Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
ЭЭГ - электроэнцефалограмма
ACIP - Advisory Committee on Immunization Practices, Комитет советников по
иммунизационной практике
FDA - Food and Drug Administration, Управление по контролю за качеством
пищевых продуктов и лекарственных средств США
GINA - Global Initiative for Asthma, Глобальная инициатива по борьбе с
бронхиальной астмой
HBV - вирус гепатита B
HCV - вирус гепатита C
HDV - вирус гепатита D
MRC - Совет по медицинским исследованиям
NO - оксид азота
paCO2 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови
paO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови
SaO2 - насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Глава 1. Основы общей врачебной практики
1.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ: ПРОШЛОЕ,
НАСТОЯЩЕЕ, БУДУЩЕЕ
Семейная медицина уходит своими корнями в историю общей врачебной
практики, которая насчитывает более 2000 лет. Да и сама медицина
складывалась как общая практика. Термин «врач общей практики»
(англ. generalpractitioner) впервые был использован в
журнале Lancet (Британия) в начале XVIII в. В Европе и в Северной Америке
XVIII в. стал эпохой врачей общей практики. Тогда большинство медиков, за
редким исключением, работали как врачи общей практики, в основном в
области неотложной помощи. Они лечили все заболевания - без каких-либо
ограничений, связанных с природой заболевания, половой
принадлежностью или возрастом пациента. Научно-технический прогресс,
научные исследования и реформы в медицинском образовании, начавшиеся
после опубликования доклада A. Flexner в 1910 г., привели к
дифференциации медицины. 1910-30-е гг. стали периодом перехода к
специализации в медицине. Особенно активно этот процесс развивался
после Второй мировой войны. Чрезмерная специализация в медицине
привела к тому, что уже начиная с 1930-х гг. во многих странах количество
врачей общей практики уменьшилось - как в абсолютном выражении, так и
в пересчете на население. Например, в Америке с 1931 по 1974 г. число
врачей общей практики сократилось более чем в 4,5 раза (с 83 до 18% числа
всех врачей). Это привело к повышению стоимости медицинской помощи и
оттоку врачей в специализированные медицинские центры. В результате
здравоохранение и оказание помощи больным становились все более
фрагментированными; особенно это сказывалось на взаимоотношениях
врачей и пациентов. Однако оставалась потребность во враче, который
умеет лечить большинство распространенных заболеваний и представляет
потребности человека в системе здравоохранения.
К середине прошлого века общая практика имела низкий статус в иерархии
медицинских специальностей, обучение врачей проводили специалисты в
области основных дисциплин (хирурги, интернисты и акушеры-гинекологи).
Они считали, что факультет общей практики не может быть
самостоятельным, а сама идея колледжа врачей общей практики
высмеивалась. В это время не было ни научной основы, ни определения
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
дисциплины. Преподавание проводилось на примере научных данных
других основных специальностей.
Для создания объективной базы дисциплины не хватало исследований. Denis
Pereira Gray считает, что как отдельная дисциплина семейная медицина
сформировалась к 1961 г., после того как были организованы колледжи
врачей общей практики и, как следствие, стали проводиться научные
исследования, появились книги и журналы по специальности.
Robert B. Taylor выделяет три эпохи в истории развития семейной медицины
в США: ранние годы (начало 1950-х - конец 1970-х), годы роста (конец 1970х и 1990-е) и новая эпоха (с конца 1990-х по настоящее время).
Последовательность этих этапов, с некоторыми поправками по датам,
можно применить к истории развития дисциплины во многих странах.
РАННИЕ ГОДЫ
Специальность «Семейная медицина» была основана в период с начала
1950-х до конца 1970-х. Ведущую роль в этом сыграли Королевский колледж
врачей общей практики в Англии, Американская академия врачей общей
практики, Колледж семейных врачей Канады, Австралийский королевский
колледж врачей общей практики. В этот период были сформулированы
основные положения семейной медицины и определена роль общей
врачебной практики в системе здравоохранения. Признание равного
положения семейной медицины в ряду других специальностей явилось
результатом усилий практикующих врачей, преподавателей, политиков и
выдающихся ученых, исследователей, «отцов-основателей»: John Hunt, Fraser
Rose, Ian R. McWhinney, K.L. White, T.F. Williams, Robert B. Taylor.
К началу 1970-х гг. во многих медицинских вузах были открыты кафедры и
факультеты семейной медицины, где врачей начали обучать новой
дисциплине. Во многих странах Азии и Африки, бывших колониях
Великобритании, работали врачи общей практики, получившие образование
в Англии, а факультеты семейной медицины в этих странах входили в
структуру Королевского колледжа врачей общей практики.
Королевский колледж врачей общей практики - англ. The Royal College of
General Practitioners (RCGP) - был образован 19 ноября 1952 г. в
Объединенном Королевстве, в Лондоне, под названием Британский колледж
врачей общей практики (British College of General Practitioners). В 1967 г. он
был переименован в Королевский колледж врачей общей практики. RCGP это профессиональная зарегистрированная благотворительная организация
врачей общей практики Объединенного Королевства, основными
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
функциями которой является поддержка врачей по ключевым вопросам,
включая лицензирование, образование, профессиональную подготовку,
научные исследования и клинические стандарты. Колледж имеет
федеральную структуру, включающую 33 региональных факультета и 3
совета: шотландский, валлийский и совет колледжа. В колледже существует
несколько постоянных групп, которые представляют и обеспечивают особые
профессиональные потребности врачей: устранение неравенства в сфере
здравоохранения, информатика здравоохранения, форум по охране
психического здоровья в первичной медицинской помощи, форум сельских
врачей, безопасная окружающая среда и др. В 2008 г. насчитывалось более
36 000 членов RCGP. Сайт RCGP: http://www.rcgp.org.uk/
Австралийский королевский колледж врачей общей практики - англ. The
Royal Australian College of General Practitioners (RACGP) - профессиональная
организация врачей общей практики Австралии, сфокусированная на
надежности и качестве общей практики. RACGP основан в 1958 г. сначала
как факультет Британского колледжа врачей общей практики. Основной
миссией колледжа является поддержание высоких стандартов обучения,
оказания медицинской помощи и поведения в общей практике. RACGP
входит в государственную систему здравоохранения, в его составе есть
различные факультеты. 26 апреля 1992 г. был организован национальный
факультет сельской медицины. Колледж насчитывает более 27 000 членов,
из них около 7400 человек учатся на сельском факультете. Сайт RACGP:
http://www.racgp.org.au/
Американская академия врачей общей практики - англ. The American
Academy of General Practice - основана в 1947 г. В 1971 г. она была
переименована в Американскую академию семейных врачей - англ. The
American Academy of Family Physicians (AAFP). Академия сыграла важную
роль в создании и признании семейной медицины как основной
медицинской специальности в США. Штаб-квартира Академии находится в
городе Левуд (Leawood) штата Канзас. Основные цели AAFP: улучшение
здоровья пациентов, их семей и населения; обеспечение пропаганды и
обучение пациентов и общества в целом по всем вопросам охраны
здоровья; сохранение и повышение качества первичной медицинской
помощи; повышение профессионализма семейных врачей; содействие
научным исследованиям в семейной медицине; обеспечение пропаганды,
представительства и руководства по специальности «Семейная медицина». В
2009 г. в Академии насчитывалось более чем 94 000 членов. Сайт AAFP:
http://www.aafp.org/
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
В 1969 г. специальность «Семейная практика» была официально утверждена
и включена в Американский совет медицинских специальностей под
названием «Американский совет семейной
медицины» - англ. American Board of Family Medicine (ABFM). ABFM
является добровольной частной некоммерческой организацией и вторым
крупнейшим медицинским советом по специальности в США. Цели ABFM:
повышение уровня медицинского образования и качества медицинской
помощи, сертификация специалистов и учебных программ по
специальности «Семейная медицина». Сайт ABFM: https: //www.theabfm.org/
Колледж семейных врачей Канады - англ. The College of Family Physicians of
Canada (CFPC) - основан в июне 1954 г., является национальной
медицинской ассоциацией. Основная цель колледжа - достижение высокого
качества медицинского обслуживания пациентов путем поощрения и
поддержки высоких стандартов медицинского образования семейных
врачей на всех уровнях. Колледж играет ключевую роль в поддержании
передового опыта семейной медицины при подготовке студентов и
представителей во всех 17 канадских медицинских школах, проводит
аккредитацию учебных программ резидентуры, сертификацию врачей,
выпускает периодические издания (журнал, бюллетень, отчеты и др.).
Колледж участвует в решении вопросов здравоохранения Канады, в
разработке и экспертизе клинических стандартов в семейной практике.
Членство в колледже добровольное, он насчитывает более 19 000 семейных
врачей в Канаде и за рубежом. Сайт CFPC: http://www.cfpc.ca/
ГОДЫ РОСТА
С конца 1970-х и в 1990-е гг. прошлого века в странах Европы, Северной
Америки и Австралии стало быстро увеличиваться число кафедр и
факультетов семейной медицины, количество представителей и
сертифицированных семейных врачей, общих врачебных практик как в
городе, так и в сельской местности.
Профессия становилась все более престижной. Работа врачей общей
практики хорошо оплачивалась. Ставилась задача обеспечить население
качественной первичной медицинской помощью силами семейных врачей,
удовлетворить от 85 до 90% потребностей, связанных со здоровьем.
Развитие общей практики поддерживалось правительственными и
медицинскими организациями. В Канаде такая политика в области
здравоохранения за 25 лет позволила перейти к оказанию первичной
помощи семейными врачами.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
В странах Азии и Африки стали открываться национальные академии и
колледжи врачей общей практики. Были организованы международные
организации, объединяющие семейных врачей и преподавателей семейной
медицины, - WONCA и EURACT.
Всемирная организация национальных колледжей, академий и
академических ассоциаций врачей общей практики/семейных врачей
(полное название), Всемирная организация семейных врачей (короткое
название) - англ. The World Organization of National Colleges, Academies and
Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians (полное
название), World Organization of Family Doctors (краткое название) - акроним
WONCA - официально создана в 1972 г. В настоящее время в WONCA входит
120 организаций из 99 стран и более чем 250 000 врачей общей
практики/семейных врачей. В структуре WONCA имеются постоянные
рабочие группы по качеству, информационным технологиям,
международной классификации в первичной помощи, по сельской общей
практике, по окружающей среде, а также временные целевые группы по
специальным интересам, например по прекращению курения. WONCA и
ВОЗ тесно сотрудничают и проводят много совместных мероприятий. В
отделение в Европе (WONCA Europe) входят EURACT и другие европейские
организации. Сайт WONCA: http://www.globalfamilydoctor.com/
Европейская академия препадавателей общей врачебной практики - англ.
European Academy of Teachers in General Practice (EURACT) - была
организована в марте 1992 г. Основная цель академии - содействие
развитию дисциплины общей врачебной практики в Европе и поддержка
высоких стандартов оказания медицинской помощи через обучение и
преподавание. История создания EURACT начинается с формирования в
1974 г. первой группы Leeuwenhorst, которая разрабатывала новые идеи в
области преподавания общей практики, определения роли врачей общей
практики. EURACT проводит конференции, совещания, семинары, рабочие
встречи, курсы для преподавателей, издает брошюры. Членство в академии
индивидуальное. В настоящее время EURACT является крупнейшей
персональной членской организацией в Европе, в состав которой входит 650
преподавателей из 30 стран. Сайт EURACT: http://www.euract.org/
Историческую роль в развитии семейной медицины сыграла Декларация по
первичной медико-санитарной помощи, принятая в сентябре 1978 г. на
АлмаАтинской конференции ВОЗ/ЮНИСЕФ, в которой участвовали 136
государств мира. Признание международным сообществом приоритета
первичной медикосанитарной помощи независимо от организации системы
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
здравоохранения страны явилось мощным толчком к развитию нашей
специальности. Но, несмотря на значительный прогресс за последние 30 лет,
сохраняются многие основные проблемы раннего периода, появляются
новые.
НОВАЯ ЭПОХА
Новая эпоха - это эпоха перемен, которые будут определять будущее
семейной медицины. С начала 90-х гг. XX в. в странах Восточной Европы (а в
России и по настоящее время) в медицинском сообществе идет спор о том,
какой способ оказания первичной медико-санитарной помощи лучший:
узкими специалистами или врачом общей практики (семейным врачом). Во
многих странах в 80-е гг. прошлого века существовала идеология равных
возможностей для всех специалистов. Наиболее показательное
исследование на эту тему было проведено Barbara Starfield. Она
продемонстрировала, что более высокое соотношение в первичной
помощи врачей общей практики по сравнению с врачами-специалистами
(уровень исследования - страна, территория, регион) приводит к лучшим
результатам по таким показателям, как общая смертность, детская
смертность, низкая масса тела новорожденных, ожидаемая
продолжительность жизни, самооценка здоровья и др. Обеспечение
первичной помощи врачами общей практики больше связано со снижением
общей смертности, а узкими специалистами - с более высокой смертностью.
Таким образом, первичная медицинская помощь, оказываемая
преимущественно врачами узкой специализации, ведет к высокой
стоимости и худшим показателям здоровья. Оказание первичной
медицинской помощи по принципу семейной медицины даже в
государствах с высоким уровнем неравенства доходов может привести к
снижению смертности от всех причин.
В настоящее время общая практика стала ключевым элементом всей
системы здравоохранения в Европе, Канаде, Австралии, Новой Зеландии и
других странах. Так, например, в Канаде большинство исследований
показывают высокий уровень удовлетворенности пациентов общей
практикой. Правительства высоко оценивают деятельность врачей общей
практики в оказании первичной медицинской помощи. В своей речи на
конференции в RACGP 9 октября 2009 г. министр здравоохранения
Австралии, оценивая работу врачей общей практики, сказал: «Мы очень
довольны, что у нас одни из лучших результатов здоровья в мире, и я
считаю, что одна из причин, возможно, основная причина - это преданность
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
делу и самоотверженность врачей общей практики». Эти слова можно было
бы отнести ко всем семейным врачам в мире.
Развитие и изменения в семейной медицине происходят под влиянием
многочисленных научных, технологических и социальных факторов. Интерес
политиков и средств массовой информации, развитие информационных
технологий, особенно Всемирной паутины, увеличение стоимости и
сложности медицинских услуг привело к усилению роли пациента в
формировании потребностей и обеспечении медицинской помощи. Уже
сейчас в некоторых странах врачи общей практики выставляют полные
медицинские записи в Интернете, что позволяет пациентам увидеть их в
режиме онлайн.
В то же время к началу XХI в. в США и Англии статус-кво общей врачебной
практики не стал стабильным. Сохраняются фрагментация медицинской
помощи, неравенство в сфере здравоохранения и вопросы с оказанием
неотложной помощи.
Врачи общей практики в этих странах сталкиваются с проблемами отсутствия
доступа к диагностике, так как большинство исследований проводится
только по направлению специалистов-консультантов. Это создает очереди
при обследовании пациентов. Во всех странах отмечается хроническая
нехватка врачебных кадров.
Профессор Mayur Lakhani, председатель совета RCGP, считает, что общая
практика в настоящее время находится на распутье, сталкивается с
многочисленными проблемами и давлением, но у нее есть и перспектива.
Это относится не только к Великобритании, но и к другим странам.
В октябре 2000 г. в городе Кейстоун штата Колорадо рабочая группа от 5
организаций семейных врачей США провела историческую конференцию
(Keystone III) о состоянии в стране специальности «Семейная медицина». На
ней были сформулированы проблемы, выявленные в настоящее время, и
намечены пути развития будущего семейной медицины. Некоторые
проблемы, актуальные и для нашей страны, описаны ниже.
• Разрушение долгосрочных личностных отношений между врачом и
пациентом вследствие их высокой мобильности (смены работы и места
жительства как врачей, так и пациентов).
• Отсутствие медицинской страховки у части населения.
• Недостаток инфраструктуры. Инфраструктура, поддерживающая
первичную медицинскую помощь, является самым фундаментальным
фактором, который влияет на рост и развитие семейной медицины.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• Границы специальности. В результате информационного взрыва и боязни
не соответствовать профессиональным требованиям многие семейные
врачи уходят в более ограниченные сферы медицины или отказываются от
некоторых видов своей деятельности. В связи с этим возникает сложный
вопрос: не теряется ли основной принцип семейной медицины - оказание
широкой, всеобъемлющей помощи, и может ли дисциплина оставаться
широкой в мире ускоренного роста знаний и технологий.
• Конфликты между специалистами широкого и узкого профиля из-за
экономического неравенства и борьбы за сферы влияния. Преодоление
конфликтов и совместная работа будут способствовать достижению общей
цели - оказанию качественной и доступной медицинской помощи
населению.
В 2000 и 2004 гг. Колледж семейных врачей Канады в различных документах
представлял аналитические данные о текущем состоянии семейной
медицины. Хотя исследования показали, что в целом канадцы довольны
своей системой здравоохранения, особенно наличием семейных врачей,
большую озабоченность вызывало уменьшение количества врачей общей
практики, увеличение объема услуг, которые они должны оказывать,
снижение доступа к медицинской помощи для населения, уменьшение числа
резидентов, обучающихся по специальности. Например, за период с 1995 по
2000 г. доля выпускников, которые выбрали в качестве будущей
специальности семейную медицину, упала с 40 до 29%, при том что
семейные врачи составляют 50% всех практикующих врачей в стране.
Подобные тенденции начали отмечаться во всем мире, поэтому в настоящее
время профессиональным сообществом в разных странах разрабатываются
и внедряются современные стратегии развития общей врачебной практики
(семейной медицины).
Будущее семейной медицины
Развитие будущего семейной медицины направлено на раскрытие
потенциала первичной медико-санитарной помощи, новые технологии и
научные знания. Главной целью стратегии является обеспечение основных
ценностей семейной медицины как авангарда системы здравоохранения.
Robert B. Taylor призывает ответить на пять вызовов нашей специальности:
качество, инновации, информатика, наставничество и прогнозирование
завтрашнего дня, чтобы семейная медицина не осталась в истории как
любопытное явление, которое процветало в конце XIX в.
В 2004 г. семь рабочих групп и организаций семейной медицины в
совместном проекте сформулировали 10 основных направлений развития
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
будущего семейной медицины в США, которые в 2007 г. были дополнены
принципом «пациентцентрированного медицинского дома».
1. Новая модель семейной медицины «личный медицинский дом ( personal
medical home)».
2. Электронная медицинская документация.
3. Профессиональная подготовка по специальности «Семейная медицина»
на основе компетентного подхода с погружением обучающихся в основные
ценности дисциплины.
4. Непрерывное обучение в течение всей жизни. Формирование личного
плана профессионального развития каждого врача через самооценку
клинической практики, личных и профессиональных достижений.
5. Повышение роли науки в развитии специальности.
6. Качество медицинской помощи.
7. Роль семейной медицины в академических центрах здоровья.
8. Содействие адекватному числу трудовых ресурсов в общей практике.
9. Коммуникация. Разработка новой коммуникационной стратегии с целью
поощрения осознания и понимания новой модели семейной медицины и
концепции личного медицинского дома.
10. Руководство и пропаганда. Создание руководящего центра для семейной
медицины и первичной медицинской помощи, в котором семейными
врачами и другими специалистами первичной помощи будут
разрабатываться стратегии по обеспечению доступа населения к основным
медицинским услугам. Участие на местном и национальном уровне в
пропаганде реорганизации системы для создания комплексного,
персонального, справедливого и устойчивого здравоохранения.
Новая модель организации семейной медицины - «личный медицинский
дом» - разрабатывается в США с 2002 г. Предполагается, что он станет
координационным центром для человека в системе здравоохранения, где
всем, независимо от возраста, пола, расы, национальности или социальноэкономического статуса, будет предоставляться доступная, всеобъемлющая,
комплексная, подотчетная, ориентированная на пациента помощь. Новая
модель личного медицинского дома предусматривает, что в нем населению
будут оказываться медицинская помощь при лечении острых и хронических
заболеваний, лечебно-профилактические услуги с применением лечебнодиагностических технологий, которые позволят решить большинство
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана