Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Итак, каждый из блоков информации о В. - его неотъемлемая
составляющая, дополняющая остальные, но только вместе они позволяют
составить целостное, неискаженное представление об этом больном. Каждая
из составляющих - это своего рода описание определенной иерархической
ступени применительно к конкретному человеку. Каждая биологическая,
психологическая, семейная составляющая - часть единого целого,
представляет собой динамическое целое, объединенное внутренними
связями, состоящее из нескольких компонентов, но нечто большее, чем
просто сумма этих компонентов, т.е. система. А пациента В. надлежит
рассматривать в контексте воздействия и взаимовлияния перечисленных
систем. Подобный способ представления клинического случая - и есть
характеристика больного с позиции биопсихосоциального (системносемейного) подхода, т.е. первый шаг к практическому использованию
данного подхода к ведению больных в ОВП.
Ниже представлены основные положения биопсихосоциального подхода и их
подробное рассмотрение в контексте семейных факторов. Многое из
названного, в частности роль психологических факторов в возникновении,
развитии и прогнозе заболеваний, известно практикующим врачам. Но
область знаний, касающаяся значения семьи для здоровья и болезни, мало
знакома практикующему врачу, либо имеющиеся сведения носят слишком
общий характер. Представленная ниже информация может помочь
структурировать имеющиеся у врача знания о семье, и найти им место в
общей системе медицинских знаний для целенаправленного использования
на практике.
Биопсихосоциальная концепция как частный случай системного
подхода. Семейные аспекты
ОСНОВНЫЕ ПОСТУЛАТЫ СИСТЕМНОГО ПОДХОДА
• Природные системы располагаются в иерархическом ряду: начиная с
атомно-молекулярного уровня, далее на разных уровнях соматического
организма, психологическом уровне, уровне личности, семьи, социума и на
культуральном уровне. Каждая из систем - целостное образование,
являющееся частью более общего, единого и взаимосвязанного целого, и
состоит, в свою очередь, из отдельных составляющих (подсистем). Каждая
система представляет собой нечто большее, чем просто сумма отдельных
элементов.
• Природную систему отличает наличие границ с внешним миром и
внутренних уникальных законов и свойств.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• Природная система отражает свойства той системы, компонентом
(подсистемой) которой она является и законам которой подчиняется.
• Характеристики функционирования гармоничных («здоровых») природных
систем - устойчивость, динамичность, открытость и проактивность.
• Природные системы влияют друг на друга.
• Для исправления дисфункций, сбоев работы природной системы нужно
использовать специфические для этого системного иерархического уровня
методы.
Постулат 1
Природные системы располагаются в иерархическом ряду. Это
целостные образования. Каждая система является частью более
общего, единого и взаимосвязанного целого и состоит, в свою
очередь, из отдельных составляющих (подсистем). Каждая
представляет собой нечто большее, чем просто сумма
отдельных составляющих
Как уже указывалось, системами являются представители каждого уровня
организации живого. Чисто биологические системы - субклеточные
структуры, клетки, ткани, органы, системы органов. Каждое из них
полноценно функционирует при условии полного и строго определенного
набора ее компонентов, и при этом представляет собой нечто большее, чем
просто математическая сумма отдельных элементов. Эти системы, в свою
очередь, являются частью более общего,взаимосвязанного единого целого биологического организма, здорового или больного. Более
высокоорганизованные образования, биопсихологические и
психосоциальные [болеющие личности и их семьи (пример с пациентом В.)],
также являются структурами, отвечающими характеристикам систем. Каждая
семья состоит из ее членов (отдельных личностей), но представляет собой
нечто большее, чем просто «набор» отдельных людей. Цели и законы
функционирования семьи, в том числе относящиеся к проблемам болезни и
здоровья, зависят от личностных характеристик каждого из ее членов,
однако в целом, они более сложные, нежели механическая сумма отдельных
закономерностей и целей каждого из родственников. При этом каждая
семья - это всегда образование, являющееся частью более общего, единого и
взаимосвязанного целого (общества). Из сказанного вытекает
понятие «здоровье» (согласующееся с определением ВОЗ),
подразумевающее состояние оптимального функционирования систем на
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
всех уровнях. Нарушение работы системы любого иерархического уровня
может рассматриваться как«болезнь» или же приводит к заболеванию в
традиционном бытовом смысле этого слова, требующему медицинской
помощи. В случае нарушения функционирования семьи также используют
термины «больная», дисфункциональная семья, говорят также, что семья
становится дисгармоничной.
Постулат 2
Природную систему отличает наличие границ с внешним
миром Границы системы с внешним миром
Границы системы с внешним миром - это то, что отделяет систему от
окружающей среды. Понятие границ условное: так, нет реальной линии,
разграничивающей сердечно-сосудистую и дыхательную системы или
нервную и эндокринную системы. С позиции биопсихосоциального подхода
понятие«границы системы» означает, что внутрисистемные взаимосвязи
сильнее и интенсивнее, чем внешние связи системы с окружающей средой.
Если границы системы нечеткие, размытые, то теряется ее устойчивая
конфигурация и стабильность, и система разрушается. И наоборот, слишком
жесткие, фиксированные границы чреваты изоляцией системы от внешнего
мира, потерей возможностей обмена веществом, энергией и информацией,
что также неизбежно ведет к разрушению системы.
На семейном иерархическом уровне размытость границ между семьей и
социумом подразумевает их «непростроенность», т.е. ситуацию, когда люди
четко не осознают, не чувствуют, где заканчивается их семья, а где
начинается внешний мир. Например, в браках, где супруги работают в
одном маленьком коллективе, в силу ряда особенностей иногда
размываются границы между рабочим коллективом и семейной жизнью, что
выносит личные проблемы (ревность, зависть, зависимость) на
профессиональную арену (не способствуя улучшению профессиональной
деятельности). А успехи, неудачи, карьерные изменения и интриги с работы
приносятся в дом, в свою очередь усложняя внутрисемейную жизнь. Это
одна из причин распада таких браков. Сказанное не значит, что все
творческие союзы или браки, где супруги работают вместе, обречены.
Скорее наоборот. Просто на сохранение таких союзов требуется больше сил,
затрачиваемых домочадцами, в том числе на построение и проработку
условных границ между семьей и окружением. При условии личностной
зрелости членов семьи при этом происходит более глубокое осознание,
понимание места и роли семьи в жизни человека. Такие творческие браки
могут стать основой для профессиональных династий.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
С другой стороны, слишком жесткое отграничение от внешнего мира (если
дом - в полном смысле крепость) приводит к относительной изоляции
семьи, ее стагнации и неспособности существовать в неизменном качестве в
уже изменившихся внешних условиях. Иными словами, «железный занавес»
на границах семьи мешает развитию и адаптации семейной системы к
быстро меняющимся условиям общества. Семьи с относительно открытыми
границами, интенсивно обменивающиеся с окружением информацией,
энергией (эмоционально) и веществом (материально), лучше адаптируются к
динамичным изменениям социума. Они гибкие, пластичные и развиваются
параллельно развитию того общества, в котором живут. И, наоборот, к
существованию в архаичной, консервативной, мало изменяющейся среде
более приспособлены относительно закрытые семьи, не впускающие внутрь
«чужое», но и не выносящие сор из избы.
Внутренние уникальные законы и свойства
«Внутренние уникальные законы и свойства» - понятие, также
определяющее целостность природных систем, подразумевающее, что
каждая из систем имеет свои внутренние закономерности и правила
существования. Законы данной системы специфичны для нее. Это
отражается и в названиях систем, и в названиях законов: так, работу органов
определяют законы функционирования органов, например, закон ФранкаСтарлинга, специфичный для работы только сердечно-сосудистой системы.
Законы, связанные с особенностями психики, специфичны для психики,
например закон Эббенгауза, специфичный для памяти, сформулированный в
известном фильме как утверждение «запоминается последняя фраза».
Количество системных законов может быть разным, сами они могут
несколько видоизменяться в ходе развития систем. Но эти законы обязательны для выполнения всеми элементами системы. Невыполнение
этих законов даже одним из элементов выводит из нормального
функционирования всю систему в целом либо ведет к исключению
«нарушителя» из данной системы. Примером на семейном уровне служит
неисполнение одним из членов семьи взаимных договоренностей о
совместной жизни. Если один из супругов, например, не выполняет
обязательств о материальном обеспечении семьи или родительские
обязанности - из строя выходит вся семья, нарушается нормальное ее
функционирование как системы в целом. Возможен другой вариант - такой
нарушитель исключается из состава данной системы (семьи) и становится
компонентом другой системы (семьи).
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Применительно к медицине следствием этого постулата является
утверждение, что сильное воздействие на одного члена семьи или его
изменение (болезнь) может приводить к изменению всей семейной системы.
Постулат 3
Природная система отражает свойства той системы,
компонентом (подсистемой) которой она является и законам
которой подчиняется
Данный постулат подразумевает, что любая живая природная система
является составной частью, элементом (подсистемой) более
высокоорганизованной системы, законам которой подчиняется и свойства
которой отражает. Законы нижележащей системы - лишь частный случай
более общих. Так, семья - ячейка того общества, которому принадлежит.
Например, семья городского врача в Екатеринбурге похожа на другие семьи
врачей в Екатеринбурге и отражает то, как живет население города в целом.
Важно, что нормы взаимодействия в семье отражают, но не
объясняют законов более высоких уровней иерархии и не
регламентируют их функционирование (например, работу администрации
города). Другими словами, законы нижерасположенной в иерархическом
ряду системы не могут объяснить закономерностей управления
вышерасположенной. Но условные нормы вышележащих систем
распространяются на «подчиненные» системы и находят отражение в их
функционировании.
Постулат 4
Характеристики функционирования гармоничных («здоровых»)
природных систем - устойчивость, проактивность,
динамичность и открытость
Под устойчивостью систем подразумевают их длительное существование
во времени и пространстве. Что касается семейных систем, то долгая
совместная жизнь в определенном составе - скорее показатель того, что
семья пациента как единое образование (семейная система) вообще
существует, нежели показатель ее здоровья. Другими словами, если
общающиеся между собой родственники какое-то время обитают вместе,
можно говорить о наличии семейной системы, возможно, с аномалиями,
дисфункциями, но она есть. Если нет - семья как система не существует.
Проактивность - свойство гармоничных систем к самостоятельному
(независимо от внешней среды) определению своих целей, а также методов
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
их достижения. При этом внутри системы идут процессы, направленные на
преодоление статического состояния, создание чего-то нового, движение
вперед (проактивность - понятие, противоположное реактивности).
Динамичность - мобильность или подвижность систем, препятствующая
их разрушению и сохраняющая их в неравновесном подвижном состоянии.
Так, если семья больного изменяется, пополняется со временем, это
свидетельствует об идущих в ней процессах адаптации к меняющемуся
миру, ее жизнеспособности, т.е. о наличии внутренних возможностей,
которые потенциально могут быть рассмотрены врачом как благоприятные
в отношении здоровья пациента.
Открытость означает, что системы не изолированы, а осуществляют обмен
веществ, энергии, информации с окружением. Как и в предыдущем случае,
это признак их жизнеспособности. Аналогия с обменом веществ, энергии,
информации из биологии достаточно тесная, поэтому важность этого
понятия не нуждается в пояснениях. Степень открытости во многом зависит
от проницаемости границ систем. Клиническое значение открытости на
уровне семьи демонстрирует следующее наблюдение. Врач иногда отмечает
внезапное возникновение серьезных соматических заболеваний, тяжелых
психических расстройств у вполне трудоспособных, не имеющих факторов
риска пациентов «с чистой амбулаторной картой», «среди полного
здоровья», из благополучных семей. Единственной особенностью,
отличающей этих больных, может быть их принадлежность к семье, недавно
(вынужденно) переехавшей из мест с архаичной, патриархальной культурой
в мегаполис (или наоборот). Несоответствие прежней степени открытости
семьи новым социальным условиям - стрессовый фактор и одна из причин,
влияющих на возникновение болезни.
Постулат 5
Природные системы влияют друг на друга
Под этим имеется в виду, что все природные системы взаимосвязаны со
всеми другими природными системами, внутренние компоненты систем
также взаимосвязаны между собой и влияют на функционирование той
системы, элементами которой являются (т.е. изменения любой из подсистем
обязательно приведут к изменению в той или иной мере всех остальных
систем). Расположенные близко в иерархическом ряду системы оказывают
друг на друга наибольшее воздействие, далеко расположенные наименьшее, опосредованное и непредсказуемое.
Помочь осмыслить эти положения системной теории поможет пример с уже
упоминавшимся пациентом В. Какие у врача есть возможности для
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
улучшения состояния его здоровья? Вариант, напрашивающийся первым:
воздействовать мощным антибиотиком на биохимические процессы в
клетках возбудителей хронической инфекции. Это будет воздействие
на субклеточном уровне. Зная законы системного подхода, можно
ожидать непредсказуемость клинического эффекта от монотерапии
антибиотиками, даже не имея клинического опыта. А практика показывает,
что это действительно так. Другой вариант воздействия - попытаться
повлиять на одну из главных регулирующих систем организма, иммунную,
например с помощью иммуномодуляторов. Однако многие часто
назначаемые врачом лекарства такого рода имеют недостаточно
доказанных данных об их эффективности на уровне биологического
организма. Иначе говоря, даже используя правильные с биомедицинских
позиций меры, врач не всегда может добиться желаемого результата.
Биомедицинский подход в чистом виде, к сожалению, не может
предоставить научно обоснованные рекомендации по выполнению
знакомого всем тезиса о лечении не болезни, а больного.
Вернемся к клиническому примеру. Можно воздействовать на пациента В.
на уровне его личности:дать ему рекомендации по здоровому образу
жизни, закаливанию, правильному питанию, физической активности, в том
числе используя методы индивидуальной психотерапии у специалиста (не с
лечебной целью, поскольку В. не имеет психических расстройств!) в целях
личностного роста. Скорее всего, при реализации этих рекомендаций мы
добьемся желаемого эффекта. Но само исполнение указанных советов
может быть под угрозой, если оценить ситуацию на уровне семьи В.
Учитывая нормы, традиции, взаимоотношения в данной семье, можно
сказать, что улучшения состояния здоровья В. нельзя достичь, не работая с
его семьей. Кроме того, не следует игнорировать социальное окружение В.
Для В., как подростка, также большое значение будет иметь мнение
референтной группы сверстников (компания ровесников).
Постулат 6
Для исправления дисфункций, сбоев работы природной
системы нужно использовать специфические для этого
системного иерархического уровня методы
Этот постулат предполагает, что врач имеет возможность целенаправленно
влиять на разные составляющие болезни (использовать таблетки,
оперативные вмешательства - для воздействия на биологические факторы,
психотерапию - для влияния на индивидуально-психологические
компоненты заболевания, работу с семьей - для воздействия на семейные
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
факторы и т.д.). Не стоит, однако, упрощать ситуацию, так как в открытых
природных системах трудно учесть все факторы, воздействующие как друг
на друга, так и на здоровье в целом. Кроме того, даже при высокой
квалификации врач не в состоянии охватить весь комплекс патологических
воздействий, испытываемых человеком и его семьей. Но он вполне
способен своевременно их выявлять, оценить степень угрозы, определить
пределы своих возможностей, и целенаправленно привлекать к диагностике,
лечению и профилактике узких специалистов (врачей-терапевтов,
психологов, психиатров, социальных работников).
Таким образом, системная теория избавляет врача от нереальных ожиданий
и доказывает, что контролировать все невозможно. Однако она указывает
врачу ОВП направления для приложения усилий. Подробнее об этом
рассказано в разделе, описывающем применение биопсихосоциального
подхода в практической работе врача.
В целом применительно к врачебной работе с семьей следствия
системного подхода могут быть сформулированы следующим образом.
• Семья - система, представляющая нечто большее, чем просто сумма
родственников. Она - часть единого континуума природных систем.
• В здоровой семье внутренние взаимосвязи ее членов более тесные и
интенсивные, чем семьи с ее социальным окружением.
• Сильное воздействие на одного члена семьи или его изменение
(например, болезнь) приводит к изменению всей семейной системы.
Гармонизирующее воздействие на одну сферу опосредованно приводит к
положительным изменениям в других.
• Индивидуальные дисфункции членов семьи могут быть отражением
общесемейных нарушений, и наоборот, общесемейные дисфункции могут
вести к нарушениям функционирования индивидуумов или заболеванию.
• Здоровая семья - открытая развивающаяся система, имеющая цели и
значительные адаптивные ресурсы, находящаяся в состоянии динамического
равновесия с окружающей средой, со временем становящаяся все более
сложной и организованной.
• Большинство проблем со здоровьем - мультипричинные, это результат
влияния взаимодействующих друг с другом факторов из разных системных
уровней.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• Роль психологических и семейных факторов заметно сильнее, чем это
может представляться с биомедицинских позиций. Семья - важный
компонент, воздействующий на болезнь (возникновение, течение, исход).
• В ходе врачебной работы складывается группа «врач - больной - семья»,
которая может также быть рассмотрена как подсистема на уровне «социум».
• Семья рассматривается как изначальный партнер в лечении.
МИФЫ ОБ ОБРАЗЦОВОЙ СЕМЬЕ
Следующая область практического применения биопсихосоциального
подхода в ОВП - развенчание мифов об образцовой семье. Как и любые
мифы, они опасны тем, что транслируют только часть правды, формируя у
врача однонаправленное мышление, заставляя игнорировать важные
психосоциальные аспекты клинической ситуации. После рассмотрения этих
мифов в данном разделе представлены альтернативные положения, по сути
являющиеся следствиями системной теории, и ряд вытекающих из них
тезисов, носящих прикладной характер для врачебной деятельности.
Мифы об образцовой семье
• Семья должна быть нуклеарной, а не расширенной.
• Семья - структура, стремящаяся прежде всего сохранить свой гомеостаз.
• Институт семьи изживает себя, современные семьи неустойчивы и все
чаще распадаются.
• Самые стабильные отношения - отношения двух людей.
• Оценивая любые отношения, можно определить, кто прав, а кто не прав.
• Можно узнать члена семьи со слов другого члена семьи.
• Если кто-то из членов семьи имеет проблемы, в том числе со здоровьем, то
только он один нуждается в помощи и терапии - психологической и
соматической.
Миф первый
Семья должна быть нуклеарной (т.е. состоять только из 2
поколений: родителей и детей), а не расширенной
На формирование этого мифа оказали влияние стереотипы массовой
культуры. Имели значение также социологические исследования середины
ХХ в. T. Parsons и R. Bales, показавшие, что в индустриально развитом
обществе нуклеарная семья, не связанная с другими родственниками,
наиболее приспособлена к жизни, так как не обременена множественными
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
родственными связями. Такая семья адаптивна и мобильна: имеет
возможность быстрого переезда на новое место жительства, выгодного
трудоустройства и т.д., а для решения своих проблем использует внешние
ресурсы (общественные организации, учреждения здравоохранения). В
США, на самом деле, нуклеарная семья очень широко распространена.
Однако результаты более поздних исследований показали, насколько важна
в современном обществе расширенная семья. Так, выяснилось, что в Канаде,
в отличие от США, многие молодые семьи обращаются за помощью прежде
всего к родственникам: отцу, матери, братьям и сестрам. В США в семьях
эмигрантов первого и второго поколений, приехавших из Восточной
Европы, также по-прежнему очень высоко ценятся родовые ценности и
родственные связи, которые используют для решения семейных проблем.
Исторически сложилось, что в России тоже распространены расширенные
семьи и ценятся родственные связи. К тому же несколько поколений часто
вынуждены жить вместе по экономическим причинам. Однако многие семьи
осознанно принимают решение жить вместе с родителями, чтобы иметь
возможность помогать им. При этом следует обратить внимание, что
положительная (или отрицательная) роль расширенной семьи для
конкретной личности связана не столько с тем, что члены одной семьи
живут под одной крышей, сколько с тесным общением и значительным
эмоциональным влиянием родственников друг на друга. Чтобы оценить,
какая у пациента семья и насколько важна ее нуклеарность (расширенность),
врачу следует понять, кто оказал и оказывает максимальное влияние на
больного. Кто из близких заставляет его чаще всего расстраиваться и
радоваться, к кому он в первую очередь обращается за помощью и с кем
чаще общается.
Миф второй
Семья - структура, стремящаяся прежде всего сохранять
гомеостаз
Семья и создается как раз для того, чтобы оберегать существующий порядок
вещей как внутри себя, так и в мире, защищая людей от внешних стрессов.
Семья - оплот стабильности и постоянства как для ее членов, так и для
общества и государства. Одним словом, семья жизнеспособна, потому что
регистрирует отклонения от своего исходного состояния и совершает
действия, способствующие ее возвращению в отправную точку. Из этого
мифа вытекает, что семью можно и нужно поддерживать извне (сверху),
управлять ею, направляя ее развитие в правильную (здоровую) сторону.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана