Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
При обнаружении подобного пациента в семье обязательно есть и
компенсаторы ситуации - гиперфункциональные члены семьи (один или
несколько). Они выполняют слишком много ролей, добровольно взвалив на
себя часто непосильную психологическую и физическую нагрузку. Своими
действиями они часто не дают гипофункциональному члену семьи себя
проявить. Для врача важно, что гиперфункциональные члены семьи - такой
же объект пристального внимания, как и «самые больные» домочадцы. Так,
гиперфункциональные члены семьи, по данным психологических
исследований, часто обладают повышенной эмоциональной лабильностью.
Они - благоприятная почва для развития фобий, дистимии, депрессивных
реакций и другой психической патологии. Доказано также, что
гиперфункциональные члены семьи имеют гораздо больше шансов
заполучить и соматизированные расстройства - как малые (кардиалгии,
миалгии, нарушения дыхания и т.д.), так и весь спектр больших
психосоматических заболеваний. Для развития психосоматической
патологии важна, конечно, не только гиперфункциональность в семье.
Имеют значение также базовые психологические особенности личности
(например, тревожно-мнительная акцентуация), уровень образования, и
степень алекситимии (неспособности выразить в словах свои
психологические ощущения, проблемы). Однако и гиперфункциональность
не стоит сбрасывать со счетов.
О ребенке как «носителе симптома» и индикаторе семейных дисфункций
уже говорилось.
ГИПЕРФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ РЕБЕНОК
Но иногда ребенок может быть гиперфункциональным членом семьи, если
это ребенок, выполняющий родительские функции. Часто это старший из
детей, и выявить его несложно. Врач может задать прямые вопросы о том,
кто в семье занимается приготовлением пищи, уходом за больными, кто
нянчится с малышами и т.п. Подобный ребенок появляется в семьях, где
один или оба родителя не могут (не хотят) выполнять свои обязанности
(например, по болезни). Он, с одной стороны, играет подчиненную роль в
семье (не вправе решать стратегические и тактические задачи, высказывать
свое мнение), а с другой - вынужден выполнять сложные и ответственные
функции, не характерные для детского возраста. Естественно, такой ребенок,
ввиду двойственности своего положения, требует особого внимания и
психолога, и врача.
Таким образом, выявление гипер- и гипофункциональных членов семьи
также может оказать помощь семейному врачу в понимании проблем
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
здоровья пациентов на более высоком уровне, нежели только знание
индивидуальнопсихологических особенностей больных. А значит, врач
может предпринять более целенаправленные действия для изменения
ситуации и помочь в решении проблем здоровья членов семьи.
АЛЬЯНСЫ В СЕМЬЕ
Существуют ли в семье альянсы (союзы), позитивно взаимодействующие
микрообъединения из двух человек внутри семейной системы? Например,
альянс «мама + папа» благотворно отражается на воспитании детей, если он
представляет собой образец (пример) эмпатичных взаимоотношений,
продуктивного поведения в конфликтных ситуациях, копинг-моделей
(типичных когнитивных, эмоциональных, поведенческих стратегий
преодоления стрессов и адаптации). Наличие альянсов - показатель
здоровья семьи и ценный терапевтический ресурс. Его использование
может помочь врачу при проведении школ для хронических больных, при
сообщении нового диагноза, в кризисных ситуациях (неотложная, плановая
хирургия одного из членов семьи, травмы и несчастные случаи и т.д.). Ответ
на вопрос о внутрисемейных альянсах можно получить, внимательно
понаблюдав за семьей, или задавая специфические вопросы, например:
«Есть ли у вас особо тесные и дружные отношения с кем-то в семье?», «Как
на это смотрят другие домочадцы?», «Как ваши отношения влияют на жизнь
семьи в целом?».
КОАЛИЦИИ В СЕМЬЕ
Существуют ли в семье коалиции - внутрисемейные союзы со знаком минус,
«военные блоки» из двух (или более) человек, в котором они сплочены
против третьего? Например, мать и дочь, объединившиеся против мужа
(зятя), который, по их мнению, «денег в дом не несет, жену не ценит,
воспитанием детей не занимается, мусорное ведро не выносит». При этом
не важно, что на самом деле представляет из себя обсуждаемый. На
обычном приеме в ОВП наличие коалиций можно заподозрить, если двое
или более человек в один голос обсуждают третьего, обвиняя его в
семейных проблемах [сколько мы его знаем, он всегда болел (пил, курил,
объедался, гулял, бездельничал и т.д.)]. Нет необходимости объяснять, что
наличие коалиций - показатель неблагополучия в семье. Прямые вопросы
типа «Кто, по-вашему, виноват в существующих проблемах?» способствуют
прояснению ситуации, но возможны только в случае особо доверительных
отношений врача с семьей. Стоит предостеречь врачей от
непрофессиональных попыток мирить враждующих, поскольку коалиции проявление дисфункциональных конфликтов, о которых говорилось выше.
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Врач, принявший одну из сторон, не разрешает, а, наоборот, закрепляет
сложившуюся ситуацию.
Внутрисемейные процессы (типы взаимодействия внутри
семьи)
Внутри семьи выделяют несколько ведущих процессов. Важно оценить,
способствуют они эмоциональному сближению или отдалению
родственников и движению семьи вперед.
• Энмешмент (enmeshment) характеризует очень тесные, но сложные и
запутанные эмоциональные взаимоотношения родственников. При этом
люди «понимают» (считают, что понимают) друг друга с полуслова,
полувзгляда, не имеют никаких секретов и вмешиваются в личные, порой
интимные стороны жизни друг друга. При кажущейся позитивности такого
взаимодействия (муж и жена - одно целое, две половинки, созданные
дополнять друг друга, дитя - «плоть от плоти», «кровь от крови своей
матери» и т.п.), энмешмент существенно ограничивает индивидуальную
свободу (автономию), а значит возможность развития каждого из его
участников. Пример: мать, присутствующая при медицинском осмотре 21летнего сына и отвечающая вместо него на деликатные вопросы врача.
• Эмоциональная изоляция (disengagement) характеризует
внутрисемейные взаимоотношения эмоционально дистанцированных друг
от друга родственников; например, муж, не говорящий жене и детям о
серьезных проблемах со здоровьем.
• Эмоциональные треугольники - процессы, о которых уже
говорилось выше. Возникновение треугольников - нормальный процесс, но
вероятность образования большого количества треугольников возрастает,
если индивидуумы не обладают необходимой долей психической автономии
в «незрелых» семьях. В этом случае в треугольники постоянно вовлекаются
многие люди, в том числе не члены семьи (ребенок, врач, сосед,
психотерапевт, родственник, сантехник, начальник и т.д.). Затем возникают
все новые и новые треугольники. Это на время разряжает накал страстей и
позволяет стабилизировать эмоциональное состояние людей, но тормозит
естественные процессы развития отношений.
• Семейные сценарии - типичные модели поведения в определенных
ситуациях, способы разрешения житейских проблем, преодоления
трудностей, стереотип действий при изменении поведения одного из
родственников и т.п. Близкое отношение к семейным сценариям имеют и
некоторые типы поведения семьи, связанные со здоровьем: понимание того,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
что такое здоровье и болезнь; семейный образ здорового тела; типичные
повторяемые семейные симптомы (ожирение, курение, диабет 2 типа,
алкоголизм); тактика самолечения («баней», «водкой», «обливанием из
проруби», «прогреваниями» и т.п.); практика воспитания детей; гендерные
роли; сексуальные нормы; отношение к контрацепции; знания в области
традиционной и нетрадиционной медицины и отношение к
фармакотерапии; представления о профессиональной деятельности;
принципы питания; способы проведения досуга и хобби; отношения к
домашним животным, бытовой химии; использование институтов
социальной поддержки, организация образцового дома; стереотипы
поведения в браке и супружеских взаимоотношениях; семейные легенды и
мифы; способы преодоления стрессов (т.е. копинг-стратегии); религиозные
нормы и мировоззрение. Существуют и другие сценарии.
Развитие семьи во времени
Особенности семейного развития во времени проявляются в смене стадий
жизненного цикла семьи, семейно-проективном процессе,
межпоколенческих альянсах и коалициях.
• Жизненный цикл семьи - нормальный процесс развития семьи во времени,
состоящий из нескольких стадий (не всегда всех перечисленных): рождение
семьи (создание брачного союза), беременность, рождение первенца,
вскармливание ребенка до года (возможные этапы - рождение и
вскармливание других детей), воспитание детей до выхода в
самостоятельную жизнь, «пустое гнездо» (этап, когда дети покинули отчий
дом), смерть семьи, связанная со смертью супругов или разводом.
Медицинские аспекты жизненного цикла - то, что переход семьи из одной
стадии в другую сопряжен с психологическими трудностями, повышенным
уровнем тревоги и вероятностью возникновения и развития обострений
хронических соматических заболеваний, психических расстройств,
появления «необъяснимых соматических симптомов».
• Семейно-проективный процесс - семейные сценарии (см. выше),
транслируемые из поколения в поколение. Примером могут служить семьи,
в которых мужчины не ходят к врачу, семьи, использующие только
нетрадиционные способы лечения, семьи, в которых из поколения в
поколение передаются ритуалы и отношения к еде, некоторые заболевания:
ожирение, алкоголизм, табачная зависимость, депрессия. Не всегда
семейно-проективный процесс поддается непосредственной оценке на
врачебном приеме. Его чаще исследуют не медицинские работники, а
семейные психотерапевты, задавая своим клиентам вопросы такого плана:
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
«какие неразрешенные в прошлом семейные проблемы, по-вашему, влияют
на семью в настоящее время?».
• Межпоколенческие коалиции - коалиции, о которых также говорилось
выше, с той лишь особенностью, что в них объединяются представители
разных поколений против третьего члена семьи. Как и в предыдущем случае,
врач не всегда может на приеме выяснить наличие подобных «военных
блоков».
Помочь семейному врачу в понимании медицинских аспектов развития
семьи во времени может генограмма. Это схема, изображающая несколько
поколений семьи и их взаимоотношения, внешне похожая на медицинскую
родословную. Только на генограмме дополнительно отображаются
психологические аспекты функционирования семьи. Значками, такими же,
как на родословной (круги, треугольники, квадраты разного размера), на
генограмме изображаются пробанд, его родственники, а также (!) близкие
семье люди, оказавшие значимое воздействие на нее. Допустимы краткие
текстовые пояснения, располагаемые рядом с этими значками (например, «5
лет живет отдельно», «болезненный развод», «ипохондрическая фиксация»,
«эксперт по здоровью», «наследственный алкоголизм», «рецидивирующие
депрессии», «суицид» и т.п.). Линии, соединяющие значки по такому же
принципу, как на родословной, обозначают степень родства членов семьи.
Однако на генограмме эти линии изображаются разными по интенсивности,
форме и толщине, в зависимости от взаимоотношений родственников. Так,
прямая линия обозначает ровные отношения, ломаная «молния» конфликтные взаимосвязи, двойная или тройная линия - очень тесный
эмоциональный контакт, пунктирная - эмоциональную изоляцию, двойная
линия, перечеркнутая зигзагом, - энмешмент и т.д. Таким образом, это
семейная сага в сжатом виде, делающая нагляднее психологическую
составляющую медицинской родословной. Важно, что на генограмме
указываются ключевые моменты, относящиеся к здоровью и болезни, но не
детали внутриличностных конфликтов, степень личностного роста, описание
причин внутрисемейных ссор и т.п. Генограмма помогает врачу
ориентироваться в семейной обстановке. Врач может внести элементы
генограммы в медицинскую родословную уже на первичном патронаже, а
по мере знакомства с семьей - дополнять и уточнять эту схему.
В работе с семьей особо значима роль личности врача. Важны его
способность к эмпатии как позитивной эмоциональной отзывчивости на
переживания другого и умении определять психологическое состояние
пациента и его изменения (медицинская интуиция). Эти свойства могут быть
врожденными, но могут нарабатываться по мере увеличения опыта. Однако,
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
даже данные в избытке, они не заменяют собой методологическую
безграмотность. Врач общей практики должен уметь не только интуитивно,
но и рационально, т.е. на основании знаний и логики, целенаправленно
использовать в работе различные методы работы с пациентом и его семьей.
Применение знаний о семье на практике
Переходя к вопросу о практическом использовании системно-семейной
концепции, хотелось бы предостеречь врача от некоторых
распространенных ошибок в понимании механизмов семейных проблем и в
работе с семьей. Приведенные ниже - наиболее характерные из них.
• Семейный врач (врач ОВП) - специалист в решении семейных проблем.
• Главная «психологическая» роль врача ОВП - дать возможность встречи
врача и семьи.
• Главная цель работы с семьей - помочь ее членам высказаться и осознать
проблемы.
• Положительные результаты достигаются уже в ходе первой консультации
(или встречи с семьей).
• Можно гармонизировать всю семью, воздействуя на одного, самого
проблемного из ее членов.
• Для оздоровления семьи все родные должны одновременно и в равной
мере изменять поведение.
В функции врача ОВП не входит замена собой психолога или психиатра. Он
не проводит психологическое консультирование, психодиагностику и тем
более сложные методики психотерапии. Это выше рамок его компетенции и,
как любой непрофессионализм, может привести к печальным последствиям.
Психологические задачи, которые может помочь решить семейный врач,
следующие.
• Укрепление связей между членами семьи и их сплоченности (в целях
саногенеза)*.
• Эмоциональная поддержка пациентов в достижении ими зрелости и
независимости, без ущемления независимости других членов семьи в
процессе взаимодействия с врачом.
• Помощь в адаптации к хроническому заболеванию, при сообщении нового
диагноза. Стимуляция выработки продуктивных копинг-стратегий** (в том
числе при тяжелом заболевании).
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
• Поддержка семьи при ее изменении (переходе в новый этап семейного
цикла) в процессе взаимодействия с врачом.
• Снижение напряженности в кризисных ситуациях, в том числе связанных с
медициной (например, неотложная, плановая хирургия одного из членов
семьи, травмы и несчастные случаи).
• Помощь в облегчении горя.
Есть еще одно направление работы врача ОВП, также связанное с
психическими и семейными факторами, - более традиционное в понимании
клинициста. Это диагностика и лечение ряда психических расстройств,
широко распространенных в первичной медицинской сети, которые, по
мнению ВОЗ, могут эффективно лечиться врачами ОВП и их командами при
поддержке, если необходимо, специализированной службы.
*
Саногенез - динамический комплекс защитно-приспособительных
процессов при воздействии на организм чрезвычайного раздражителя,
развивающихся на всем протяжении болезни и направленных на
восстановление нарушенной саморегуляции организма (Большая
медицинская энциклопедия. - Т. 22. - С. 520).
**
Копинг-стратегии - модели поведения, направленные на преодоление
стресса, эмоциональные, когнитивные, поведенческие стереотипы
переживания и преодоления стрессов.
Для решения перечисленных задач не существует специальных
предписанных техник, готовых фраз или инструментов интервьюирования,
дающих гарантированный 100% результат. Работа семейного врача с
пациентом (и его семьей) строится в соответствии с общими законами
коммуникации, с учетом специфики коммуникации «врач-пациент».
Классикой стали принципы, постулированные еще в 1961 г. К. Роджерсом,
главный из которых - проявление врачом безусловного позитивного
отношения к пациенту как к личности.
В работе семейного врача могут использоваться также некоторые простые
методы психотерапии.Это прежде всего элементы так
называемой рациональной психотерапии, основанной напоэтапном
изменении неверных убеждений (мыслей) больного относительно своей
болезни. Обязательным условием успешности являются уже упоминавшаяся
эмпатия и безусловный авторитет врача в глазах больного. Иногда врачи не
осознают, что их четкие последовательные действия, производимые в ходе
амбулаторного приема, являются, по сути, психотерапевтическими. Кроме
того, после короткого обучения семейный врач может овладеть навыками
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
применения мотивационного консультирования на основе
транстеоретической модели (Prochaska D., Declemente C., 1994)
«психотерапии структурированного решения проблем», методики которых
описаны в соответствующих руководствах. Врач может использовать также
разные способы работы с пациентом с необъяснимыми соматическими
симптомами, предложенные D. Goldberg и L. Gask специально для общей
практики, в том числе «методику управления соматизацией» (авторское
название). Все эти методы рекомендованы ВОЗ специально для первичного
звена здравоохранения.
Представленный ниже клинический случай иллюстрирует теоретический
материал. Он не являетсятипичным врачебным интервью, или эталоном
для повторения. Это, скорее, демонстрационная модель, иллюстрирующая
применение практически всех положений системной концепции и знаний о
семье в ходе работы с пациентом в ОВП.
Клинический случай. К врачу обратился 59-летний пациент, Петр
Иванович, инженер, несколько лет страдающий ИБС, стенокардией II
степени, которая в прошлом хорошо контролировалась медикаментозно.
Петр Иванович пожаловался, что 2,5 мес назад у него, при сохранении
прежних загрудинных болей, появились чувство сердцебиения и слабые
ноющие неприятные ощущения в области сердца по вечерам,
продолжающиеся по 1-2 ч, не купирующиеся нитроглицерином,
проходящие самостоятельно или при отвлечении внимания, а также упадок
сил. Однако прогрессирующего ухудшения самочувствия в течение
последних двух месяцев не наблюдалось. Пациент был убежден, что у него
предынфарктное состояние. Физикальное исследование, а также измерение
АД и ЭКГ не выявили у Петра Ивановича патологических изменений.
Показаний для госпитализации врач не нашел, однако увеличил дозировку
антиангинальных средств, назначил велоэргометрию, тест с 6-минутной
ходьбой, ведение дневника АД и определил повторную явку через неделю.
На втором визите больной сказал, что вечерние боли почти не уредились и
все еще очень беспокоят его. Врач же, оценив результаты ВЭМ и теста с 6минутной ходьбой (они были без отрицательной динамики), снова провел
короткое физикальное обследование, не выявившее отклонений, кроме
лабильности пульса и разлитого ярко-красного дермографизма. Однако при
оценке невербальных признаков врач обратил внимание, что Петр
Иванович выглядел несколько угнетенным, усталым; причем это состояние
отмечалось и на первом визите (т.е. носило достаточно стойкий характер).
Своими наблюдениями врач поделился с Петром Ивановичем, и последний
согласился, сообщив, что действительно в последнее время чувствует себя
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
угнетенно, «не в своей тарелке». Причина - он не может отделаться от мысли
об угрожающем инфаркте.
Пациент вновь попросил об увеличении дозировки лекарств, а еще лучше, о
«нескольких капельницах с витаминами и каким-нибудь метаболическим
средством для сердца».
Тогда врач сообщил, что проведенные методы диагностики, ЭКГ и
велоэргометрическое исследование не выявили у Петра Ивановича
ухудшения течения основного заболевания (ИБС). Риска инфаркта на
ближайшее время нет, и поводов для обращения к другому специалисту или
для дообследования он также не нашел. Потом врач задал ключевые с точки
зрения определения дальнейшей стратегии вопросы:
1) что еще, кроме усилившихся болей, появления ноющих ощущений в груди
и упадка сил, беспокоит Петра Ивановича;
2) с чем сам пациент связывает ухудшение самочувствия;
3) что предшествовало этому ухудшению. Также врач поинтересовался,
4) не произошло ли каких-то важных событий в жизни Петра Ивановича в
период, предшествующий усилению болей.
Пациент сообщил, что за последние 2 мес у него также ухудшился сон, и по
утрам он стал подниматься с трудом, чувствуя полную разбитость,
нежелание идти заниматься любимым садовым участком. Петр Иванович
ранее такого за собой не замечал и ощущает себя на грани срыва, поскольку
очень боится, что его симптомы - предвестники инфаркта. Волноваться ему
нельзя, а есть из-за чего: его жена устроилась на работу (уборщицей в
офисе) около 2 мес назад и теперь реже бывает дома. Сын Иван, 17 лет,
поступил на первый курс университета в другом городе, а пока, до отъезда,
по вечерам помогает матери, поэтому Петр Иванович его тоже совсем не
видит. Дочь Алена, 21 года, живет отдельно, но приходит к родителям почти
каждый день; 3 мес назад объявила, что выходит замуж. Хотя Петру
Ивановичу нравится жених дочери, он считает, что она поторопилась.
Врач подвел итог: действительно, главный симптом у Петра Ивановича сильные, беспокоящие его боли. Но, кроме них, есть и другие симптомы, и
они были зафиксированы в амбулаторной карте: это упадок сил,
сердцебиения, ухудшение сна, угнетенное настроение, разбитость, потеря
интереса к любимому делу. Это продолжается уже 2 мес. Доктор сказал, что
все эти признаки позволяют поставить диагноз: депрессивное расстройство
и наличие повышенного уровня тревоги. Тем более что у Петра Ивановича
есть причина для переживаний - обеспокоенность изменившимися
Еще больше книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
семейными обстоятельствами. Доктор предложил пациенту
медикаментозное лечение. Однако Петр Иванович не был готов полностью
согласиться с диагнозом. Он не мог представить иную природу болей,
помимо коронарных, и самостоятельно «увязать» свои семейные
переживания с болями в груди. Он попросил у врача время для принятия
решения, и возможность посоветоваться с семьей. Тогда доктор предложил
пациенту прийти на следующий прием вместе с кем-либо из родственников,
причем как можно скорее.
Через 3 дня в кабинет к врачу пришли Петр Иванович (уже в третий раз), а
также его жена Мария Сергеевна, их дочь Алена и сын Иван. После того как
доктор пригласил их войти в кабинет и присесть, Алена начала рассказывать,
как она взволнована новыми проблемами со здоровьем отца. Содержание
состоявшейся беседы представлено далее в виде прямой речи с целью
большей иллюстративности, сокращения объема текста и возможности
пошагового анализа поведения пациентов и врача.
Алена (А) врачу: «Раньше я сама следила за здоровьем папы, проверяла,
какие лекарства пьет, покупала их, а теперь не успеваю. А мама совсем нас
забросила, перестала бывать дома, она могла бы взять на себя заботу об его
здоровье, раз я не могу этого сейчас сама».
Иван (И): «Мама работает до потери пульса, Алена!»
Мария Сергеевна (МС) врачу: «Я делаю все, что могу. Вы знаете, по-моему,
муж болел всю жизнь, во всяком случае, сколько мы его помним».
Петр Иванович (ПИ): «Но гораздо хуже мне стало 2 месяца назад.
Послушайте, боли по вечерам измучили и слабость. Посмотрите, я в тетради
отмечал, как себя чувствовал эти дни». ПИ дал врачу тетрадь с описанием
обстоятельств, характера и частоты болей за последние 2 мес.
ПИ жене: «Я не могу понять: Маша, тебе, по-моему, не интересно ни то, что у
меня со здоровьем, ни то, что дочь замуж выходит?». Врачу: «Простите, она у
нас всегда была строгой. А Алена очень переживает, вот иногда не
сдерживается».
МС: «Вообще-то я устроилась на эту работу как раз чтобы подзаработать
денег, в том числе на свадьбу». Врачу: «А то, что муж заболел, узнала
вообще только вчера, как раз со слов Алены, однако прибежала сюда,
вместе с ними, хотя куча хлопот».
ПИ: «Да, дел полно. Неизвестно еще, что завтра будет... Но я не знал, что
Маша пошла работать из-за дочери». Врачу: «Вы знаете, я же не могу еще на
одну работу пойти, сердце. Но переживаю я не меньше других, и еще об
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана