Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Cancer, and the American College of Radiology // CA Cancer J. Clin. - 2008. - Vol.
58. - P. 130-160.
Patel P., Macerollo A. Diabetes Mellitus: Diagnosis and Screening // Am. Fam.
Physician. - 2010. - Vol. 81(suppl. 7). - P. 863-870.
Qaseem A., Snow V., Sherif K. et al. Screening mammography for women 40 to 49
years of age: a clinical practice guideline from the American College of Physicians
// Ann. Intern. Med. - 2007. - Vol. 146 (7). - P. 511-515.
Rex D.K., Johnson D.A., Lieberman D.A. et al. Colorectal cancer prevention 2000:
screening recommendations of the American College of Gastroenterology // Am.
J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 95. - P. 868-877.
Smith R.A., Cokkinides V., Eyre H.J. American Cancer Society guidelines for the
early detection of cancer, 2005 // CA Cancer J. Clin. - 2005. - Vol. 55. - P. 31-44.
The Guide to Clinical Preventive Services 2009. Recommendations of the U.S.
Preventive Services Task Force (http://www.ahrq.gov/clinic/prevenix.htm).
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Глава 3. Болезни органов дыхания
3.1. ОСТРЫЙ БРОНХИТ
Острый бронхит (ОБ) - воспалительное заболевание бронхов
преимущественно инфекционного происхождения, проявляющееся кашлем
(сухим или с выделением мокроты) и продолжающееся не более 3 нед.
КОД ПО МКБ-10
J20 Острый бронхит.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиология острого бронхита связана с эпидемиологией гриппа и других
респираторных вирусных болезней. Максимальная частота данных
заболеваний регистрируется в конце декабря и начале марта.
ПРОФИЛАКТИКА
Основной фактор риска острого бронхита - острые респираторные
вирусные инфекции.
Профилактика острого бронхита
• Ежегодная профилактика гриппа вакцинацией или лекарственными
противовирусными средствами.
• Соблюдение правил личной гигиены: частое мытье рук, минимизация
контактов «глаза-руки», «нос-руки».
Ежегодная противогриппозная вакцинация показана:
• людям старше 50 лет;
• людям с хроническими заболеваниями независимо от возраста;
• работающим в замкнутых коллективах;
• детям и подросткам, длительно принимающим ацетилсалициловую
кислоту;
• во II и III триместрах беременности в эпидемический по гриппу период.
Медикаментозная профилактика проводится во время пика эпидемии не
прошедшим вакцинацию (или менее чем через 2 нед после вакцинации) и
входящим в группу высокого риска по тяжелой форме гриппа:
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• взрослым и детям с хронической бронхолегочной, сердечнососудистой
или почечной патологией, сахарным диабетом, иммуносупрессией,
гемоглобинопатиями;
• детям от 6 мес до 18 лет, длительно получающим ацетилсалициловую
кислоту (высокий риск развития синдрома Рея);
• медицинскому персоналу.
Препараты выбора для медикаментозной профилактики: римантадин в дозе
100 мг 2 раза в день внутрь или амантадин в дозе 100 мг 2 раза в день
внутрь в течение 2 нед; осельтамивир (тамифлю♠) 75 мг в день; занамивир
(реленза♠) по 2 ингаляции раз в сутки в течение 10 дней. Общая суточная
доза - 10 мг. Длительность приема занамивира может быть увеличена до 1
мес, если риск инфицирования сохраняется более 10 дней.
Эффективность таких противовирусных средств, как оксолиновая мазь♠,
теброфен♠, флореналь♠, интерферон♠ в виде носовых капель, для лечения и
профилактики респираторных вирусных инфекций не подтверждена
результатами клинических исследований.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой классификации не существует. Выделяют этиологический и
функциональный классификационные признаки.
ЭТИОЛОГИЯ
Выделяют вирусный и бактериальный острый бронхит (табл. 3.1), но
возможны и другие этиологические варианты: токсический и ожоговый
острый бронхит, которые редко наблюдаются изолированно и являются
компонентом системного поражения.
Таблица 3.1. Этиология острого бронхита
Возбудитель
Характерные черты
Вирус гриппа типа A
Наиболее частая причина гриппа с ярко выраженной клинической картиной, тяжелым
течением и высокой смертностью во время эпидемий. Один раз в 3 года вызывает
эпидемии, захватывающие целые страны
Вирус гриппа типа B
Менее тяжелое течение заболевания. Вызывает эпидемии один раз в 5 лет
Парагрипп (типы 1-3)
Изолированные случаи, эпидемиологически не связанные между собой
Аденовирусы
Изолированные случаи, эпидемиологически не связанные между собой
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Пневмококки
Возбудители острого бронхита у людей среднего и пожилого возраста. Характерны
внезапное начало и признаки поражения верхних дыхательных путей
Микоплазмы
Возбудители острого бронхита у людей старше 30 лет. Характерны признаки поражения
верхних дыхательных путей на ранних стадиях, сухой кашель
Haemophilus influenzae
Частый возбудитель острого бронхита у курильщиков и больных с хроническим
бронхитом
Moraxella catarrhalis
Частый возбудитель у больных с хроническим бронхитом, иммунодефицитом
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее частые симптомы и изменения данных физикального
обследования при остром бронхите приведены в табл. 3.2-3.3.
Таблица 3.2. Симптомы острого бронхита
Симптом
Частота встречаемости, %
1. Кашель
92
2. Выделение мокроты
62
3. Ринорея
50
4. Боль в горле
50
5. Слабость
48
6. Головная боль
46
7. Затекание слизи из носа в
верхние дыхательные пути
42
8. Одышка
42
9. Озноб
38
10. Свистящее дыхание
35
11. Гнойные выделения из носа
33
12. Мышечные боли
32
13. Лихорадка
30
14. Повышенная потливость
29
15. Боль в придаточных пазухах
носа
28
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
16. Боль в грудной клетке
17
17. Затруднение дыхания
14
Таблица 3.3. Данные объективного обследования, характерные для
острого бронхита
Симптом
Частота встречаемости, %
1. Гиперемия глотки
45
2. Увеличение шейных лимфатических узлов
19
3. Дистанционные хрипы
18
4. Сухие свистящие хрипы при аускультации
17
5. Болезненность придаточных пазух при пальпации
16
6. Гнойные выделения из носа
15
7. Заложенность ушей
15
8. Увеличение миндалин
11
9. Температура тела более 37,8 °С
9
10. Экспираторная одышка
9
11. Ослабление дыхательных шумов
7
ПАТОГЕНЕЗ
В развитии острого бронхита важную роль играет снижение эффективности
физических факторов защиты:
• изменение способности фильтровать вдыхаемый воздух и освобождать его
от грубых механических частиц,
• нарушение терморегуляции и увлажнения воздуха, рефлексов чиханья и
кашля, а также
• нарушение мукоцилиарного транспорта в дыхательных путях.
Отклонения в механизмах нервной и гуморальной регуляции приводят к
изменению бронхиального секрета: вязкости, содержания лизоцима, белка и
сульфатов.
На течение воспаления в бронхах влияют также сосудистые нарушения,
особенно на уровне микроциркуляции.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Вирусы и бактерии проникают в слизистую оболочку бронхов чаще
аэрогенно, но возможен гематогенный и лимфогенный путь проникновения
инфекции и токсичных веществ.
Вирусы гриппа обладают бронхотропным действием, проявляющимся
поражением эпителия и нарушением трофики бронхов за счет поражения
нервных проводников и ганглиев.
Под влиянием общетоксического действия вируса гриппа угнетается
фагоцитоз, нарушается иммунологическая защита, в результате создаются
благоприятные условия для жизнедеятельности бактериальной флоры,
находящейся в верхних дыхательных путях.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз «острый бронхит» выставляют методом исключения при наличии
остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 нед, если нет
патологии носоглотки, признаков пневмонии и хронических заболеваний
легких, которые могут быть причиной кашля (табл. 3.4-3.5). Важно отметить,
что при остром бронхите кашель не всегда сопровождается выделением
мокроты.
Таблица 3.4. Дифференциальная диагностика заболеваний,
сопровождающихся кашлем
Симптомы заболевания
Возможные заболевания
Авторы, год
Остро возникший продуктивный кашель у
пациента без предшествующих
бронхолегочных заболеваний при
отсутствии клинических признаков
пневмонии
Острый бронхит
J. Dunlay и соавт., 1997
Остро возникший кашель с гнойной
мокротой и аускультативными
изменениями в легких
Хронический бронхит, хроническая
обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
T. Verheij и соавт., 1995
Кашель + гнойная мокрота
Хронический бронхит, ХОБЛ, синусит,
пневмония, иммунодефицитные состояния
T. Verheij и соавт., 1994
Кашель + мокрота (более 30 дней)
Хронический бронхит, ХОБЛ, бронхиальная
астма, сердечно-сосудистые заболевания,
пневмония
W. Hueston, 1994
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Кашель или одышка
Хронический бронхит, ХОБЛ, бронхиальная
астма, сердечно-сосудистые заболевания,
синусит
H. Melbye и соавт., 1991
Кашель + мокрота (более 15 дней)
Хронические бронхолегочные заболевания,
заболевания печени, пневмония
F. Brickfield и соавт., 1986
Кашель + мокрота (более 15 дней)
Хронический бронхит, ХОБЛ, заболевания
почек, сердечно-сосудистые заболевания,
пневмония
P. Franks, J. Gleiner, 1984
Температура тела 38 °С и выше, кашель
(менее 4 нед) + мокрота (менее 2 нед),
разнокалиберные хрипы в легких
Пневмония
M. Houston, 1995;
T. Verheij и соавт., 1995
Таблица 3.5. Дифференциальная диагностика острого бронхита
Заболевание
Основные признаки
Комментарии
Пневмония
Острое начало заболевания с подъемом температуры тела
38°С и выше, кашель со слизисто-гнойной, гнойной
мокротой, возможно, «ржавой», снижение (потеря)
аппетита, возможна, боль в грудной клетке при глубоком
вдохе, отсутствие симптомов инфекции верхних
дыхательных путей. Объективные признаки воспаления
легких: фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов,
жесткого/бронхиального дыхания, укорочения
перкуторного звука
Диагностический стандарт:
рентгенография органов грудной
клетки (поскольку нет 100%
чувствительности, приоритет
отдают клинической картине)
Коклюш
Постоянный кашель у ранее иммунизированных взрослых.
Клиническая картина может быть неспецифичной
Диагностический стандарт:
получение бактерий Bordetella
pertussis в культуре или
положительная полимеразная
цепная реакция
Хронические
синуситы
Затекание слизи в дыхательные пути. Дискомфорт в области
придаточных пазух
Диагностический стандарт:
рентгенография или компьютерная
томография придаточных пазух
носа
Бронхиальная
астма
Симптомы возникают приступообразно и купируются β2адреномиметиками
Обратимость бронхиальной
обструкции в пробах с β2адреномиметиками короткого
действия
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Гастроэзо-
фагеальный
рефлюкс
Кашель после обильной еды в положении лежа,
уменьшающийся при изменении положения тела
Фиброэзофагогастродуоденоскопия,
суточное мониторирование pH
пищевода
Необходимые начальные обследования
• Сбор жалоб, анамнеза (связь с вирусной или бактериальной инфекцией
верхних дыхательных путей, жалобы см. в табл. 3-4, 3-5).
• Физикальное обследование.
• Общий анализ крови (характерных изменений нет, возможен при
бактериальной этиологии умеренный лейкоцитоз (до 12,0х109) и
палочкоядерный сдвиг до 10%.
• Рентгенография органов грудной клетки (патологических измений нет).
• Пикфлоуметрия утром и вечером в течение 7-10 дней при нормальной или
субфебрильной температуре тела (отсутствие лихорадки).
Клиническое обследование
См. табл. 3.2.
Лабораторная диагностика
Анализ крови.
Инструментальные методы
Пикфлоуметрия.
Дополнительное обследование, в зависимости от
дифференциального диагноза
Дифференциальная диагностика
Заболевания органов дыхания, вызывающие
кашель: бронхиальная астма, хронический бронхит, хронические
инфекционные заболевания легких (особенно туберкулез), синусит, синдром
постназального затека, саркоидоз, рак легкого, плеврит, болезни легких,
вызванные внешними агентами: асбестоз, силикоз, «легкое фермера» (см.
табл. 3.4-3.5).
Причины длительного кашля, не связанные с заболеваниями
органов дыхания: гастроэзофагеальный рефлюкс, сердечная
недостаточность, заболевания соединительной ткани, побочный эффект
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
лекарственных препаратов: ингибиторов ангиотензин-превращающего
фермента (АПФ), нитрофуранов, β-адреноблокаторов.
Длительный кашель у больных с артериальной гипертензией и
заболеваниями сердца
Ингибиторы АПФ. Длительный прием ингибиторов АПФ может вызвать
появление сухого кашля. Альтернативой служит подбор другого ингибитора
АПФ или переход на препараты из группы антагонистов рецепторов
ангиотензина II, обычно не вызывающих кашля.
β-Адреноблокаторы (в том числе селективные) могут вызвать кашель у
людей, предрасположенных к атопическим реакциям или с
гиперреактивностью бронхиального дерева.
Сердечная недостаточность. Первый признак сердечной
недостаточности - кашель ночью. В этом случае необходимо провести
рентгенографию органов грудной клетки.
Длительный кашель у людей с заболеваниями соединительной
ткани
Идиопатический фиброзирующий альвеолит (интерстициальный легочный
фиброз) - одна из возможных причин кашля (иногда в сочетании с
ревматоидным артритом или склеродермией). В первую очередь
необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки. Типичная
находка - легочный фиброз. Однако на ранних стадиях фиброз может быть
рентгенологически невидим, хотя диффузионная способность легких уже
снижена. Для выявления рестриктивных изменений легочной ткани
необходимо провести динамическую спирометрию.
Влияние лекарственных средств. Кашель может быть побочным эффектом
лекарственных средств, которые назначаются при заболеваниях
соединительной ткани (препараты золота, сульфасалазин, пеницилламин,
метотрексат).
Длительный кашель у курильщиков. Наиболее вероятная причина -
затянувшийся острый или хронический бронхит. Необходимо помнить о
возможности рака легких у больных среднего возраста (особенно у людей
старше 50 лет). Именно поэтому следует выяснить, нет ли у больного
кровохарканья.
Длительный кашель у людей определенных профессий
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Асбестоз. Всегда необходимо помнить о возможности асбестоза, если
больной работал с асбестом. Необходимо провести рентгенографию
органов грудной клетки и спирометрию.
«Легкое фермера». У работников сельского хозяйства возможно развитие
«легкого фермера» - гиперчувствительного пневмонита, вызванного
воздействием заплесневелого сена. В первую очередь необходимо провести
рентгенографию органов грудной клетки, измерение пиковой скорости
выдоха (ПСВ) в домашних условиях, спирометрию (включая пробу с р2адреномиметиками).
Профессиональная бронхиальная астма. Начинается с кашля. Развивается у
людей различных профессий, связанных с воздействием химических агентов,
растворителей (изоцианатов, формальдегида, акриловых соединений и др.).
Наиболее частые места работы - мастерские по ремонту автомобилей,
химчистки, предприятия по производству пластика, стоматологические
лаборатории, кабинеты и т.д.
Длительный кашель у больных с аллергией или при наличии
повышенной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте
Наиболее вероятный диагноз - бронхиальная астма . Характерные симптомы
чаще появляются ночью или рано утром: приступообразный
малопродуктивный кашель, ощущение «свистящего» дыхания, периодически
возникающие одышка или удушье. Первичные исследования: измерение
ПСВ в домашних условиях, спирометрия и проба с р2-адреномиметиками,
бронхопровокационная проба с гистамином или метахолина
гидрохлоридом♠0, оценка эффективности ингаляционных глюкокортикоидов.
Лихорадка и длительный кашель, сопровождающийся
выделением гнойной мокроты
В первую очередь необходимо исключить туберкулез. С таких проявлений
также могут начинаться васкулит (например, узелковый периартериит,
гранулематоз Вегенера), эозинофильная пневмония.
Обязательные исследования: рентгенография органов грудной клетки, мазок
и посев мокроты, общий анализ крови, определение содержания Среактивного белка в сыворотке крови, которое может повышаться при
васкулите.
Другие причины длительного кашля
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана