Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ПО ОБУЧЕНИЮ
ПАЦИЕНТОВ
Анализ эффективности работы по обучению пациентов включает
следующие показатели.
• Доля пациентов ОВП с хроническими неинфекционными заболеваниями,
обученных в «Школах здоровья».
• Оценка динамики обострений (осложнений) заболеваний, а также числа
вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по поводу
ухудшения состояния и обострения у обученных пациентов.
• Определение эффективности проводимых мер самоконтроля у обученных
пациентов путем оценки достижения целевых показателей в состоянии
здоровья (нормализация уровня гликемии, артериального давления,
пиковой скорости выдоха, снижение массы тела, уменьшение болевого
синдрома, улучшение функции суставов и т.д.).
• Контроль уровня полученных знаний, умений и навыков у обученных в
«Школе пациентов» проводят путем сравнения результатов вопросника до и
после участия в программе.
• «Обратная связь» - оценка удовлетворенности основными аспектами
обучения: способом донесения информации, доступностью и наглядностью
материала, доброжелательностью преподавателя и т.д., а также принятие во
внимание замечаний и предложений участников.
• Экономическая оценка эффективности образовательных программ,
которая может проводиться специалистами по организации
здравоохранения, а также в рамках научных исследований.
Таким образом, внедрение в первичную сеть здравоохранения обучающих
программ для пациентов обеспечивает возможность улучшить качество и
эффективность оказываемой медицинской помощи без значительного
повышения затрат, что имеет серьезную доказательную базу в отношении
многих хронических неинфекционных заболеваний. Организация и
проведение образовательных программ или «Школ здоровья» позволяет
сформировать у пациента правильное представление о болезни, факторах
риска ее возникновения и прогрессирования, обеспечить мотивацию к
четкому выполнению рекомендаций в течение длительного времени и, что
особенно важно, изменить образ жизни. Обучение обеспечивает
терапевтический эффект, наряду с другими лечебно-профилактическими
мероприятиями (фармакологическими, физиотерапевтическими,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
психотерапевтическими и т.д.). Кроме того, определяя активную жизненную
позицию как самих пациентов, так и их близких в процессе оздоровления,
обучение способствует улучшению эмоционально-психологического
состояния, а также позволяет сократить расходы на лечение заболевания и
его осложнений как самих больных, так и общества в целом.
Этическая ответственность при проведении профилактического
консультирования
Любое консультирование требует ответственного отношения, соблюдения
этических норм и, так же как и другие манипуляции, проводится после
получения информированного согласия, с соблюдением врачебной тайны.
Команда врачей и медицинских сестер общей практики, осуществляющая
профилактические мероприятия по отношению к здоровым людям (или же
тем, кто считает себя здоровым), несет этическую ответственность за
повышение эффективности профилактики и снижение возможного
побочного эффекта.
Для медицинских работников очень важно следование этическим нормам.
Например, никакие мероприятия не могут быть предложены без
окончательных доказательств их эффективности с точки зрения снижения
заболеваемости и смертности или улучшения качества жизни по сравнению
с менее агрессивным лечением. Врач общей практики должен предоставить
пациенту право принимать решение согласиться или отказаться от
предложенных мероприятий. При любой беседе с отдельными людьми
необходимо давать им советы о здоровом образе жизни таким образом,
чтобы они не чувствовали, что эти советы являются посягательством на их
жизнь, подчеркивая, что они полностью соответствуют их индивидуальным
особенностям. Таким образом, необходимо предпринять все усилия, чтобы
добиться равновесия между преимуществами и обратным эффектом
воздействия профилактических мероприятий.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Дедов И.И., Суркова Е.В., Майоров А.Ю. и др. Терапевтическое обучение
больных сахарным диабетом. - М.: Реафарм, 2004. - 200 с.
Михайлова Н.В., Калинина А.М., Олейников В.Г. и др. Школа здоровья для
пациентов - важнейший фактор качества медицинской помощи //
Профилактика забол. и укрепление здоровья. - 2004. - №2. - С. 3-10.
Оганов Р.Г., Калинина А.М., Поздняков Ю.М. и др. Организация Школ
здоровья в первичном звене здравоохранения. Организационнометодическое письмо Минздрава РФ. - М., 2002. - С. 30.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Пенделтон Д. и др. Врач и больной. Искусство общения: Пер. с англ. - М.:
Практика, 2005. - 105 с.
Профилактика в общей врачебной практике / Под ред. О.Ю. Кузнецовой,
И.С. Глазунова. - СПб.: ИД СПбМАПО, 2004. - 288 с.
Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р.Г. Оганова, Р.А.
Хальфина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 450 с.
Терапевтическое обучение больных. Программы непрерывного обучения
для работников здравоохранения в области профилактики хронических
заболеваний. Отчет рабочей группы ВОЗ 1998 г. - М.: Митра-Пресс, 2001. - 96
с.
Lacroix A., Assal J.Ph. Therapeutic Education of Patients. New Approaches to
Chronic Illness. - Paris: Vigot, 2000. - 241 p.
Faller H, Reusch A, Vogel H. Patient education as a constituent of a patientoriented approach in rehabilitation // Rehabilitation. - 2008. - Vol. 47. - Suppl. 2. P. 77-83.
Warsi A., Wang P., LaValley M. et al. Self-management education programs in
chronic disease: a systematic review and methodological critique of the literature
// Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol. 164. - P. 1641-1649. 1.8.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
Эффективная врачебная консультация должна состоять из шести этапов, или
фаз. Они могут идти последовательно, меняться местами и даже
накладываться друг на друга. Существуют разные способы поведения врача
на каждом этапе консультирования, все они будут описаны в
соответствующем разделе.
Первая фаза консультации - приветствие и начало общения. Врач и
пациент устанавливают отношения, давая понять друг другу, что ничто не
мешает начать эффективное общение.
Вторая фаза консультации - выяснение врачом причин, заставивших
пациента обратиться к нему за помощью. Сложность этой фазы заключается
в том, что пациенты при изложении беспокоящих их симптомов довольно
часто ошибочно расставляют приоритеты. Опытный врач должен уметь не
только детализировать излагаемые жалобы, но и убедиться в том, что
пациент рассказал обо всех отмеченных им изменениях в самочувствии. В
разделе, посвященном данной фазе консультации, будут приведены
рекомендации, как сделать это максимально эффективно.
В третьей фазе консультации происходит обследование пациента (как
вербальное, так и непосредственный осмотр). Обычно осмотру
предшествует расспрос об анамнезе заболевания, истории жизни пациента
и т.д., но в некоторых случаях, например в условиях значительного дефицита
времени и очевидной симптоматики, расспрос можно проводить
одновременно с осмотром.
Четвертая фаза консультации должна быть посвящена обсуждению с
пациентом результатов расспроса и осмотра. Наличие этой фазы врачебной
консультации говорит о высоком уровне профессиональной подготовки
врача.
К сожалению, некоторые специалисты пренебрегают этапом обсуждения с
пациентом результатов обследования, чем значительно снижают
эффективность консультации. Переход к детализации плана лечения и
дальнейшего обследования служит началом пятой фазы медицинской
консультации. В зависимости от выбранного врачом стиля общения
изменяется степень участия пациента в принятии решения о дальнейшей
стратегии диагностики и лечения.
Шестая и последняя фаза консультации - это завершение общения
врача с пациентом. Как и в других фазах консультации, специалист может
выбрать и эффективные, и деструктивные формы поведения.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Нетрудно заметить, что во время первых четырех фаз консультирования
врач собирает информацию, на основе которой пытается установить
причину заболевания, определить диагноз, а на последних двух этапах дает
рекомендации, назначает дополнительные диагностические процедуры и
лечебные мероприятия. Поэтому и поведение врачей в первой,
диагностической части консультации может сильно отличаться от способа
общения, используемого ими впоследствии.
ПЕРВАЯ ФАЗА КОНСУЛЬТАЦИИ - УСТАНОВЛЕНИЕ ОТНОШЕНИЙ
Существует огромное количество способов начать общение с пациентом.
Ниже приводятся наиболее распространенные.
Подтверждение знакомства и приветствие: «Доброе утро, Мария
Ивановна, как вы себя чувствуете сегодня?»; «Доброе утро, Виктория
Сергеевна, вы неплохо выглядите».
Подобное приветствие пациента уместно в том случае, если врач его узнал.
Кстати, возможность узнать пациента зависит не только от того, хорошая у
врача память или плохая, а также от эффективности системы регистрации
пациентов.
Если врач лично не знает пациента, но у него имеются четкие указания, кто
перед ним, например это становится понятным из таблицы предварительной
записи или из амбулаторной карты, то приветствие пациента принимает
другую форму, например: «Доброе утро (пауза), вы Мария Ивановна, не так
ли?».
Представление себя. Вместо подтверждения того, что пациент узнан,
врач представляется сам. Например: «Здравствуйте. Присаживайтесь,
пожалуйста, меня зовут доктор Плетнев».
Безличное вступление. Врачи, не особо заботящиеся о соблюдении
норм социального поведения, могут так встретить пациента: «Входите.
Садитесь. Ну, что сегодня?» Подобное приветствие является немедленным
переходом ко второй фазе консультирования.
ВТОРАЯ ФАЗА КОНСУЛЬТАЦИИ - ВЫЯСНЕНИЕ ПРИЧИН
ОБРАЩЕНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ
Значение этой фазы консультации традиционно недооценивается. Многие
врачи ограничиваются формальными вопросами и переходят к следующей
фазе - детализации жалоб пациента и сбору анамнеза. Между тем может
вкрасться ошибка, и детализации будет подвергнут далеко не самый важный
из осознаваемых пациентом дефект его здоровья. Не владеющий
специальными знаниями пациент не всегда правильно оценивает
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
прогностическое значение имеющихся у него симптомов и может
дезориентировать врача.
Типы жалоб. В несколько упрощенном схематическом виде все дефекты
здоровья можно разделить на те, которые пациент сам осознает, и те, что он
не осознает. Примерами последних могут быть бессимптомная артериальная
гипертензия и сахарный диабет.
Осознаваемые пациентом дефекты здоровья, не всегда корректно
называемые жалобами, можно разделить на несколько категорий.
A. Проблема, заставившая обратиться за медицинской помощью к врачу
конкретной специальности. Так называемая основная жалоба.
B. Проблема, которая для пациента находится на втором месте, - после
обсуждения основной жалобы.
C. Проблема, с которой пациент собирался обратиться к врачу другой
специальности.
D. Изменение в состоянии здоровья, известное пациенту, но не
воспринимаемое им как признак болезни.
В качестве примера приведем клинический случай, демонстрирующий
все приведенные типы жалоб.
Мужчина, 65 лет, обратился к врачу общей практики с жалобой на боль в
нижней части спины (жалоба типа А). Боль усиливалась при наклонах
туловища. Боль появилась несколько недель назад, без видимых внешних
причин. После детализации основной жалобы в ответ на вопрос врача, не
беспокоит ли пациента еще что-нибудь, последний ответил, что в течение
нескольких месяцев его беспокоит повышенная жажда в ночное время
(жалоба типа В). В ходе целенаправленного расспроса удалось выяснить, что
пациент также обратил внимание на значительно увеличившееся
количество мочи. При этом он добавил, что он не собирался обсуждать
проблему с терапевтом, полагая, что по этому поводу нужно записаться к
урологу (жалоба типа С). В ответ на вопрос врача о стабильности массы тела
пациент сообщил, что в течение последних 3 мес похудел на 10 кг, но он
только рад этому обстоятельству, так как страдает ожирением (жалоба типа
D).
После детального обследования пациенту был поставлен диагноз - «впервые
выявленный сахарный диабет 2-го типа, мочекаменная болезнь,
хронический калькулезный пиелонефрит, остеомиелит тела позвонка Th12».
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Спонтанное изложение. Наиболее типичной ошибкой врачей при
выяснении причины обращения за медицинской помощью является
ограничение так называемого спонтанного изложения жалоб. (Спонтанным
изложением, или спонтанным высказыванием, называется изложение
пациентом своих жалоб и другой информации о своем здоровье в том
объеме и в той форме, которые он считает максимально адекватными, т.е.
без влияния со стороны врача.)
Возвращаясь к изложенному примеру, предположим, что врач решил
ограничиться только детализацией основной жалобы, не предоставив
пациенту возможности рассказать о жалобе на повышенную жажду.
Очевидно, что в этом случае он не смог бы получить крайне важную
информацию, ограничившись только детализацией жалоб на боль в спине. А
поскольку определить по этим жалобам наличие симптомов сахарного
диабета невозможно, тяжесть состояния пациента могла быть значительно
недооценена. И вместо экстренной госпитализации пациенту было бы
рекомендовано плановое обследование в амбулаторных условиях, в ходе
которого диагноз сахарного диабета и осложнившейся на его фоне
инфекции мочевыводящих путей мог быть поставлен с недопустимым
опозданием.
Для описания жалоб типа В используем еще одну их важнейшую
характеристику: этот тип жалоб является крайне важной информацией,
которую пациент собирался сообщить врачу, если бы последний его не
перебил. В этом случае пациенту пришлось бы самому перебивать врача,
что на практике бывает крайне редко. Следовательно, не только нельзя
ограничивать пациента в изложении своих жалоб, но, напротив, следует
всячески его к этому стимулировать и поощрять.
Каким образом это делать? Во-первых, не перебивать пациента при
изложении им своих жалоб.Во-вторых, после окончания пациентом
изложения жалоб задать ему вопрос: «Что еще вас беспокоит?» Выслушав
ответ, необходимо опять спросить: «Что-нибудь еще вы хотели мне
рассказать?» Последний вопрос, которым заканчивается выяснение жалоб
пациента, обычно звучит так: «Есть еще какие-нибудь проблемы с вашим
здоровьем, о которых вы мне не рассказали или хотели рассказать врачам
других специальностей?»
Обычно у практикующих врачей с большим опытом работы с
поликлиническими пациентами приведенные выше рекомендации
вызывают негативную реакцию. Она связана с тем, что врачи опасаются
потерять контроль над продолжительностью консультации, предполагая, что
пациенты будут излагать свои жалобы недопустимо долго, сообщая при этом
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
много ненужной для постановки диагноза информации. Поэтому
практически сразу после начала изложения пациентом своих жалоб врачи
перебивают его в среднем уже через 22 с после начала приема. Однако наш
опыт преподавания консультативных навыков врачам общей практики
говорит о том, что эти ожидания не основываются на объективных данных,
так как большинство врачей в своей практике никогда даже не пробовали
не ограничивать пациентов при изложении ими своих жалоб. По нашим
данным, большинство врачей ожидают, что в этом случае пациент будет
продолжать описывать свои жалобы 20-30 мин. Однако специально
посвященные этому вопросу исследования продемонстрировали, что эти
опасения лишены оснований. При консультировании пациентов
неврологического профиля спонтанное время изложения жалоб составляет
в среднем 1 мин 40 с. В ходе другого исследования, проведенного
швейцарскими врачами в условиях амбулаторного отделения клиники
внутренних болезней, спонтанное время предъявления жалоб пациентом
составило в среднем 92 с. При этом 78% пациентов, высказывая врачам свои
жалобы, укладывались в 2 мин. Из 335 пациентов, участвующих в
исследовании, только 7 (!) продолжали говорить более 5 мин. При этом во
всех случаях после окончания консультации врачи считали, что пациенты
сообщали им важную информацию, которую можно было бы и не получить,
если перебить их беседу. Пол, возраст, образование и профессия не влияют
на продолжительность спонтанного изложения жалоб. Кроме того,
существуют научные доказательства, что если врач полностью посвящает
общению с пациентом первые 60 с приема, то у пациента складывается
устойчивое впечатление, что все время врачебной консультации было
посвящено только ему.
Наш опыт лечебной работы полностью подтверждает результаты этих
исследований.
Таким образом, экспериментально полученные данные опровергают оба
опасения - пациенты в подавляющем большинстве случаев не говорят
больше 2 мин и излагают только важную информацию.
В этой фазе консультации наиболее часто врачи используют следующие
фразы и выражения.
Прямые вопросы: «Что с вами сегодня случилось?»; «Что и где не
работает сегодня?» - предлагают пациенту сфокусировать внимание
непосредственно на конкретной причине настоящего посещения. Они
характерны для врачей, стремящихся сократить время консультации.
Последний пример иногда используется врачами, у которых давно
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
установились доверительные отношения с их пациентами. Тоном голоса они
дают понять, что вместе с пациентами получают удовольствие от
отношений, включающих добрый юмор. Правда, таким же способом доктор
может выражать и свое нетерпение.
Начало без ограничений: «Есть что-нибудь, о чем вы хотели бы
рассказать мне?»; «С чего бы вы хотели начать?»; «Что я могу для вас сделать
сегодня?».
Такой подход типичен для врачей, которые не ограничены во времени
консультации. Однако и врачи, которым предстоит консультировать много
пациентов, также могут использовать начало общения без ограничений.
Если этот способ поведения используется одновременно с поощрением (см.
ниже), очень вероятно, что консультация займет много времени.
Разговор - подача информации: «Ну, сегодня вы пришли за этим
рецептом» или: «Вам необходимо еще немного этого лекарства,
правильно?». Этот способ поведения является следствием
предшествовавших событий или одним из аспектов продолжительных
взаимоотношений врача со своим пациентом.
Связь с предыдущими событиями: «Так, вы были на прошлой
неделе»; «Мы решили в прошлом месяце, что вы должны прийти сегодня, не
так ли?».
Эффект от такой формы общения в том, что пациенту предлагается
подтвердить или опровергнуть мнение врача о причине настоящего
посещения (та же, что и предыдущего, или нет). Этот вопрос имеет
определенную ценность, поскольку позволяет избежать изложения одних и
тех же жалоб.
Если же причина посещения другая, то врачу придется иметь дело с
большим количеством проблем, так как беседа может вывести на
пропущенный диагноз и необходимость нового обследования.
Предположение на основе наблюдения: «Вы выглядите очень
напряженно сегодня»; «Вам не очень удобно сидеть»; «Вы плакали»; «Вы так
расстроены». Такая форма приветствия дает такой же эффект, как и прямые
вопросы, но при этом вопросов как таковых не задается. Этот способ
общения также чаще используется врачами, имеющими больше времени
для консультации, поскольку фокусирует внимание пациента на причинах,
предположительно лежащих в основе его напряжения или слез. В сочетании
с молчанием (см. ниже) эта форма приветствия создает предпосылки для
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
более активного участия в общении «докторпациент» именно пациента и
меньшего - доктора.
Поощрение: «Продолжайте»; «Расскажите мне больше»; «Ага, ага». В
приведенных примерах представлены только некоторые варианты реакции
доктора, направленной на поощрение пациента к дальнейшему рассказу.
Некоторые врачи произносят звуки, напоминающие хмыканье, в то время
как другие - бесконечное «М-м-м».
Молчание может быть весьма эффективным инструментом общения
опытного врача. Однако на практике этот инструмент используется крайне
редко. В одном из исследований было показано, что только 7% врачей при
общении с пациентами постоянно используют эту технику.
Феномен «второго дна». Опытным врачам известен так называемый
феномен второго дна. Далеко не всегда излагаемые пациентом жалобы
являются истинной причиной посещения врача. В очень немногих
руководствах приводятся рекомендации о том, как врачу узнать об истинной
причине обращения за врачебной помощью, а в подавляющем
большинстве отечественных учебников предполагается, что жалобы единственная причина обращения пациента в лечебное учреждение. Если у
врача возникли сомнения в сообщенной пациентом причине обращения за
медицинской помощью, можно использовать несколько коммуникативных
приемов для подтверждения своего сомнения и выяснения в этом случае
истинной причины обращения.
Во-первых, можно открыто сказать пациенту о своих сомнениях. Это самый
эффективный и короткий путь к пониманию причины посещения врача.
Однако, прибегая к этому приему, врачу нельзя использовать осуждение или
любые другие формы оценок поведения пациента. В противном случае
пациент может принять высказанные врачом сомнения за обвинение в
симуляции болезни. Этот способ помогает разобраться в случаях, когда
пациент сам не уверен в причинах, заставивших его обратиться за
медицинской помощью.
Во-вторых (это уже происходит в следующей фазе консультации), врач
может изменить направление расспроса и дополнить его информацией о
том, почему именно сейчас пациент решил обратиться за медицинской
помощью. В отличие от описанного выше способа в этом случае нельзя
задавать прямой вопрос пациенту, нужно сделать так, чтобы ответ на этот
вопрос был максимально незаметен для пациента. С этой целью мы в своей
практике используем привычные для пациента вопросы типа: «С чем вы
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана