Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
К сожалению, в отечественной медицинской профессиональной литературе
еще встречаются статьи, посвященные медицинскому обслуживанию
умирающих пациентов, авторы которых убеждают читателей в
необходимости оставления этих пациентов в полном неведении. К счастью,
такие публикации становятся все большей редкостью уже и в русскоязычных
изданиях и исчезли давно и окончательно из зарубежных журналов. С
другой стороны, можно заметить, что исчезла и та безальтернативность, с
которой некоторые зарубежные авторы настаивали на обязательном
полном информировании пациентов о приближающейся неизбежной
смерти. В настоящее время считается общепризнанным подход к общению с
умирающим пациентом, при котором он должен получить ровно столько
информации, сколько сам считает нужным - не больше, но и не меньше.
Ниже приводятся практические рекомендации о том, как эффективно
организовать это общение.
Главной трудностью при принятии решения о дальнейшей медицинской
помощи умирающему является отсутствие общепризнанных критериев для
постановки диагноза «умирание» (наступление смерти в течение ближайших
часов или дней), а между тем все принимающие участие в уходе за
пациентом должны иметь согласованную позицию по этому вопросу.
Например, наличие противоречивых мнений у врача и медицинской сестры
может дать пациенту и членам его семьи необоснованную надежду на
благоприятный исход, что, в свою очередь, помешает им принять
правильное решение для уменьшения страданий пациента. Иногда
встречается нежелание врачей ставить диагноз «умирание», если
сохраняется малейшая надежда на улучшение (это, например, бывает в
случаях, когда конкретная причина тяжелого состояния не была
установлена). Однако даже в тех ситуациях, когда имеется неуверенность в
наступлении фазы умирания, лучше обсудить эту неуверенность, чем давать
ложную надежду пациенту и его семье. Пациентом и членами его семьи
обычно это воспринимается как подтверждение надежности
взаимоотношений с лечащим врачом и обеспечивает доверительные
отношения с ним. Вероятность выздоровления и обоснованность
продолжения инвазивных вмешательств должны быть обсуждены с
пациентом и членами его семьи до наступления декомпенсации.
Диагностика умирания у онкологических пациентов
Знание ключевых проявлений и симптомов умирания является
необходимым навыком при обеспечении помощи умирающему пациенту.
Терминальная стадия у раковых пациентов иногда может протекать
стремительно, например вследствие массивного кровоизлияния, но обычно
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
наблюдается постепенное снижение функционального статуса. У раковых
пациентов следующие признаки часто ассоциируются с наступлением фазы
умирания:
• пациент перестал вставать с постели;
• пациент находится в полукоматозном состоянии;
• пациент способен употреблять только жидкую пищу и только маленькими
глотками;
• пациент не в состоянии принимать пероральные лекарственные средства.
Диагностика умирания у пациентов с хронической сердечной
недостаточностью
Прогнозировать неизбежную близкую смерть у пациентов, умирающих от
сердечной недостаточности, особенно трудно по нескольким причинам.
Прогрессирование сердечной недостаточности не всегда бывает
результатом необратимого прогрессирования основного патологического
процесса. Во многих случаях имеется обратимая причина (например,
инфекция органов грудной клетки, анемия, аритмия, неадекватно
проводимое лечение сердечной недостаточности), коррекция которой
приводит к значительной симптоматической ремиссии. Кроме того,
использование стандартных диуретиков, инотропных препаратов и
вазодилататоров в разных комбинациях может обеспечить улучшение
самочувствия (к сожалению, в большинстве случаев временное). Неудачные
попытки выявить надежные биохимические или гемодинамические
критерии наступления терминальной стадии можно объяснить значительной
вариабельностью реакции организма на проводимое вмешательство.
По данным, опубликованным экспертами в области паллиативной помощи,
эти пациенты характеризуются следующими признаками:
• предыдущие госпитализации по поводу прогрессирования сердечной
недостаточности;
• отсутствие обратимой причины ухудшения;
• получение оптимальной схемы общепринятой терапии;
• снижение функции почек;
• отсутствие эффекта через 2-3 дня после назначения диуретиков и
вазодилататоров.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
В то время как самочувствие других пациентов постепенно улучшается,
состояние этих пациентов продолжает ухудшаться, при этом в некоторых
случаях даже тогда они могут прожить больше недели.
Обсуждение прогноза с пациентом, находящимся в
сознании После того как диагноз «умирание» стал очевидным, лечащему
врачу необходимо принять меры для обсуждения его с пациентом.
Специальные исследования продемонстрировали, что в большинстве
случаев умирающие пациенты хотят обсудить с врачом аспекты
предсмертной помощи, но они ожидают, что это обсуждение начнет врач.
Методика обсуждения с умирающим пациентом его прогноза
Вопрос для начала обсуждения со всеми пациентами: «Как много вы хотели
бы узнать о прогнозе развития вашего заболевания?».
Вариант 1. Пациент хочет знать свой прогноз максимально
подробно. Выясните, какую именно информацию и в каком виде пациент
хочет узнать (например, статистические данные, обсуждение дальнейших
планов или эффективности лечения). Предоставьте информацию, выделяя
как позитивные, так и негативные ее стороны (например, 25% пациентов с
этим заболеванием живут более 3 лет, однако 75% умирают за это время).
Сообщите пациенту о вашем понимании его реакции, используя
эмпатические выражения. Оцените степень понимания пациентом
полученной от вас информации: «Могли бы вы мне сказать, что мы сегодня с
вами обсуждали?».
Вариант 2. Пациент не хочет знать о своем прогнозе. Узнайте,
почему пациент предпочитает не говорить о своем прогнозе: «Не могли бы
вы мне помочь понять, почему не хотите обсудить прогноз?». Сообщите
пациенту о вашем понимании его эмоциональных и информационных
трудностей, используйте эмпатические выражения: «Я понимаю, что
обсуждение этого может быть трудным для вас». Если пациенту для
принятия важных решений нужно знать свой прогноз, обдумайте, как вы
могли бы сообщить ему ограниченное количество информации, или
попросите пациента выбрать доверенное лицо для получения всей
информации вместо него.
Вариант 3. Пациент не может определиться, хочет ли он знать о
своем прогнозе(например, он хочет знать о своем прогнозе, но боится
узнать всю правду). Убедитесь в неуверенности пациента: «Похоже на то, что
вы не можете решить, хотите ли вы знать свой прогноз или нет. Это так?»
Попросите пациента привести «за» и «против» получения им всей
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
информации. Сообщите пациенту о вашем понимании его реакции с
использованием эмпатических выражений. Объясните пациенту возможные
способы предоставления информации.
Потенциально отрицательные последствия культуральных и
индивидуальных предпочтений умирающего пациента при
оказании ему медицинской помощи
1. Откровенность врача (прямое или опосредованное общение).
Вопросы, задаваемые врачом пациенту: «Как много вы хотите
узнать сейчас о вашем состоянии?». Если пациент предпочитает не знать
всего - «Вы хотели бы поговорить об этом в другой раз?».
Потенциальные последствия. Врач может быть воспринят как
грубый, жестокий и не заботящийся о пациенте человек, если он сообщит
информацию о состоянии пациента без учета готовности последнего ее
услышать или если пациент предпочитает получить информацию через
членов семьи. Пациент может испытать чувство безнадежности, депрессии и
тревоги, если не будет психологически готов услышать плохой прогноз или
захочет остаться в неведении о своем состоянии, пытаясь тем самым
сохранить надежду на благополучный исход.
2. Вовлечение членов семьи или выбор независимости.
Вопросы, задаваемые врачом пациенту: «Вы предпочитаете, чтобы
я обсудил ваше состояние с вами лично или с членами вашей семьи?». Если
пациент хочет, чтобы вопрос обсуждался с членами семьи, - «Хотели бы вы
присутствовать при обсуждении вашего состояния с членами вашей семьи?».
Потенциальные последствия. Разногласие между семьей или
пациентом и лечащим врачом может возникнуть, если врач не выяснит,
хотят ли пациент и члены его семьи быть вовлеченными в обсуждение.
Пациент может почувствовать себя одиноко, если его семья не будет
участвовать в обсуждении.
3. Принятие решений.
Вопросы, задаваемые врачом пациенту: «Каким способом вы
хотели бы принимать решения о своем здоровье?»; «Вы хотели бы
принимать решение самостоятельно, после того как я сообщу вам обо всех
возможностях?» (недирективное консультирование); «Хотите, чтобы я вам
посоветовал, какое решение, на мой взгляд, лучшее?» (директивное
консультирование); «Вы хотите обсудить все за и против предлагаемого
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
лечения, а потом совместно со мной принять решение?» (совместное
принятие решения).
Потенциальные последствия. Возможны принятие нежелательного
для пациента решения и недостаточный уровень сотрудничества между
врачом и пациентом (и семьей), если врач использует директивный стиль
консультирования, а пациент предпочитает недирективный. Пациент может
потерять доверие к врачу, если врач использует недирективный стиль
консультирования, а пациент, напротив, предпочитает директивный.
4. Подробное планирование медицинской помощи.
Вопросы, задаваемые врачом пациенту: «Какие цели вы ставите
перед собой в настоящее время?»; «Что для вас является целью жизни в
настоящее время?»; «Что вы думаете об искусственном поддержании вашей
жизни с помощью аппаратов, в случае если шансов жить независимо от них
не будет?»; «Если вы будете не в состоянии принять самостоятельное
решение о вашем медицинском обслуживании, кому вы доверите это
сделать за вас?».
Потенциальные последствия. Избыточное использование,
злоупотребление бесполезными агрессивными методами лечения
умирающего пациента и недостаточное использование хосписной помощи
возможны, если пациенту не предложили или он не в полной мере
понимает все возможности подробного планирования медицинского
обслуживания.
5. Социальные, образовательные и семейные факторы.
Вопросы, задаваемые врачом пациенту: «Расскажите мне
подробнее о вашей семье»; «Был ли у вас или у вашей семьи опыт ухода за
тяжелобольным родственником? Если да, то как этот опыт повлиял на вас?».
Потенциальные последствия. У врача может сложиться неверное,
стереотипное представление о пациенте, если он не выяснит его
предыдущий опыт. Непонимание между врачом и пациентом может
возникнуть также и в том случае, если врач не выяснит социальных,
образовательных и семейных предпочтений пациента.
6. Религиозные и духовные факторы.
Вопросы, задаваемые врачом пациенту: «Существует ли что-нибудь,
что я должен узнать о ваших религиозных или духовных взглядах, прежде
чем мы перейдем к обсуждению состояния вашего здоровья?»
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Потенциальные последствия. Поведение врача может быть
воспринято как неуважительное, если он оставит без внимания религиозные
и духовные ценности пациента. Пациент может не воспринять медицинских
рекомендаций, если врач не понимает его представлений о роли и месте
врача в контексте религиозных и духовных традиций пациента.
Неконструктивные фразы и выражения, используемые врачами
при общении с умирающими пациентами.
1. Врачебная фраза: «Мы ничего не можем сделать для вас».
Возможная интерпретация пациентом: «От меня отказываются. Мой
врач не хочет больше видеть меня».
Альтернатива: «В нашем распоряжении имеется множество способов
облегчения ваших симптомов и улучшения вашего самочувствия. Но, к
сожалению, эти способы могут только облегчить проявления заболевания,
но не устранить его причины».
2. Врачебная фраза: «Настало время прекратить лечение».
Возможная интерпретация пациентом - прерывание лечения: «Мой
доктор не хочет больше заботиться обо мне».
Альтернатива: «Что вы скажете на мое предложение перейти на другой
тип лечения, целью которого будет преимущественно уменьшение
симптомов? Я в любом случае буду с вами, какое бы вы ни приняли
решение».
3. Врачебная фраза: «Хотите ли вы, чтобы мы делали все для
поддержания вашей жизни в любом случае (например, постоянную
искусственную вентиляцию легких)?»
Возможная интерпретация пациентом - прерывание адекватной
медицинской помощи: «Если я не заставлю их делать все возможное, я не
смогу получить максимально высокий уровень медицинской помощи».
Альтернатива: «Если ваше заболевание станет крайне тяжелым, хотели бы
вы, чтобы мы использовали искусственное поддержание жизни, или вы
предпочитаете естественную смерть?»
4. Врачебная фраза: «Лечение (химиотерапия, радиотерапия) оказалось
неэффективным».
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Возможная интерпретация пациентом - личная неудача: «Я
разочаровал моего врача».
Альтернатива: «Рак не реагирует на лечение в той степени, как мы этого
ожидали. Как вы себя чувствуете?»
5. Врачебная фраза: «Я считаю, что вам нужно подумать о хосписе».
Возможная интерпретация пациентом - отчаяние и безнадежность:
«Я скоро умру».
Альтернатива: «Я хочу предложить вам интенсивную, хорошо
скоординированную помощь команды профессионалов, которая будет
направлена на уменьшение симптомов и улучшение вашего самочувствия».
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Лазебник Л.Б. Деонтология в гериатрии // Врач. - 2005. - №1. - С. 4-6.
Ньеренберг Д.И., Калеро Г.Х. Учитесь читать человека как книгу // ЭКО. -
1987. - №2. - С. 207-221.
Agrawal M., Grady C., Fairclough D.L. et al. Patients' decision-making process
regarding participation in phase I oncology research // J. Clin. Oncol. - 2006. - N
24 (27). - P. 4479-4484. Back A.L., Arnold R.M., Quill T.E. Hope for the best, and
prepare for the worst // Ann. Intern. Med. - 2003. - N 138 (5). - P. 439-443.
Balaban R.B. A physician's guide to talking about end-of-life care // J. Gen. Intern.
Med. - March 2000. - N 15. - P. 195-200.
Byrne P.S., Long B.E. L. Doctor Talking to Patients. - London: The Royal College of
General Practitioners, 1976. - 15 p.
Egbert L.D., Battit G.E., Welch C.E. et al. Reduction of postoperative pain by
encouragement and instruction of patients - a study of doctor-patient rapport //
N. Engl. J. Med. - 1964. - N 270. - P. 825-827.
Ellershaw J., Ward C. Care of the dying patient: the last hours or days of life //
BMJ. - Jan. 2003. - Vol. 326 (4). - P. 30-34.
Epstein R.M., Franks P., Shields C.G. et al. Patient-centered communication and
diagnostic testing // Ann. Fam. Med. - Sept. /Oct. 2005. - Vol. 3. - N 5. - P. 415-
421.
Fried T.R., Bradley E.H., O'Leary J. Prognosis communication in serious illness:
perceptions of older patients, caregivers, and clinicians // J. Am. Geriatr. Soc. -
2003. - N 51 (10). - P. 13981403.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Greenfield S., Kaplan S.H., Ware J.E. et al. Patients' participation in medical care effects on blood sugar control and quality of life in diabetes // J. Gen. Intern.
Med. - 1988. - N 3. - P. 448-457.
Huffman G.B., M.D. Discussing end-of-life care with patients and their families //
Am.Fam. Physicians. - Aug. 2000. - N 15.
Jacobson T.A., Thomas D.M., Morton F.J. et al. Use of a low literacy patient
education tool to enhance pneumococcal vaccination rates: a randomized
controlled trial // JAMA. - 1999. - Vol. 282. - P. 646-650.
Johnson J.E., Nail L.M., Lauver D. et al. Reducing the negative impact of radiation
therapy on functional status // Cancer. - 1988. - N 61. - P. 46-51.
Kinnersley P., Stott N., Peters T.J., Harvey I. The patient-centredness of
consultations and outcome in primary care // Br. J. Gen. Pract. - Sept. 1999. - Vol.
49. - Is. 446. - P. 711-716.
Little P., Everitt H., Williamson I. et al. Preferences of patients for patient centred
approach to consultation in primary care: observational study // BMJ. - Feb. 2001.
- Vol. 322 (24). - P. 1-7.
Little P., Everitt H., Williamson I., Warner G. et al Observational study of effect of
patient centredness and positive approach on outcomes of general practice
consultations // BMJ. - Oct. 2001. - Vol. 323 (20). - P. 908-911.
Lundkvist J., Akerlind I., Borgquist L. et al. The more time spent on listening, the
less time spent on prescribing antibiotics in general practice // Fam. Pract. - 2002.
- Vol. 19. - N 6. - P. 638-640.
McCann S, Weinman J. Empowering the patient in the consultation: a pilot study
// Patient Educ. Couns. - 1996. - N 27. - P. 227-234.
Merenstein D., Diener-West M., Krist A. et al. An assessment of the shareddecision model in parents of children with acute otitis media // Pediatrics. - Dec.
2005. - Vol. 116. - N 6. - P. 1267-1275.
Ngo-Metzger Q., August K.J., Srinivasan M. et al. End-of-life care: guidelines for
patientcentered communication // Am. Fam. Physician. - 2008. - N 77 (2). - P.
167-174.
Post D.M., Cegala D.J., Miser W.F. The other half of the whole: teaching patients
to communicate with physicians // Fam. Med. - May 2002. - Vol. 34. - N 5. - P.
344-352.
Qidwai W. Patient autonomy: reflections from a developing country // Am. Fam.
Physician. - Apr. 2005. - Vol. 71. - N 7.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Rogers C.R. Client-Centered Therapy. - Boston: Houghton Miffin, 1951.
Savage R., Armstrong D. Effect of a general practitioner's consulting style on
patients' satisfaction: a controlled study // BMJ. - Oct. 1990. - Vol. 31. - Is. 6758. P. 968-970.
Thompson S.C., Nanni C., Schwankovsky L. Patient-oriented interventions to
improve communication in a medical office visit // Health Psychol. - 1990. - N 9. P. 390-404.
Williams S., Weinman J., Dale J. Doctor-patient communication and satisfaction: a
review // Fam. Pract. - 1998. - Vol. 15. - N 5. - P. 480-492.
1.7. ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
Обучение пациентов - это «любое освоение опыта и практических знаний,
предназначенное для облегчения адаптации к окружающим условиям,
способствующее здоровью».
Терапевтическое обучение - неотъемлемая часть первичной медицинской
помощи, оказываемой в условиях ОВП. Оно дает возможность освоить
принципы здорового образа жизни; при наличии хронических
неинфекционных заболеваний способствует достижению приверженности
лечению, коррекции управляемых факторов риска, приобретению навыков
самоконтроля, оказания самопомощи.
В 1998 г. был опубликован «Отчет рабочей группы ВОЗ», посвященный
новому самостоятельному направлению в медицине - терапевтическому
обучению пациентов. В нем, в частности, приводится список заболеваний и
состояний, при которых обучение составляет существенную часть
терапевтического процесса. Это аллергические и онкологические
заболевания, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность,
перемежающаяся хромота, ишемическая болезнь сердца,
гастродуоденальные язвы, сахарный диабет, ожирение, ВИЧ-инфекция,
туберкулез, алкогольная, лекарственная зависимости, табакокурение,
депрессия, артриты, остеопороз, рассеянный склероз, бронхиальная астма,
почечная недостаточность, пересадка органов и др.
Семейный врач имеет возможность путем установления доверительных
отношений обеспечить пациента и членов его семьи достоверной
информацией, дать советы по изменению поведения с учетом финансового
статуса, культурных, национальных традиций, способствовать повышению
ответственности пациента за состояние собственного здоровья и здоровья
членов семьи. Успех обучения определяется формированием у пациента
мотивации - осознанного стремления больного обучаться и выполнять
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
необходимые терапевтические действия. Доказано, что врачи, владеющие
навыками терапевтического обучения пациентов, вносят вклад как в
улучшение качества и продолжительность жизни пациентов, так и в
уменьшение расходов медицинских учреждений, личных затрат пациентов и
общества в целом.
Модель изменения поведения
Задача врача общей практики, проводящего обучение, - убедить человека
изменить свое поведение, сделав его более безопасным. Для обеспечения
мотивации к изменению поведения необходимо предоставить пациенту
нужную информацию и материалы. Необходимо помнить, что знания важный, но недостаточный стимул для того, чтобы человек изменил свое
поведение. Для каждого пациента мотивация к изменению привычного
поведения индивидуальна, и семейный врач должен помочь ему в поиске
мотива.
Чтобы этого достичь, необходимо учитывать ряд психологических
закономерностей, характерных для всех случаев изменения поведения
(модель Дж. Прочаска и К. Ди Клементе). Исследователи установили, что
процесс отвыкания от различных зависимостей (курение, алкоголь,
переедание и др.) всегда проходит одни и те же сходные стадии. Их
последовательность, как правило, возникает у всех, однако нередко человек
снова и снова возвращается к более ранней стадии, прежде чем достигнет
стабильного успеха.
На каждой из стадий человеку, меняющему свое поведение, требуются
соответствующие информация и поддержка.
• Стадия 1 - «преднамерение». На этой стадии у человека нет
намерения изменить свое поведение. Как правило, человек даже не
признает, что его поведение представляет собой проблему, так как он может
либо просто не обладать достаточной информацией, либо активно
сопротивляться ее получению.
• Стадия 2 - «обдумывание изменений». На этой стадии человек
признает существование проблемы и понимает необходимость в изменении
поведения, однако это еще не перешло в твердое намерение. Этот период
может продолжаться довольно долго. Человек уже знает, в каком
направлении хочет двигаться, но еще не готов предпринять необходимые
для этого действия. Эти люди подолгу взвешивают «за» и «против»,
рассматривают различные варианты решения проблемы, но пока не нашли
в себе достаточно сил и желания расстаться с привычкой. Они говорят
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана