Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Иване. Он уезжает. Мы будем жить одни. Это совершенно не укладывается в
голове, прямо не знаю, что и думать. Может, поэтому у меня все и
заболело.».
ПИ через небольшой промежуток времени: «Вы знаете, я болел еще 5 лет
назад. Тогда все так же было, и боли, и упадок сил, тоже подозревали
инфаркт. Тогда мать умерла. Еле-еле тогда Алена договорилась, и я в
кардиологии пролежал 3 недели. Выписали, только не назначили ничего.
Сказали, нет ничего с сердцем, все по-старому, иди, живи спокойно».
МС: «Да, я помню, когда умерла свекровь, муж сильно заболел. Но я не жила
с ней душа в душу, вот у мужа с ней секретов не было. А болел он тогда, как
сейчас, всех перепугал. Но потихоньку все как-то само пошло. Только он
свои болячки с Аленой всегда обсуждал, я ничего в сердце не понимаю.
Сейчас, наверное, тоже переживает».
А. врачу: «Я даже не думала, что папа с мамой так сильно переживают мою
свадьбу. По-моему, даже больше меня самой. Похоже, это мне надо им
помогать, а не наоборот».
Доктор сохранял нейтральность в течение этой беседы, но после слов Алены
вступил в диалог.
Врач: «Насколько я вижу, в вашей семье все сильно волнуются друг за друга.
Хотя, похоже, узнают об этом иногда через третьих лиц. Но позвольте
вернуться к медицинским вопросам. Я стал свидетелем важных событий в
вашей семье. Иван поступил в университет, Мария Сергеевна пошла на
новую работу, Алена выходит замуж. Другими словами, ваша семья
переживает непростые времена, можно сказать, она переходит на новую
ступеньку жизни. На врачебном языке эта ступенька называется "пустое
гнездо". Дети выросли и покидают дом. Родители чувствуют себя слегка
осиротевшими, переживают, тоскуют. А еще испытывают страх перед
будущим, перед неизвестностью, беспокойство, как бы не случилось чегонибудь. Подобное происходит во многих семьях.
У вас, Петр Иванович, эти переживания особенно сильные, и они по-своему
выражаются. Это, прежде всего, сильные боли в области сердца. А кроме
того, у вас появились упадок сил, сердцебиения, безразличие к любимому
саду, утренняя разбитость, бессонница. И это все вместе - чуть больше, чем
просто сильные переживания. Это на медицинском языке называется
депрессивным расстройством и повышенным уровнем тревоги.
Ваша стенокардия не обострилась, ее течение по-прежнему стабильное, а
именно депрессия и тревога являются причиной плохого самочувствия. То
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
же самое, но, видимо, в легкой форме, было 5 лет назад, если судить по
вашим словам».
ПИ: «Но все-таки у меня ведь болит сердце! Вы уверены, что это не
предынфарктное состояние?»
Врач: «Конечно, это показали анализы. Но именно сильные переживания причина ваших сердечных болей. Это можно доказать, и даже показать. Вы
знаете, что в организме все взаимосвязано. Это давно известный
медицинский факт. Чувства и переживания всегда сопровождаются
физическими ощущениями. От испуга "бегут мурашки", бывает бледность,
сердцебиение; при волнении учащается дыхание. При тревоге, когда вы
постоянно "на грани", становятся "ушки на макушке", все мышцы
напрягаются, и любой сигнал (в том числе легкая боль) - ожидаемый. Любая
боль кажется предвестником катастрофы и воспринимается особо
болезненно. Легкие ощущения, которых человек не почувствовал бы, будучи
здоровым, при депрессии могут изматывать, доставлять крайне болезненные
мучительные ощущения.
Те боли, что у вас, Петр Иванович, - это проявления или, точнее, сигналы
вашей тревоги и депрессии. Весь ваш организм сейчас "на грани", в
постоянном напряжении. Напряжены и мышцы грудной клетки. Именно они
и болят. На фоне тревоги за детей и за себя весь организм воспринимает
боль обостренно. Мрачные ожидания от будущего и депрессия усиливают
боль».
ПИ: «А сердцебиение?»
Врач: «Сердцебиение вызвано тем, что в крови много веществ,
выделяющихся всегда при стрессе, тревоге и любом сильном переживании»
ПИ: «Но сердце болит очень сильно! Разве может быть, что без причины?»
Врач: «Да, боль бывает в любых мышцах, причем без всякого воспаления,
инфарктов, опухолей, например при чрезмерных физических нагрузках. Так,
у садовода после долгого копания грядок болит спина. Она болит из-за
напряжения мышц. При этом тоже нет ни сосудистых нарушений, ни
опухоли, ни воспаления.»
ПИ: «То есть и сердце болит от напряжения. Точно не из-за инфаркта?»
Врач: «Точно. Ваши симптомы, Петр Иванович, не связаны с инфарктом, и
мы это подтвердили: боль ведь не проходит от нитроглицерина, а анализы,
ни 5 лет назад, ни сейчас, не показали угрозы инфаркта. Потому что дело не
в коронарных сосудах. Причины в другом: в депрессии, в постоянной
тревоге и напряжении».
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Затем врач спросил, смог ли он убедить Петра Ивановича в диагнозе и готов
ли тот начать лечиться. А после утвердительных кивков последнего,
обратившись уже к Алене, сказал: «Чтобы Петр Иванович выздоровел,
лечение должно идти по нескольким направлениям. Одно из главных уменьшить тревогу вашего папы, в том числе за вас с Иваном. Подумайте,
пожалуйста, что каждый из вас, в семье, может сделать для этого».
Домочадцы задумались. Затем Алена сказала, что сама проследит за тем,
чтобы у папы было меньше причин для волнений. Она хотела бы, чтобы все
поскорей наладилось, встало на свои места, во всяком случае она будет
стараться почаще видеться с родителями, успокаивать их, мирить и помогать
им.
В качестве лечения ИБС Петру Ивановичу врач рекомендовал использовать
прежние дозы антиангинальных препаратов. Для лечения депрессии - один
из ингибиторов обратного захвата серотонина. Врач объяснил, какова цель
лечения депрессии, продолжительность приема лекарства, его дозировку,
возможность побочных явлений и его стоимость. В качестве альтернативы
врач предлагал индивидуальный краткосрочный курс психотерапии
(когнитивно-поведенческой) у профессионального психотерапевта, но этот
вариант был отвергнут домочадцами по финансовым соображениям. Кроме
того, в качестве немедикаментозного лечения врач назначил больному
ежедневную посильную физическую активность (ходьбу, продолжительность
которой постепенно надо довести до 1-1,5 ч), организацию режима труда и
отдыха, ведение дневника, а также дыхательную гимнастику и упражнения
на релаксацию. Последним двум методикам было предложено обучиться на
другом визите в ОВП. Мария Сергеевна сказала, что тоже будет выполнять
эти упражнения вместе с мужем. Был оговорен график визитов Петра
Ивановича в ОВП для оценки эффективности лечения.
Обсуждение клинического случая. В приведенном примере
клиническая картина болезни Петра Ивановича, с учетом его
индивидуально-психологических и семейных факторов, выглядит так:
приступы стенокардии - биологическая составляющая его состояния. Другие
симптомы, появившиеся 2 мес назад (вегетативные нарушения, ноющие
боли, сердцебиения, депрессия), не имеют под собой органических
поражений соматической сферы. Однако они могут быть отражением
возникшего в семье дисбаланса: нарушилась гармония между процессами
поддержания гомеостаза и морфогенезом; разрушились старые,
устоявшиеся отношения, и одновременно стали развиваться новые, слишком
быстрые, болезненные (для пациента) перемены, строиться новые законы
взаимодействия.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Наблюдение за поведением родственников позволяет предположить, что
иерархия в этой семье перевернутая. Алена, старшая дочь, - инициатор
диалога, ведет себя как глава семьи (вместо отца) и, в известной степени,
выполняет несвойственные функции. (Возможно, она гиперфункциональный член семьи.) Старшая дочь, объединившись с отцом
и выступая от его имени, вступает в конфронтацию с матерью
(межпоколенческая коалиция). Соответственно нечетко прослеживаются
должные дружественные внутрипоколенческие альянсы между супругами,
братом с сестрой, что, скорее всего, также сказывается на состоянии Петра
Ивановича. При этом несколько стерты границы подсистем «отцы и дети»,
что также вносит лепту в формирование эмоциональной дистанции между
супругами. Петр Иванович выступает в качестве носителя симптома и
«самого больного» члена семьи, а Алена в качестве семейного «эксперта по
здоровью», мать - бухгалтера и завхоза (пример распределения семейных
ролей). Можно проследить, как Петр Иванович невольно старается
сконцентрировать общее внимание на собственных проблемах со
здоровьем, сдвигая фокус с решения проблем общесемейного уровня на
свои соматические симптомы.
Было продемонстрировано несколько вариантов «семейных сценариев»:
1) смещение фокуса внимания с обсуждения общесемейных сложностей на
состояние здоровья Петра Ивановича;
2) привлечение на свою сторону «третьего» члена семьи или постороннего
(треугольники);
3) взаимообвинения супругов (используются слова «всегда», «сколько я его
помню», «всю сознательную жизнь»).
Подтверждают существование эмоциональных треугольников в этой семье
также следующие факты: Петр Иванович пытается вовлечь врача в
семейный конфликт, перетянув его на свою сторону в обсуждении проблем
взаимоотношений с супругой. Вместо того чтобы обсуждать возможности
развития взаимоотношений с женой, Петр Иванович «соскальзывает» на
обстоятельства помолвки дочери. Также выявляются очень тесные, близкие,
но запутанные отношения Петра Ивановича и дочери Алены (энмешмент),
ведь периодически каждый из них говорит от имени другого. Также
раскрывается некоторая эмоциональная изоляция супругов друг от друга.
Семья продемонстрировала синдром «пустого гнезда» как результат смены
стадии ее жизненного цикла. Оба ребенка неизбежно покидают
родительский дом, что оказывает значительное негативное воздействие на
взаимоотношения родителей и их физическое и эмоциональное состояние.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Потеря эмоциональной поддержки, непредсказуемость будущих изменений
и невозможность ничего изменить напоминают Петру Ивановичу ситуацию
5-летней давности, когда умерла его мать (семейно-проективный процесс).
Принимая во внимание слова Марии Сергеевны, врач может предположить
в этой семье также наличие межпоколенческих коалиций как
распространенного явления.
При этом наблюдаемые семейные дисфункции не уничтожают главного проактивность данной семьи. Всего лишь с небольшой помощью врача
члены этой семьи самостоятельно пришли к выводу о важности семейных
изменений в происходящем с Петром Ивановичем и нашли способы помочь
ему. И сам пациент, во многом благодаря семье, смог по-новому взглянуть
на свое заболевание. Это может быть расценено как благоприятный
прогностический фактор, и дает возможность предположить, что лечение,
направленное на все составляющие болезни пациента, окажется успешным.
Обращает на себя внимание, что приведенный пример внешне напоминает
обычный амбулаторный прием в поликлинике. Это и сам повод для
обращения к врачу, и жалобы, и клиническая картина болезни, и атрибуты
общения «врач-пациент», и выполнение врачом норм пропедевтики и
рекомендаций по ведению больных с ИБС (все-таки это врачебный, а не
психотерапевтический прием!). При этом он позволяет рассмотреть, чем же
отличается работа семейного врача, руководствующегося
биопсихосоциальной концепцией, от подхода врачатерапевта.
Во-первых, сбор и анализ данных о состоянии пациента осуществлялся в
соответствии с некими специфическими для ОВП принципами.
• Фокус внимания врача изначально направлен на ведущий симптом как на
мостик в изучении значимости биомедицинских, психологических и
семейно-социальных аспектов проблемы.
• Врач, насколько возможно, по ходу приема как бы «разбрасывает»,
сортирует биомедицинские, психологические и семейные факторы,
влияющие на пациента.
• Врач обязательно определяет, как семья вовлечена в проблему.
• Врач оценивает, какой системный уровень наиболее важен для данной
клинической ситуации, на какой уровень и каким способом можно
максимально эффективно влиять.
• Уже на первичном приеме семейный врач пытается определить саму
возможность вовлечения семьи в терапевтический процесс, а также способ
и степень этого вовлечения.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Во-вторых, клиническое интервью в ОВП особым образом структурировано.
Врач соблюдает определенную этапность действий, последовательно решая
одну задачу за другой, причем произвольное нарушение данного порядка
может свести на нет все предыдущие усилия. Именно такая
последовательность во многом обусловливает достижение конечной цели (в
идеале - выздоровления, а если это невозможно, то достижения
максимального эффекта от лечения). Кроме того, специфическая структура
приема в ОВП существенно экономит время больного и врача. Последний
четко ведет свою линию, не отвлекаясь на лишние «психологические»
вопросы, не несущие полезной информации. Однако врач целенаправленно
исследует и использует в своей работе индивидуально-психологические и
семейные детерминанты, имеющие ключевое значение для здоровья и
болезни его пациентов.
В-третьих, врач ОВП пользуется особыми, разработанными специально для
семейной медицины техниками взаимодействия с пациентом, по сути,
являющимися психотерапевтическими. Здесь, в частности, показан один их
вариантов: врач применяет уже упомянутую выше методику управления
соматизацией. Она рекомендована для работы с пациентами, у которых
личный или социальный дистресс выражается в виде соматических
проявлений, и использовании в системе здравоохранения. Ниже
представлена данная методика более подробно (для применения в ОВП в
аналогичных клинических случаях).
МЕТОДИКА «УПРАВЛЕНИЯ СОМАТИЗАЦИЕЙ»
Методика состоит из нескольких блоков (этапов). По мере их прохождения у
пациента постепенно взамен «биологических» взглядов на природу
собственной болезни зарождаются и формируются внутренняя
убежденность и понимание механизма того, как личные и семейные
переживания вызывают и усиливают соматические симптомы. Следствием
такого понимания является возможность для врача назначать, а для
пациента выполнять эффективные и прежде всего немедикаментозные
терапевтические рекомендации с учетом личных и семейных особенностей.
Положительный лечебный эффект от их соблюдения (они просты и давно
разработаны) обусловлен как раз тем, что пациент использует их осознанно,
а не исполняет чисто механически.
Первый этап данной методики преследует цель установления
максимального доверия к врачу, в компетентности которого больной не
должен сомневаться.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Цель второго этапа - убедить пациента взглянуть на свои симптомы с
несколько иной точки зрения - с учетом и других жалоб, в контексте личных
и семейных переживаний.
Третий этап предполагает обсуждение новых представлений пациента о
происхождении его симптомов, прояснение степени готовности больного к
выполнению лечебных предписаний и организацию лечения.
В случае с Петром Ивановичем цель первого этапа была достигнута
благодаря следующим последовательным действиям врача (ключевые
последовательные действия врача, согласно методу «управления
соматизацией», здесь и далее выделены курсивом): сначала врач с помощью
приемов активного слушания продемонстрировал пациенту свое
внимание ко всем нюансам его проблемы, заинтересованность
и отсутствие осуждения. Затем он узнал мнение пациента о природе его
болезни, изначально неправильное, и какую соматическую патологию тот
подозревает у себя. После этого врач провел
целенаправленный физикальный осмотр и организовал минимальный
достаточный набор диагностических мероприятий с целью выявления
(или исключения) именно той соматической патологии, которая особо
тревожила больного и которую врач заподозрил как клиницист на
основании наблюдающихся симптомов. Результаты диагностики
впоследствии понадобятся, они помогут убедить пациента в отсутствии у
него именно того заболевания, которого он страшился больше всего (если
его действительно нет). Следует еще раз подчеркнуть, что врач ОВП ни в
коей мере не игнорировал возможность осложнения ИБС и в первую
очередь сделал все необходимое в соответствии с рекомендациями по
ведению пациентов с данным заболеванием. Одним словом, врач назначил
пациенту только необходимые исследования.
По получении результатов доктор в виде обратной связи уточнил, т. е.
перечислил вслух, всежалобы и симптомы больного, обобщил и
структурировал их, а также определил выявленные в ходе сбора
анамнеза проявления эмоционального статуса пациента. Наконец, он
уточнилиндивидуально-психологические и семейные аспекты болезни
пациента. Последнее обычно осуществляется чуть раньше, еще во время
сбора анамнеза. Однако в данном случае врач в первую очередь исключал
опасное сердечно-сосудистое заболевание, поэтому отодвинул (но не
отменил!) реализацию данного пункта на более поздний период. Таким
образом, врач с помощью простых приемов дал понять пациенту, что
слушал его, слышал, правильно понял и даже разглядел то, о чем сам
пациент не рассказал. Параллельно пациент получил шанс убедиться, что
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
доктор не упустил ни одной важной детали, осмысленно занимался его
проблемами. Важно, что врач не направил больного на множество анализов
или к другому специалисту. Все это укрепляет пациента в мысли, что перед
ним компетентный врач-профессионал.
Завоеванное доверие по отношению к врачу-профессионалу является
гарантией того, что на втором этапе работы врач сможет рассчитывать на
откровенность больного, задавая ему «неожиданные» вопросы, и
минимизирует отчуждение и разочарование больного, когда «не оправдает
его ожиданий» - не подтвердит предполагаемое соматическое заболевание,
а предложит новую версию объяснения происходящего.
Итак, врач сообщил пациенту результаты медицинских исследований.
Он аргументированно доказал отсутствие у него
осложнений органического заболевания (предынфарктного состояния,
которое подозревал у себя пациент). И практически сразу после этого врач
предложил пациенту другой взгляд на его болезнь подчеркнул реальность существования болей, сердцебиения, упадка сил
и напомнил о других симптомах и событиях в его жизни (выявленных опять
же на первом этапе общения). Этим доктор заполнил образовавшийся у
пациента «вакуум» в понимании механизма его болезни. Можно сказать, что
врач «переформатировал» жалобы больного (термин автора методики D.
Goldberg). Фактически доктор предложил пациенту новый объект
происхождении симптомов.
Именно такой порядок действий рассеивает подозрения пациента в
легкомысленном отношении врача, но добавляет информации к
размышлению. Теперь больному предстоит внутренняя работа по
переосмыслению своей позиции, изменению ряда ошибочных убеждений.
Это занимает определенное время и требует психологических затрат и
навыков конструктивного мышления. А от врача требуются прежде всего
коммуникативная компетентность и определенное терпение, с чем наш
доктор справился. Несмотря на то что он достаточно быстро определил
психосоциальную природу ухудшения состояния Петра Ивановича в
соответствии с рекомендациями по методике «управления соматизацией»,
врач не стал навязывать своего мнения болеющему человеку раньше
времени. Больше того, за время контактов он ни разу не произнес слов
«психический» и «психологический», а также фраз типа «это у вас
психическое, на нервной почве» или «вы эти все боли сами себе
придумали», т.е. не высказывал пациенту сомнений в реальности его болей.
Термины, связанные с психикой, - стигма в понимании большинства людей,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
да и врачи - не психиатры порой используют их некорректно, что ведет к
печальным последствиям.
Если ситуация не неотложная, то на втором этапе «управления
соматизацией» врач может не подгонять больного. Попытку полного
переосмысления ситуации и выработку тактики и стратегии лечения врач
отложил до третьей встречи с больным. С учетом важности семейного
фактора в патогенезе данной клинической ситуации врач предложил
пригласить кого-то из родственников.
Во время третьего визита (третий этап - управление соматизацией) врач
убедился в правильности своих предположений относительно роли
семейного фактора в происхождении и прогрессировании симптомов Петра
Ивановича. Он вслух отметил происходящие в семье больного изменения и
объяснил, насколько важна стадия «пустого гнезда» для всех
родственников. Для окончательного закрепления в сознании пациента
«связки» между психологическим и соматическим врач прибегнул к
следующим рекомендованным при «управлении соматизацией» приемам:
• повторному краткому рациональному объяснению новой концепции
болезни на понятном для больного языке;
• использованию примеров - предоставлению образцов, показывающих, как
повседневные «здоровые» эмоции выражаются в виде телесных проявлений
(испуг - бледность, мурашки, потливость и т.п.);
• применению аналогии (описанию болей в мышцах после физической
нагрузки, не имеющих органической причины);
• напоминанию о похожем случае в анамнезе больного с отсылкой к
ситуации 5-летней давности.
В данном примере, ввиду отсутствия необходимости, доктор не применял
некоторых других полезных и также рекомендованных психологических
приемов:
• демонстрации «здесь и сейчас» - выполнения пациентом, прямо во время
визита, 3-минутного упражнения на статическое напряжение мышц по
инструкции врача (подержать на вытянутой руке тяжелый предмет,
например книгу). Затем, после прекращения упражнения, врач спрашвает
больного, чувствует ли тот болевые ощущения в напряженных мышцах руки,
и разъясняет, что мышцы руки болят, несмотря на отсутствие органической
причины боли;
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• идентификации, т.е. сравнения или уподобления пациента другим людям,
имеющим соматические симптомы при отсутствии органического
заболевания внутренних органов;
• переноса - мысленного перенесения переживаний и ощущений пациента
на другую личность.
Последним шагом врача в применении методики «управления
соматизацией» стало прояснение степени понимания больным природы его
симптомов, готовности к лечению, а также организация последнего с
привлечением семьи.
Представленный трехэтапный метод работы с больными с необъяснимыми
соматическими симптомами может быть взят на вооружение семейными
врачами. Он прост в использовании, достаточно давно и успешно
используется в ОВП. Навыкам его практического применения врач может
овладеть при обучении семейной медицине.
Что касается непосредственного использования семейного фактора в
данном интервью, то врач вовремя «поставил диагноз семье», т.е.
определил, что, несмотря на отдельные достаточно традиционные
недостатки, она не бесперспективна, движется вперед (большинство долго
существующих семей именно такие). В этой семье есть
достаточные внутренние ресурсы и адаптивные возможности, и поэтому
она потенциальный партнер врача. Конечно, в семье Петра Ивановича ктото больше готов и адаптирован к происходящим переменам, кто-то меньше.
Но если один или несколько членов семьи начнут вести себя по-новому,
сохраняя тесный контакт с остальными, это неизбежно вызовет цепную
реакцию всей системы и улучшение состояния «отстающего». Врач
выявил того члена семьи, действия которого окажут на других максимальное
влияние, - «эксперта по здоровью» Алену. Именно с ней он объединился,
получив партнера в лечении.
Проактивность обсуждаемой здесь семьи предполагает, что
она самостоятельно определяет свои внутренние цели и пути их
достижения, поэтому не нуждается во внешнем руководстве и
умозрительных советах постороннего человека. Поэтому врач и
был недирективен, не тратил свои силы и время на анализ и
предположения, какие же конкретные видоизменения в семье произойдут,
как будет осуществляться внутриличностный рост каждого из домочадцев,
не давал инструкций, не руководил, что было бы несомненной ошибкой.
Вместо этого он поддерживал психологически нейтральную и деловую
атмосферу, в которой домочадцы могли услышать друг друга и принять
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана