Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
204
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
РИС. 10-26. Венный ретрактор отводит наружную подвздошную вену,
обнажая запирательную ямку. Жировая ткань, содержащая лимфатические узлы, удалена. Выделен запирательный нерв. Стрелка указывает на
подчревную артерию. Мочеточник находится медиальнее подчревной
артерии (на лигатуре)
П
З
РИС. 10-27.
(передняя и задняя) и их веточки. П — передняя ветвь, З — задняя ветвь
Правые подчревные артерии. Видны две основные ветви
ГЛАВА 11 Кюретаж
https://t.me/medicina_free
205
Кюретаж
Майкл С. Баггиш
Выскабливание эндометрия и эндоцервикса — одна из наиболее часто выполняемых операций. Она более информативна,
если сочетается с диагностической гистероскопией. Нет данных,
что гистероскопия способствует распространению раковых клеток эндометрия в большей степени, чем другие диагностические
процедуры (например, выскабливание, биопсия). Более того, нет
никаких данных, что процедура способствует метастазированию
злокачественных новообразований.
Стандартный набор инструментов для выскабливания в настоящее время включает и гистероскопическое оборудование
(рис. 11-1 A–В).
Перед началом процедуры в условиях анестезии проводят
влагалищное исследование в целях определения положения
и размеров матки, а также выявления образований придатков.
После обработки вульвы и влагалища вводят зеркало Симса или
зеркало Ауварда. Переднюю губу шейки захватывают пулевыми щипцами (рис. 11-2). Полость матки аккуратно зондируют.
Продвижение зонда прекращают при появлении ощущения препятствия, что чаще всего связано с достижением дна матки. После
этого цервикальный канал постепенно расширяют, используя
ГЛАВА
градуированные расширители (Пратта или Хэнка) (рис. 11-3).
Канал должен быть расширен до такой степени, чтобы он мог
легко пропустить наиболее широкую часть кюретки (рис. 11-4).
Кюретаж проводят путем выскабливания эндометрия от дна к
шейке, начиная от точки 12 часов на передней стенке матки, через
точку 3 часов к точке 6 часов на задней стенке матки, затем через
точку 9 часов обратно к точке 12 часов (рис. 11-5 A–В). В задний
свод влагалища помещают салфетку для сбора продуктов выскабливания (рис. 11-6). Процедура завершается, когда по мнению
хирурга вся полость матки была пройдена. При подозрении на
злокачественный процесс эндометрия или эндоцервикса выполняют раздельное выскабливание. Сначала следует провести
выскабливание цервикального канала, а затем — полости матки
(рис. 11-7 А, Б). Продукты выскабливания помещают в отдельные
маркированные контейнеры.
В конце процедуры следует прозондировать полость матки или
осмотреть ее с помощью гистероскопа на предмет перфорации.
Продолжение текста на с. 210
11
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
205
206
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
А
Б
РИС. 11-1. А. Инструменты, необходимые для расширения цервикального канала и выскабливания. На заднем плане видно гистероскопическое оборудо-
вание, включающее ручную помпу Баггиша и Хискона (в корзине) (Cook OB/GYN).
представленная в центре, является наиболее эффективным инструментом. Слева от нее — кюретка для цервикального канала (Кеворкяна), слева от последней — гнущийся маточный зонд.
Расширители Хэнка или Пратта градуированы; они наименее травматичны при расширении цервикального канала
В.
Б. Существуют разнообразные острые кюретки, однако зубчатая кюретка,
В
ГЛАВА 11 Кюретаж
https://t.me/medicina_free
207
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
РИС. 11-2. Зеркало Симса введено во влагалище по заднему своду. Шейка
захвачена пулевыми щипцами
РИС. 11-3. Цервикальный канал расширяют постепенно
РИС. 11-4.
будет свободно пропускать кюретку
Расширение необходимо продолжить до тех пор, пока канал не
208
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
А Б
РИС. 11-5. А. Салфетка помещена в задний свод влагалища, кюретка вводится в полость матки. Б. Кюретка аккуратно введена в полость матки на достаточ-
ную глубину (до дна матки). Кюреткой проводят вдоль передней стенки матки и продолжают движения по часовой стрелке до тех пор, пока не будет «охвачена» вся полость матки.
полоску эндометрия, которая будет подвергнута гистологическому исследованию. Продвигать кюретку вперед и ротировать ее следует очень осторожно,
так как именно эти движения несут риск перфорации. Процедуру следует немедленно прекратить, если заподозрено данное осложнение
В
В. Внизу: острый край кюретки погружен в эндометрий. Вверху: по мере движения обратно к внутреннему зеву кюретка срезает
ГЛАВА 11 Кюретаж
https://t.me/medicina_free
209
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
РИС. 11-6. Периодически следует извлекать кюретку из полости матки.
Удаленные ткани собирают на салфетку
А
РИС. 11-7. А. При наличии показаний к раздельному выскабливанию (например, подозрение на карциному эндометрия) следует сначала выполнить
выскабливание эндоцервикса и собрать материал для гистологического исследования, который помещают в отдельный контейнер.
эндоцервикса выполняют кюреткой Кеворкяна. Контрнатяжение обеспечивают пулевыми щипцами. Выскабливание начинают на уровне внутреннего зева,
каждое выскабливающее движение кюреткой направлено сверху вниз, заканчиваясь у наружного зева. Продукты выскабливания собирают на салфетку,
иногда с помощью зажима Келли, введенного в наружное отверстие цервикального канала
Б
Выскабливание
Б.
210
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
Аспирационный кюретаж
Техника аспирационного (вакуумного) кюретажа является результатом развития метода расширения цервикального канала и
механического выскабливания полости матки (рис. 11-8). В конце
50-х — начале 60-х гг. ХХ века аспирационный кюретаж получил
распространение в странах Восточной Европы и СССР как быстрый и относительно бескровный метод искусственного прерывания
беременности в первом триместре. Возможно, что впервые этот
метод применили в Китае; к 1963 г. метод стали использовать и
в США. Вскоре аспирационный кюретаж стали применять для удаления остатков плодного яйца при самопроизвольном выкидыше
и замершей беременности. Поскольку в Малайзии, Индонезии,
Гонконге и Сингапуре в отличие от стран Западной Европы широко распространена трофобластическая болезнь, которая считается
одной из серьезных проблем здравоохранения, на Дальнем Востоке
техника аспирационного кюретажа стала методом выбора для удаления пузырного заноса независимо от размеров матки.
Аспирационный кюретаж выполняют в условиях общей или
местной анестезии. С помощью влагалищного исследования
уточняют размеры и расположение матки, проводят зондирование полости матки. Непрерывно внутривенно вводят концентрированный раствор окситоцина. Следует тщательно следить
за объемом вводимой жидкости, особенно в случаях пузырного
заноса, поскольку чрезмерное введение жидкости может вызвать
отек легких.
Техника аспирационного кюретажа требует предварительного
расширения цервикального канала для введения аспирационной
кюретки; степень расширения зависит от диаметра используемой
кюретки, который варьирует от 8 до 16 мм, в среднем составляя
10 мм (рис. 11-9). Шейку фиксируют пулевыми щипцами, наложенными на переднюю губу. После расширения цервикального
канала аспирационную кюретку вводят в полость матки. Для беспрепятственного скольжения кюретки по цервикальному каналу
необходимо расширить канал чуть больше диаметра кюретки.
Этот технический момент имеет большое значение, так как при
тесном прилегании кюретки к стенкам канала может произойти
захват тканей в процессе ввода кюретки, что повышает риск перфорации.
Аспирационный прибор включают после присоединения одного конца шланга к кюретке, а другого — к контейнеру для сбора
материала. Внутри контейнера располагают тканевый мешок, фиксируемый резиновым кольцом. Аспирационную кюретку вводят в
полость матки до дна (аспирацию в это время не проводят!). Затем
указательный палец помещают на отверстие в основании кюретки,
таким образом начиная аспирацию. Кюретку подтягивают к шейке
матки, одновременно поворачивая ее (рис. 11-10). Активированную
кюретку не проводят через цервикальный канал из-за вероятности
удаления эндоцервикального эпителия, поэтому на уровне внутреннего зева палец убирают с отверстия в кюретке, чем прекращают
аспирацию (рис. 11-11 А, Б). Кюретку удаляют из цервикального
канала и полностью очищают от тканей.
Процедуру повторяют несколько раз, поворачивая кюретку в разных направлениях, чтобы «охватить» всю полость матки. Аспирацию
никогда не начинают в процессе введения кюретки, а только в процессе выведения ее из полости матки. Процедуру прекращают, когда
продукты кюретажа перестают поступать в трубку. Матку осторожно
зондируют, чтобы убедиться в отсутствии перфорации. При необходимости (для проверки наличия оставшихся неудаленными тканей)
аспирационный кюретаж дополняют механическим.
Мешок для сбора материала вынимают, помещают в формалин
и направляют в патоморфологическую лабораторию (рис. 11-12).
Пациентке вводят 0,2 мг метилэргоновина (метергина), назначают
метергин перорально в течение 24 ч (0,2 мг каждые 4–6 ч) и дают
ей указание контролировать кровянистые выделения, подсчитывая
меняемые прокладки.
При вмешательстве по поводу септического аборта назначают
антибактериальную терапию по результатам посева.
Наиболее серьезные возможные осложнения этого вмешательства — перфорация и значительная кровопотеря. Перфорация при
активированной аспирации очень опасна, так как может привести к
повреждению кишечника или крупных сосудов, что требует срочной
диагностики и хирургического вмешательства. Если матка не сокращается под воздействием вводимого окситоцина, она становится
подобно губке, наполненной кровью, и тогда аспирация похожа на
выжимание мокрой губки, которая, однако, снова наполняется кровью. Таким образом, несократившаяся матка может стать источником
массивной кровопотери.
ГЛАВА 11 Кюретаж
https://t.me/medicina_free
РИС. 11-9. Толстостенная пластиковая трубка диаметром 2–2,5 см присо-
единена к вакуумному контейнеру с мешком для сбора материала. Другой
конец трубки оснащен рукояткой, к которой присоединена пластиковая
канюля (кюретка). Как отмечалось ранее, размеры кюреток варьируют
в диаметре от 8 до 16 мм
211
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
РИС. 11-8. Помпа для аспирационного кюретажа должна обеспечивать
высокую скорость движения воздуха для создания отрицательного давления, достаточного для быстрой аспирации содержимого полости матки
аспирация
Б
РИС. 11-10. А. Аспирационная кюретка аккуратно введена в полость матки до достижения дна. Аспирацию не начинают, пока кюретка не будет правиль-
но расположена.
соединительную трубку. На уровне внутреннего зева аспирацию прекращают
Одновременно с началом извлечения кюретки активируют аспирацию. Эндометрий аспирируют через кюретку, откуда он попадает в
Б.
аспирации нет
А
212
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
АБ
РИС. 11-11. А. Скользящее кольцо на рукоятке регулирует аспирацию. При открытом отверстии на рукоятке аспирация не происходит. Б. Кольцо сдвинуто
вперед, закрывая отверстие, что активирует аспирацию
РИС. 11-12.
резиновым кольцом к входному отверстию (синий колпачок). Кровь и
жидкость проходят сквозь мешок и собираются в контейнер. Для удаления
больших объемов тканей (например, пузырного заноса) следует соединить
два контейнера пластиковыми трубками во избежание заброса жидкости
в механизм помпы (
Материал поступает в тканевый мешок, присоединенный
см.
рис. 11-8)
ГЛАВА 12 Абдоминальная гистерэктомия
https://t.me/medicina_free
213
ГЛАВА
Абдоминальная гистерэктомия
Майкл С. Баггиш Брайн Генри Джон Х. Кирк
Абдоминальная гистерэктомия — одна из наиболее частых
хирургических операций, проводимых в США. Основой этого
вмешательства является лапаротомия, обеспечивающая адекватный
доступ к матке и придаткам и их изоляцию от соседних структур, необходимую для безопасного пересечения поддерживающих
структур, фиксирующих матку к тазовому дну и боковым стенкам
таза.
Поддерживающие структуры включают: (1) сосудистые ножки
вместе с окружающими их соединительной тканью и брюшиной
(воронкотазовая связка и маточные сосуды); (2) мышечные структуры (круглые связки); (3) соединительнотканно-нервно-сосудистые образования (кардинальные, крестцово-маточные связки);
(4) жировую ткань и брюшину (широкие связки, пузырно-маточная
и маточно-прямокишечная складки). Стратегически важные окружающие структуры: спереди — мочевой пузырь, сзади — прямая
кишка, латерально — мочеточники и крупные сосуды.
Кровоснабжение матки осуществляется из бассейна подчревной артерии и аорты (через яичниковые сосуды). Отток венозной
крови происходит в подчревные вены, полую вену (через правую
яичниковую) и левую почечную вену (через левую яичниковую
вену). Маточная артерия, отходя от передней ветви подчревной
артерии, по косой линии и сверху перекрещивает мочеточник и
входит в матку на уровне соединения матки и шейки. Артерия
делится на большую (восходящую) и меньшую (нисходящую)
ветвь, которая кровоснабжает шейку матки и анастомозирует с
влагалищной артерией. Последняя также берет начало от передней
ветви подчревной артерии.
Тотальная абдоминальная гистерэктомия
с двусторонней сальпингоофорэктомией
После вскрытия брюшной полости и отведения тонкого кишечника в рану устанавливают расширитель (рис. 12-1 А, Б).
Предварительно производят ревизию брюшной полости.
Идентифицируют тазовые органы, оценивают нарушения тазовой
анатомии (рис. 12-2).
12
Продолжение текста на с. 215
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
213
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана