Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
проблем, с которыми пациенты обращаются к семейным врачам. Модель
медицинского дома успешно развивается, по мере необходимости
дополнительно включая такие направления, как телемедицина,
доказательная медицина и др. К 2009 г. медицинские дома были введены в
10 штатах США.
Совет RCGP в 2007 г. разработал и опубликовал «Будущее направление
общей практики. Дорожная карта», где представил развитие общей
врачебной практики в британской системе здравоохранения. Дорожная
карта базируется на основных ценностях общей практики - образование,
качество, развитие первичной помощи и трудовые ресурсы. Главной целью
является постоянное самоусовершенствование национальной системы
здравоохранения, ее первичной помощи, в основе которой, как спинной
хребет, лежит общая врачебная практика.
Основные направления «дорожной карты» включают:
• совершенствование первичной медицинской помощи, чтобы сделать ее
более «стратегической», согласованной и сильной, с которой нельзя не
считаться;
• развитие новых моделей организации общих врачебных практик «Федерации практики (Practice Federations)»;
• лучшую поддержку врачей в диагностике и лечении;
• управление качеством через членство в RCGP, переаттестацию и
организацию;
• образование, обучение, исследования и карьеру;
• развитие партнерских отношений с пациентами;
• руководство и влияние врачей общей практики;
• развитие основных ценностей семейной медицины при оказании помощи
пациентам и клинического профессионализма.
Федеративная модель общей практики - новая организационная форма
оказания первичной медицинской помощи в Англии - предполагает, что
команды нескольких общих практик и других специалистов первичной
помощи будут вместе работать и делить ответственность за оказание
высококачественной медицинской помощи на местном уровне. Эта модель
позволит решать все проблемы здоровья в первичной помощи, включая
психическое здоровье, с краткосрочным направлением по мере
необходимости в стационар. Таким образом, больница будет
зарезервирована только для острых заболеваний, проведения
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
специализированных исследований и больших операций. В данной модели
врачи общей практики будут более тесно взаимодействовать со
специалистами. Развитие федеративной модели общей практики позволит
решать проблемы усиления рыночного подхода в национальной системе
здравоохранения, которые вызывают особое беспокойство в стране.
В 2009 г. Министерство здравоохранения Австралии опубликовало проект
стратегического плана построения первичной медицинской помощи в XXI в.,
где выделено четыре ключевые приоритетные области и пять блоков для
будущих изменений.
Приоритетные области
1. Улучшение доступа к медицинским услугам и снижение неравенства в их
предоставлении.
2. Совершенствование управления хроническими заболеваниями.
3. Повышение акцента на профилактику.
4. Улучшение качества, безопасности, производительности и отчетности.
Блоки
1. Региональная интеграция.
2. Информационные технологии, включая электронное здравоохранение.
3. Квалифицированные кадровые ресурсы.
4. Инфраструктура.
5. Финансирование и производительность системы.
В Австралии организационной единицей общей практики являются
отделения общей практики (Divisions of general practice). В настоящее время
стали разрабатываться и внедряться новые модели «Общая практика плюс
центры здравоохранения» (GP Plus Health Care Centres), в которых наряду с
врачами общей практики работают специалисты. В соответствии со
стратегией реформирования национального здравоохранения
разрабатываются механизмы интеграции врачей общей практики и
специалистов в амбулаторной помощи.
В Канаде в ряде документов CFPC, таких как «Первичная медицинская
помощь и семейная медицина в Канаде: рецепты для обновления» (2000),
«Family Medicine In Canada - Vision For The Future» (2004), было
подтверждено, что реформа здравоохранения должна строиться на
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
обновлении и укреплении семейной медицины. Были предложены стратегии
и рекомендации по двум направлениям:
• создание новой сетевой модели семейной практики;
• устойчивые модели: необходимые ресурсы.
Новая модель организации общей практики в Канаде носит название «Сеть
семейной практики» (The Family Practice Network). Она направлена на
создание реальных или виртуальных групп практикующих врачей,
находящихся в одном здании или в разных местах, но связанных друг с
другом для облегчения передачи информации и участия в клинической
работе. Везде, где возможно, эта связь должна поддерживаться посредством
современных электронных информационных и коммуникационных
технологий. Сеть будет способствовать обеспечению всеобъемлющей и
постоянной помощи населению семейными врачами и другими
специалистами и расширению спектра услуг, предоставляемых в ходе
первичной помощи. Количество врачей и других специалистов для
включения в сеть будет определяться такими факторами, как
географическое положение и демографический состав популяции
пациентов.
Таким образом, семейные врачи, медсестры, акушерки и другие
специалисты будут представлять интегрированные междисциплинарные
команды, которые будут совместно практиковать и в состоянии реагировать
на потребности пациентов 24 ч в сутки 7 дней в неделю 365 дней в году. Для
развития этой модели потребуются:
• человеческие ресурсы, необходимые для предоставления услуг;
• подготовка будущих поставщиков;
• исследования, необходимые для оценки результатов;
• вознаграждение и стратегии финансирования, необходимые для
поддержки всех частей системы;
• взаимодействие и связь всех ключевых участников сети.
Таким образом, главной задачей первичной медико-санитарной помощи в
XXI в. как первой линии соединения человека с системой здравоохранения
является способность управлять всем спектром проблем, которые
возникают: начиная от предупреждения заболеваний, обеспечения доступа
к медицинским услугам, вплоть до управления сложными хроническими
заболеваниями в партнерстве с другими секторами здравоохранения. Для
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
выполнения этой задачи в странах Западной Европы, Северной Америки, а
также в Австралии разрабатываются и внедряются новые формы
организации общей практики на основе интегрированного подхода к
оказанию помощи пациентам многопрофильной (мультидисциплинарной)
командой. Они направлены в первую очередь на улучшение доступа к таким
дополнительным услугам, как ЭКГ, нагрузочные тесты, суточное
мониторирование ЭКГ и АД, исследование функции внешнего дыхания,
эндоскопия, аудиометрия и другие медицинские услуги, наиболее
востребованные в первичной медицинской помощи, которые выполняются
врачами-специалистами. Объединение финансовых, материальнотехнических ресурсов, знаний и опыта медицинских кадров в единую
функциональную структуру первичной медицинской помощи в виде
личного медицинского дома, федерации практики, сети семейной практики
или центров общей практики в конечном счете формируют новую модель,
которая закрепляет ценности, философию и принципы семейной медицины,
роль и направления деятельности семейного врача и выполняет
стратегические функции общей врачебной практики с более тесным
участием врачей-специалистов.
Однако в отечественных исследованиях, на конференциях, в дискуссиях
часто можно встретить заявления, что медицина Западной Европы,
Северной Америки и Австралии развивается по типу российской модели
поликлиник. Это не так. Поликлиника в России - это учреждение первичной
медико-санитарной помощи, где оказание помощи пациенту
фрагментировано по полу, возрасту, типу медицинских проблем. В ней
отсутствует единый лечащий врач, который ведет пациента по всей системе
здравоохранения и несет ответственность в целом за его здоровье и
здоровье всей семьи. Иными словами, в отечественных поликлиниках
отсутствуют философия и основные принципы семейной медицины.
Инновации в системе медицинского образования. Образование и
профессиональная подготовка имеют ключевое значение для модернизации
первичной медицинской помощи в качестве рычага для изменений. Это
требует разработки инновационных образовательных программ. Обучение
семейной медицине должно включать использование современных
информационных технологий, особенно на последипломном этапе.
Непрерывное профессиональное образование на протяжении всей жизни
должно отвечать потребностям практики конкретного врача по результатам
самооценки своей работы (самоаудита) и проводиться с использованием
учебных модулей, направленных на интересы отдельных групп врачей и
практик, например сельской практики.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Повышение роли науки в развитии семейной медицины. Если ранние
исследования общей врачебной практики носили описательный характер, то
в будущем необходимо поддерживать продольные научные исследования
не только в академических центрах, но и с участием практикующих
семейных врачей, которые позволят более полно изучить потребности
населения в медицинской помощи и эффективность существующих моделей
ее оказания. Кроме того, участие в научных исследованиях должно стать
непременным условием непрерывного профессионального развития врача
и входить в программы обучения. Основное направление научных
исследований в семейной медицине - обоснование клинических решений в
общей врачебной практике.
Основные направления развития семейной медицины включают:
• пациент-центрированный командный подход;
• ликвидацию барьеров и неравенства на пути доступа к первичной
медицинской помощи;
• внедрение передовых информационных систем, в том числе электронных
медицинских записей;
• акцент на качество и результаты оказания медицинской помощи;
• контроль подготовки семейных врачей, их приверженности к
профессиональному усовершенствованию и принятию основных ценностей
дисциплины;
• развитие новых организационных моделей общей врачебной практики с
более тесной интеграцией с амбулаторными специалистами;
• научные исследования;
• пропаганда специальности в профессиональной среде и в обществе в
целом;
• понимание и продвижение ценностей семейной медицины;
• финансирование новых моделей общей практики.
СТРАНЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЫ
В середине прошлого века система здравоохранения в странах Центральной
и Восточной Европы во многом повторяла систему здравоохранения
Советского Союза и была в основном сфокусирована на оказании помощи
узкими специалистами в амбулаторных условиях и в стационаре. С начала
90-х гг. в этих странах начались реформы в сфере здравоохранения,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
ориентированные на переход к оказанию первичной медицинской помощи
по принципу семейного врача. Анализ развития семейной медицины в 10
странах Центральной и Восточной Европы показал, что семейная медицина
официально признана во всех странах. Первичную медицинскую помощь
наряду с врачом общей практики параллельно оказывают педиатры и
акушеры-гинекологи. Основные проблемы, с которыми сталкиваются
семейные врачи, - недостаточное финансирование, старение семейных
врачей, их нечеткая роль в моделях здравоохранения, отсутствие
гейткипинга*. Процесс приватизации и распада поликлиник в некоторых
странах привел к созданию большого числа индивидуальных практик - до
90%. Этот процесс идет вразрез с европейскими тенденциями к
объединению практик.
Обучение семейной медицине в Центральной и Восточной Европе
проводится по утвержденным программам послевузовской
профессиональной подготовки и переподготовки с различной
продолжительностью, которая варьирует от 3 лет (Эстония, Литва, Латвия,
Болгария и Румыния), 4 года (Словакия, Польша и Словения) и до 5 лет
(Чешская Республика и Венгрия). В Польше и странах Балтии существует
переходный период профессиональной переподготовки по семейной
медицине врачей-педиатров, терапевтов, хирургов и гинекологов.
По данным Всемирного банка, реформирование первичной медицинской
помощи в странах Центральной и Восточной Европы по пути формирования
общей врачебной практики показало положительные результаты.
*
Англ. gatekeeping - система организации первичной медико-санитарной
помощи, при которой доступ к специализированной (вторичной) помощи
осуществляется путем обязательного направления врачом общей практики
(семейным врачом).
СЕЛЬСКАЯ СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНА В
МАЛОНАСЕЛЕННЫХ И УДАЛЕННЫХ РАЙОНАХ
Доступ к высококачественной медицинской помощи для жителей сельских и
удаленных районов, в том числе мест проживания коренных малочисленных
народов, зависит от адекватного обеспечения населения сельскими
врачами. Проблема дефицита сельских врачей характерна для многих стран,
особенно тех, в которых первичную помощь параллельно оказывают
семейные врачи, терапевты, педиатры и акушеры-гинекологи. Сельские
врачи имеют более широкую практику и лучшие технологии оказания
медицинской помощи, чем городские. Широта подготовки в области
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
семейной медицины делает семейного врача почти идеальным
поставщиком медицинской помощи в сельской местности. Исследования
американского центра Роберта Грахама показали, что сельские округа
имеют большую зависимость от семейных врачей, чем от других
специалистов, работающих в первичной помощи.
Семейные врачи, практикующие в сельских, удаленных и малонаселенных
районах, чтобы быть способными справляться с разными ситуациями без
посторонней помощи, нуждаются в специальной подготовке по оказанию
акушерской, хирургической, скорой и неотложной помощи, проведению
различных процедур. Поэтому подготовка резидентов по семейной
медицине, ориентированных в дальнейшем работать в сельской местности,
имеет свои особенности. Так, например, в Австралии в 2-годичную сельскую
программу резидентуры входит 3-месячный период обучения анестезии,
экстренной и неотложной помощи. В США обучение сельских семейных
врачей проводится поочередно на базе сельских и городских практик в
соотношении 2:1. Есть учебные программы, более «погруженные» в
сельскую практику, и даже полностью сельские программы, по которым
обучение в течение 4 лет проводится только на базе сельских практик.
Для подготовки квалифицированных сельских семейных врачей во многих
странах созданы сельские академические кафедры, журналы, медицинские
колледжи; особенно активно этот процесс происходит в Северной Америке
и в Австралии, где большое количество жителей проживает в сельских и
удаленных районах. Академическим (учебным) сельским практикам
отводится основная роль в поддержании сельского здравоохранения и
врачей, практикующих в сельских и удаленных районах.
По данным аналитических материалов 2008 г., численность сельского
населения России составляет 38,4 млн человек, т.е. 27% общей численности
населения. Наиболее острыми проблемами состояния здоровья жителей
села являются низкий уровень рождаемости, высокий уровень
заболеваемости, общей и младенческой смертности. Доля врачей в сельской
местности составляет 8% всех врачей, а среднего медицинского персонала
около 16%. Постановлением №858 от 3 декабря 2002 г. Правительство РФ
утвердило федеральную целевую программу «Социальное развитие села до
2010 г.»*. Программа предусматривает реализацию следующих мероприятий
на основе общей врачебной практики:
• создание центров, отделений общей врачебной (семейной) практики;
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• совершенствование предоставления первичной медико-санитарной
помощи сельскому населению на основе внедрения принципов общей
врачебной (семейной) практики;
• укомплектование учреждений здравоохранения преимущественно
специалистами общей врачебной (семейной) практики;
• развитие института врача общей практики (семейного врача).
В Российской Федерации в сельской местности работают 55% всех врачей
общей практики.
*
Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.03.2008 №143
программа продлена до 2012 г. и получила название «Социальное развитие
села до 2012 года».
РАЗВИТИЕ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ В РОССИИ
Земская реформа 1864 г. послужила толчком к развитию в России земской
медицины, которая была прообразом общей врачебной практики. Земские
доктора по характеру своей деятельности были врачами общей практики.
Они оказывали помощь по широкому кругу медицинских проблем, сочетая
лечебную работу с санитарно-профилактической деятельностью, в
основном при острых заболеваниях и неотложных состояниях. В земской
медицине впервые в истории медицины и здравоохранения была
разработана и внедрена новая форма оказания медицинской помощи по
участковому и территориальному принципу. В 1934 г. Гигиенической
комиссией Лиги Наций врачебный участок был рекомендован другим
странам для организации помощи сельскому населению.
В советский период в основу развития системы здравоохранения были
положены принципы с выраженной социальной ориентацией:
государственный характер, плановое развитие, профилактическая
направленность, единство медицинской науки и практики, общедоступность
и бесплатность, активное участие общественности и населения в
мероприятиях по охране здоровья.
Анализируя отечественный опыт развития первичной медицинской помощи
в советский период, И.Н. Денисов отметил: в 60-70-е гг. XX в. существовало
представление, что увеличение количества узких специалистов в
амбулаторнополиклиническом звене и открытый доступ к ним позволит
улучшить качество медицинской помощи и сократить число больных,
направляемых в стационар. Действительно, на первом этапе это дало
положительный эффект, но в дальнейшем привело к парадоксальной
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
ситуации - число узких специалистов в поликлиниках стало превышать
численность участковых врачей. Эти диспропорции стали особенно значимы
на рубеже веков - в конце 90-х гг. XX в. и в начале XXI в. За 10-летний
период - с 1990 по 1999 г. - число врачебных должностей увеличилось в
целом по стране на 7,2%, число работающих специалистов в стационаре - на
16%, а численность участковых терапевтов в поликлиниках сократилась с 44
до 40%. В сложившейся ситуации пациент, минуя участкового врача, стал
напрямую обращаться к узкому специалисту. В конечном счете это привело
к удорожанию медицинской помощи, уменьшению объема и перечня
лечебнодиагностических и профилактических услуг, выполняемых
участковыми врачами, сохранению высокого уровня госпитализации. В
результате участковый врач стал диспетчером, выполняя в основном
функцию направления пациентов к профильным специалистам, а
участковый терапевт превратился в узкого специалиста по терапевтической
патологии внутренних органов, поэтому весь прикрепленный контингент
пациентов со всеми заболеваниями, кроме терапевтического профиля, стал
обращаться к другим специалистам.
На международной конференции по первичной медико-санитарной
помощи, проведенной в Алма-Ате в 1978 г., была подтверждена ведущая
роль первичной помощи в сохранении здоровья людей. Правительствам
всех стран было рекомендовано направить усилия на ее
совершенствование. С учетом международного опыта Министерство
здравоохранения СССР приняло решение о поэтапном преобразовании
первичного звена медико-санитарной помощи по принципу семейного
врача. Это было продиктовано необходимостью качественных изменений в
системе оказания медицинской помощи, прежде всего в участковой
терапевтической службе, и направлено на повышение ответственности
врача за здоровье конкретного пациента и прикрепленного населения в
целом.
Семейная медицина в России стартовала как эксперимент в 1987 г. в Москве,
в Тульской, Пензенской и Томской областях. В 1991 г. было проведено
несколько республиканских совещаний и международный советскоканадский семинар, на которых обсуждались вопросы реформы первичной
медицинской помощи и создания модели семейной медицины. В 1992 г.
приказ Министерства здравоохранения РФ от 22.08.1992 №237 «О
поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по
принципу врача общей практики (семейного врача)» положил начало
масштабному внедрению общей врачебной практики по всей стране. В этом
же году были открыты первые кафедры семейной медицины в ММА им.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
И.М. Сеченова под руководством И.Н. Денисова, в Самарском
государственном медицинском университете под руководством Б.Л.
Мовшовича. В 1993 г. была разработана первая унифицированная
программа подготовки по специальности, а в 1997 г. в Санкт-Петербурге
стал издаваться журнал «Российский семейный врач». На многих
территориях были открыты общие врачебные практики, которые показали
свою эффективность.
Была разработана основная нормативно-правовая база, которая дала толчок
для развития общей врачебной практики в регионах. Более чем в 60 вузах
Минздравсоцразвития РФ и Минобрнауки РФ стали готовить врачей общей
практики, и более чем в 10 вузах проводится преподавание основ семейной
медицины студентам на додипломном этапе. В 1999 г. была принята
отраслевая программа по общей врачебной практике на 2000-2001 гг.
Проведены три Всероссийских съезда врачей общей практики: в 2000 г. в
Самаре, в 2004 г. в Чебоксарах (Чувашская Республика), в 2008 г. - в
Белгороде. Подготовлено и утверждено два поколения образовательного
стандарта послевузовской профессиональной подготовки по специальности
- в 2000 и 2005 г.
Существенный вклад в совершенствование первичной медицинской
помощи по принципу семейного врача вносят международные проекты.
Регионы, в которых они проводились, стали точками развития семейной
медицины в России (Чувашская Республика, Самарская, Воронежская,
Белгородская, Тверская области и др.). В 2001 г. была создана Ассоциация
врачей общей практики (семейных врачей) РФ, которая в 2008 г. стала
коллективным членом WONCA. Вышли клинические руководства по
специальности. Общая врачебная практика начала внедряться в
большинстве субъектов РФ, особенно активно - в Республиках Татарстан,
Саха (Якутия), Чувашия, Бурятия, а также в Самарской, Тульской,
Ленинградской, Московской, Тверской, Белгородской, Воронежской,
Пензенской, Свердловской областях, в Санкт-Петербурге, в Краснодарском и
Красноярском краях. Четыре муниципальных образования полностью
перешли на оказание первичной медико-санитарной помощи врачами
общей практики (Новомосковский район Тульской области, Ступинский
район Московской области, г. Гатчина Ленинградской области, г. Бердск
Новосибирской области). Однако по сравнению со странами Центральной и
Восточной Европы и СНГ, которые смогли в течение 10-12 лет переобучить
участковых врачей на врачей общей практики, у нас этот процесс двигался
очень медленно: в среднем в регионе подготавливалось по 15-20 врачей
общей практики в год.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана