением заболевания.
Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50% <ОФВ1 <80%
должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ <70%). Отмечается усиление симптомов с
одышкой, появляющейся при физической нагрузке.
Повторные обострения влияют на качество жизни пациентов, это требует
соответствующей тактики лечения.
Стадия III: тяжелое течение ХОБЛ
Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока
(ОФВ/ФЖЕЛ <70%, 30% <ОФВ1 <50% должных величин), нарастанием
одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни
пациентов.
Стадия IV: крайне тяжелое течение ХОБЛ
На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть
угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение.
Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ1/ФЖЕЛ
<70%, ОФВ1 <30% должной или ОФВ1 <50% должной величины при наличии
дыхательной недостаточности (см. табл. 3.16).
Дыхательная недостаточность: парциальное давление кислорода в
артериальной крови (РаО2) менее 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или насыщение
крови кислородом (SatO2) менее 88% в сочетании с (или без) РаСО2 более 6,7
кПа (50 мм рт.ст.). На этой стадии возможно развитие легочного сердца.
Дифференциальная диагностика
В практической работе врачу ОВП прежде всего важно различать ХОБЛ и
бронхиальную астму (БА), так как это наиболее часто встречающиеся
заболевания, основное клиническое проявление которых бронхообструктивный синдром; однако подходы к лечению этих
заболеваний разные (табл. 3.17).
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Наиболее важный дифференциально-диагностический признак обратимость бронхиальной обструкции. Известно, что у больных с ХОБЛ
после приема бронхолитика прирост ОФВ1 составляет менее 12% исходного
(или <200 мл), а у пациентов с БА он, как правило, превышает 15%.
Примерно у 10% больных с ХОБЛ также есть и БА. Как правило, это больные,
имеющие в анамнезе длительный стаж курения и/или профессиональные
вредности. В клинической картине заболевания у них наряду с кашлем с
выделением мокроты и одышкой отмечаются приступы удушья или
затрудненного дыхания.
Эти пациенты нередко имеют более высокую обратимость бронхиальной
обструкции, чувствительность к глюкокортикоидам и эозинофилию
трахеобронхиального секрета.
Таблица 3.17. Основные критерии дифференциальной диагностики
хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы
Признаки
ХОБЛ
БА
Возраст начала болезни
Как правило, старше 40 лет
Чаще детский и молодой1
Курение в анамнезе
Характерно
Нехарактерно
Внелегочные проявления аллергии2
Нехарактерны
Характерны
Симптомы (кашель и одышка)
Постоянны, прогрессируют медленно
Клиническая изменчивость,
появляются приступообразно: в
течение дня, день ото дня, сезонно
Отягощенная наследственность по астме
Нехарактерна
Характерна
Бронхиальная обструкция
Малообратима или необратима
Обратима
Суточная вариабельность ПС
выд
<15%
>15%
Наличие легочного сердца
Характерно при тяжелом течении
Не характерно
Тип воспаления3
Преобладают нейтрофилы
Преобладают эозинофилы
Эффективность глюкокортикоидной
терапии
Низкая
Высокая
1
БА может начинаться в среднем и пожилом возрасте.
2
Аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
3
Тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путем
цитологического исследования мокроты и жидкости бронхоальвеолярного
лаважа.
Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями представлена в
табл 3.18.
Таблица 3.18. Дифференциальная диагностика хронической
обструктивной болезни легких с другими заболеваниями
Диагноз
Основные критерии
1
ХОБЛ
Начало в зрелом возрасте. Симптомы медленно прогрессируют. Длительный анамнез
курильщика. Одышка при нагрузке. В основном малообратимое или необратимое
ограничение воздушного потока
Сердечная
недостаточность
Хрипы в нижних отделах легких при аускультации. Значительное снижение фракции
выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме расширение
контуров сердца, застойные явления, вплоть до отека легких. При исследовании функции
легких определяются нарушения по рестриктивному типу, без ограничения воздушного
потока
Бронхоэктазы
Большие объемы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые
влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На
рентгенограмме или компьютерной томографии (КТ) расширение бронхов, утолщение их
стенок
Туберкулез
Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в легких или
очаговые поражения. Микробиологическое подтверждение. Высокая заболеваемость в
данном регионе. При подозрении на туберкулез легких: томография и/или КТ ВР
(компьютерная томография высокого разрешения) легких, исследования мокроты на
микобактерии туберкулеза, в том числе методом флотации, посев мокроты на
микобактерии туберкулеза, исследование плеврального экссудата, диагностическая
бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха, реакция Манту
Облитерирующий
бронхиолит
Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом.
На КТ ВР определяются очаги пониженной плотности при выдохе
1
Приведенные критерии характерны, но встречаются не во всех
клинических случаях. Например, ХОБЛ может развиться у некурящего
человека (при наличии других факторов риска).
ЛЕЧЕНИЕ
Основные направления лечения
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• Снижение влияния факторов риска.
• Образовательные программы.
• Медикаментозное лечение.
Цели лечения
• Предупреждение прогрессирования болезни.
• Уменьшение клинических проявлений.
• Повышение толерантности к физической нагрузке.
• Повышение качества жизни.
• Профилактика и лечение осложнений.
• Профилактика и лечение обострений.
• Снижение смертности.
Снижение влияния факторов риска
Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения
ХОБЛ. Больной должен четко осознавать вредное влияние табачного дыма
на дыхательную систему. Прекращение курения - единственный наиболее
эффективный и экономически обоснованный способ, позволяющий
сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование
заболевания. ИК, выраженный в показателе «пачка/лет», должен быть
определен у каждого больного.
Руководство по лечению табачной зависимости содержит три программы:
• длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения;
• короткая лечебная программа с целью снижения интенсивности курения и
усиления мотивации к отказу от курения;
• программа снижения интенсивности курения.
Длительная лечебная программа предназначена для пациентов с твердым
желанием бросить курить. Она длится от 6 мес до 1 года и состоит из
периодических бесед врача с пациентом, более частых в первые 2 мес,
отказа от курения и приема пациентом никотинсодержащих лекарственных
средств. Длительность приема ЛС индивидуальна и зависит от степени
никотиновой зависимости пациента.
Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не желающих
бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем. Кроме того,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
эту программу можно предложить пациентам, желающим снизить
интенсивность курения. Длительность короткой программы - от 1 до 3 мес.
Лечение в течение месяца позволяет снизить интенсивность курения в
среднем в 1,5 раза, в течение 3 мес - в 2-3 раза. Короткие курсы лечения
табачной зависимости более эффективны. Даже 3-минутная беседа с
курильщиком может побудить его бросить курить, и такая беседа должна
проводиться с каждым курильщиком на каждом врачебном приеме.
Фармакотерапия рекомендуется, когда одних бесед недостаточно, чтобы
помочь пациенту бросить курить. До настоящего времени не существует
лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций легких,
если больной продолжает курить.
Производственные вредности, атмосферные и домашние
поллютанты. Первичные профилактические мероприятия заключаются в
элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на
рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ. Больные с ХОБЛ и
из группы высокого риска должны избегать интенсивных нагрузок во время
эпизодов повышенного загрязнения воздуха. При использовании твердого
топлива необходима адекватная вентиляция. Применение очистителей
воздуха и воздушных фильтров, направленных на защиту от поллютантов из
домашних источников или поступающего атмосферного воздуха, не
обладает доказанным положительным влиянием на состояние здоровья.
Образовательные программы
Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ оказывает обучение
больных с целью побуждения к отказу от курения. Задачи обучения:
• осведомленность о сущности заболевания;
• разработка индивидуального плана лечения;
• обучение правильному использованию индивидуальных ингаляторов,
спейсеров, небулайзеров;
• обучение самоконтролю (применению пикфлоуметров); оценка состояния
здо ровья;
• умение принимать меры неотложной самопомощи;
• профессиональная ориентация.
Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения:
отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятию
решений во время обострения.
Медикаментозное лечение
Фармакотерапия при стабильном течении ХОБЛ
Объем лечения при стабильном течении ХОБЛ определяется стадией
заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной
обструкции, наличием дыхательной или правожелудочковой
недостаточности, сопутствующими заболеваниями. Во всех стадиях ХОБЛ
необходимы меры по прекращению табакокурения, обучение больных
профилактическим и реабилитационным мероприятиям.
В табл. 3.18 представлен алгоритм лечения при стабильном течении ХОБЛ. В
алгоритм лечения больных с ХОБЛ со стабильным течением включение
системных ГК нецелесообразно.
Оценка эффективности терапии и качества жизни пациента
Оценка эффективности терапии и качества жизни (КЖ) пациента может
проводиться на основании следующих вопросов к больному ХОБЛ.
• Помогает ли вам лечение?
• Легко ли вы дышите в любой ситуации?
• Можете ли вы выполнять в настоящее время ту работу, которую раньше не
могли делать, или делаете ли вы ее быстрее?
• Испытываете ли вы затрудненное дыхание при выполнении работы,
которую ранее выполняли свободно?
• Улучшился ли ваш сон?
На основании ответов пациентов ХОБЛ врач может оценить эффективность
лечения и качество жизни больного.
Лечение обострения ХОБЛ врачом ОВП
Как правило, в течение года больной переносит от 1 до 4 и более
обострений ХОБЛ. Тяжесть обострения болезни может значительно
варьировать - от легкой до тяжелой с жизнеугрожающей дыхательной
недостаточностью. У больных с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ
обострение болезни сопровождается усилением одышки, часто связано с
усилением кашля и продукцией мокроты. Алгоритм лечения при стабильном
течении ХОБЛ представлен в табл. 3.19.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
При легком обострении заболевания возникает необходимость увеличения
дозы и/или кратности приема бронхолитических ЛС. Если
антихолинергические ЛС не применялись ранее, то они добавляются.
Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным
бронходилататорам (антихолинергические ЛС + β2-адреномиметики
короткого действия). При невозможности (по разным причинам)
применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их
эффективности возможно назначение теофиллина. Режимы дозирования
ингаляционных бронхолитиков при обострении ХОБЛ представлены в табл.
3.20.
Таблица 3.19. Алгоритм лечения при стабильном течении хронической
обструктивной болезни легких
Клиническая
стадия
Стадия по GOLD
Медикаментозная терапия
Немедикаментозное
лечение
Интермиттирующие
симптомы.
Клиническая картина
проявляется особенно
ярко при обострении
I
Ингаляции «по требованию» одного из
перечисленных препаратов: сальбутамол по 200-
400 мкг, фенотерол по 200-400 мкг; ИБ по 40 мкг;
фиксированная комбинация фенотерола (100
мкг) и ИБ (40 мкг) - 2 дозы
Ежегодная вакцинация
противогриппозной
вакциной, по
показаниям
пневмококковой
вакциной
Персистирующие
симптомы
II
Схемы медикаментозной терапии: ТБ по 18 мкг
1 раз в сутки + («по требованию» сальбутамол по
200^100 мкг или фенотерол по 200-400 мкг);
САЛ3 по 50 мкг 2 раза в сутки или ФОРМ по 12-24
мкг (ПИ, ДАИ)/4,5-9 мкг (ДПИ) 2 раза в сутки +
(«по требованию» ИБ 40 мкг или фиксированная
комбинация фенотерола по 100 мкг и ИБ по 40
мкг);
TE0 по 0,2-0,3 г 2 раза в сутки + («по
требованию» ИБ по 40 мкг или фиксированная
комбинация фенотерола по 100 мкг и ИБ по 40
мкг);
ТБ по 18 мкг 1 раз в сутки + САЛ по 50 мкг 2 раза
в сутки или ФОРМ по 12-24 мкг (ПИ)/4,5-9 мкг
(ДАИ) 2 раза в сутки + («по требованию»
Легочная реабилитация
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
фиксированная комбинация фенотерола по 100
мкг и ИБ по 40 мкг);
ТБ по 18 мкг 1 раз в сутки + внутрь TE0 по 0,2-0,3
г 2 раза в сутки + («по требованию»
фиксированная комбинация фенотерола по 100
мкг и ИБ по 40 мкг);
САЛ по 50 мкг 2 раза в сутки или ФОРМ по 12-24
мкг (ПИ)/4,5-9 мкг (ДАИ) 2 раза в сутки + внутрь
TE0 по 0,2-0,3 г 2 раза в сутки + («по
требованию» фиксированная комбинация
фенотерола по 100 мкг и ИБ по 40 мкг);
Частые обострения.
Дыхательная
недостаточность
III
ТБ по 18 мкг 1 раз в сутки + САЛ по 50 мкг 2 раза
в сутки или ФОРМ по 12-24 мкг (ПИ)/4,5-9 мкг
(ДАИ) 2 раза в сутки ± внутрь TE0 по 0,2-0,3 г 2
раза в сутки + («по требованию» фиксированная
комбинация фенотерола по 100 мкг и ИБ по 40
мкг); ТБ по 18 мкг 1 раз в сутки + САЛ по 50 мкг 2
раза в сутки или ФОРМ по 12-24 мкг (ПИ)/4,5-9
мкг (ДАИ) 2 раза в сутки + внутрь TEO по 0,2-0,3 г
2 раза в сутки + БД по 1000-1500 мкг 1 раз в
сутки или БУД по 800-1200 мкг 1 раз в сутки или
ФП по 500-1000 мкг 1 раз в сутки (при
повторяющихся обострениях в течение года) +
(«по требованию» фиксированная комбинация
фенотерола по 100 мкг и ИБ по 40 мкг);
ТБ по 18 мкг 1 раз в сутки + внутрь TEO по 0,2-0,3
г 2 раза в сутки + фиксированные комбинации
ФП + САЛ по 500-1000 + 100,0 мкг в сутки или
БУД + ФОРМ по 640 + 18,0 мкг в сутки (при
повторяющихся обострениях в течение года) +
(«по требованию» фиксированная комбинация
фенотерола по 100 мкг и ИБ по 40 мкг);
САЛ по 50 мкг 2 раза в сутки или ФОРМ по 12-24
мкг (ПИ)/4,5-9 мкг (ДАИ) 2 раза в сутки + внутрь
TEO по 0,2-0,3 г 2 раза в сутки + БД по 1000-1500
мкг в сутки или БУД по 800-1200 мкг в сутки или
ФП по 500-000 мкг в сутки (при повторяющихся
Легочная реабилитация
по назначенной врачом
программе
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана