Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
284
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
RH
LH
БВ
RH
LH
РИС. 17-7. Окончание. Б. Правый рог матки (RH) находится в центре. Дефект клиновидно иссечен. Левый рог (LH) удерживают зажимом Бабкока. В. Ис-
сеченный участок в форме сердца захвачен зажимом Кохера.
швов, которые соединят два рога (RH и LH) в единую матку с единой полостью.
внутренние две трети миометрия слева (L) направо (R) и наружу снова через подслизистый слой
Г. Маточные рога, удерживаемые зажимами Бабкока, сближены для наложения мышечных
ДГ
Восьмиобразные швы накладывают изнутри (подслизистый слой) через
Д.
R
L
ГЛАВА 17 Коррекция двурогой матки
https://t.me/medicina_free
285
восстановление
стенки матки (глубокий
ряд швов)
серозный
покров
миометрий
эндометрий
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
R
L
A
Б
R
L
ВГ
РИС. 17-8. A. Полость матки восстанавливают наложением подслизистых внутримышечных простых или восьмиобразных швов викрилом 0, начиная
с задней стенки и заканчивая на передней стенке.
В. Линию швов продолжают через дно матки. Г.
Б. Викриловые швы накладывают на заднюю стенку, соединяя правый (R) и левый (L) маточные рога.
Зашивание миометрия завершено. На переднем плане видна левая маточная труба
286
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
швы
на серозном
покрове
полость матки
восстановлена
РИС. 17-9. Операцию завершают восстановлением серозного покрова матки
непрерывным швом викрилом 3-0 или PDS
РАЗДЕЛ 5
https://t.me/medicina_free
Абдоминальные операции
во время беременности
18. Абдоминальный серкляж шейки матки
19. Кесарево сечение
20. Гистерэктомия при кесаревом сечении
21. Перевязка подчревной артерии
22. Трофобластическая болезнь
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 18 Абдоминальный серкляж шейки матки
https://t.me/medicina_free
289
ГЛАВА
Абдоминальный серкляж шейки матки
Майкл С. Баггиш
Как правило, серкляж шейки матки выполняют влагалищным
доступом. Наложение простого «кисетного» шва по Макдоналду
и подслизистого шва по Широдкару сопровождается минимальным
кровотечением и малоболезненно. Процедура занимает немного
времени.
Коррекция цервикальной недостаточности влагалищным доступом может оказаться затруднительной или невозможной, если
шейка матки значительно укорочена в результате акушерских вмешательств, глубокой конизации или ампутации или других операций. Известны случаи перевязки мочеточника при выполнении
вмешательства по Макдоналду. Очевидно, что наблюдаемое после
серкляжа удлинение шейки связано не с сужением цервикального
канала как таковым, а с включением истмического отдела матки
в зону серкляжа.
Для абдоминального серкляжа необходима лапаротомия. Для
успешного и безопасного выполнения этой операции ключевое
значение имеют пять этапов: (1) выведение матки для обеспечения доступа к истмическому отделу и шейке; (2) идентификация
маточных сосудов; (3) точная идентификация мочеточников; (4)
подготовка бессосудистой зоны между маточными сосудами и истмическим отделом; (5) размещение ленты для серкляжа над крестцово-маточными связками.
Это вмешательство выполняют во втором триместре беременности на сроке 14–16 нед. Хирург захватывает дно матки большим
и указательным пальцами. Брюшину вскрывают над пузырно-маточным и маточно-прямокишечным пространствами (рис. 18-1).
Пузырь осторожно сдвигают книзу. Хирург передает ассистенту
матку в удобной для продолжения операции позиции.
Идентифицируют крестцово-маточные связки и пульсирующие восходящие ветви маточных сосудов (рис. 18-2). Уточняют
расположение мочеточников по отношению к маточным сосудам и крестцово-маточным связкам. Находят бессосудистую зону
между маточными сосудами и истмическим отделом матки. Если
это сделать визуально невозможно, следует вскрыть брюшину над
маточной артерией.
Иглу или другой проводник проводят спереди назад над крестцово-маточной связкой и в обратном направлении с другой стороны (рис. 18-3). Полоску мерсиленовой сетки нетуго затягивают
и завязывают (рис. 18-4). Спереди и сзади ленту фиксируют викрилом 0 во избежание смещения (рис. 18-5). Брюшину переднематочного и позадиматочного пространства укладывают поверх ленты
и зашивают викрилом 3-0.
18
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5
289
290
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5 Абдоминальные операции во время беременности
вскрытие
пузырно-маточной
складки
РИС. 18-1. Брюшина пузырно-маточной и маточно-прямокишечной складок вскрыта. Пузырь сдвинут книзу тупфером для обнажения зоны соединения
шейки с телом матки
ГЛАВА 18 Абдоминальный серкляж шейки матки
https://t.me/medicina_free
маточные
сосуды
мочеточник
291
пальпаторное
определение пульсации
маточных сосудов
и идентификация
мочеточника
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5
маточные
сосуды
РИС. 18-2. Пальпируют маточные сосуды вдоль ребер
матки и находят бессосудистую зону между сосудами
и маткой
пузырно-маточная
вскрытая
складка
РИС. 18-3. Полоска мерсиленовой сетки размещена под
сосудами с помощью иглы или другого проводника и выведена наружу над крестцово-маточными связками
маточные
сосуды
мерсиленовая
сетка спереди выведена
из-под маточных сосудов
292
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5 Абдоминальные операции во время беременности
пузырно-маточная
концы мерсиленовой
ленты закреплены швами,
а сама лента фиксирована
к передней поверхности
матки
вскрытая
складка
брюшина
пузырно-маточной
складки зашита
РИС. 18-4. Лента, завязанная спереди, смыкает шейку
матки. Хирург контролирует степень смыкания пальцем,
введенным в цервикальный канал. Во избежание соскальзывания ленту фиксируют к матке викрилом 3-0. Целостность
брюшины пузырно-маточной складки восстановлена непрерывным викриловым швом
крестцово-
маточные связки
лента фиксирована
к задней поверхности
матки викрилом
брюшина
прямокишечно-маточного
пространства зашита
РИС. 18-5. Задняя часть ленты подшита к стенке матки
викрилом 0, а брюшина прямокишечно-маточного пространства зашита непрерывным швом викрилом 3-0
ГЛАВА 19 Кесарево сечение
https://t.me/medicina_free
293
Кесарево сечение
Майкл С. Баггиш
Кесарево сечение является одной из наиболее часто выполняемых операций в США. Поперечное чревосечение проводят в 10 раз
чаще, чем продольное. Матку можно вывести в рану или оставить
в брюшной полости.
Кесарево сечение низким поперечным разрезом выполняют
следующим образом. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея.
Спереди устанавливают пузырное зеркало (рис. 19-1). Тонкий
кишечник и толстый кишечник отграничивают от операционного поля влажными салфетками, которые следует тщательно считать и маркировать. Следует идентифицировать круглые связки,
чтобы определить степень и направление ротации матки. Также
отмечают наличие расширенных или аномально расположенных
сосудов.
Пузырно-маточную складку захватывают зажимом Келли
(рис. 19-2), поднимают и вскрывают на протяжении предполагаемой длины разреза матки (как правило, 8–10 см) (рис. 19-3, 19-4).
Пузырь бережно отводят книзу от нижнего маточного сегмента.
Эта манипуляция нередко сопровождается повреждением мелких
сосудов и легким кровотечением (рис. 19-5).
В нижнем сегменте матки намечают линию разреза (рис. 19-6).
В центральной части на протяжении примерно 4 см разрез углубляют до амниотического мешка, который сразу становится виден
в ране матки (рис. 19-7 А, Б). Затем хирург может развести рану
указательными пальцами (рис. 19-8 А, Б) или продлить разрез в обе
стороны ножницами (рис. 19-9).
В любом случае предварительно следует идентифицировать
маточные артерии, чтобы не повредить их при расширении раны.
Вскрывают оболочки и аспирируют амниотическую жидкость.
ГЛАВА
Головка плода (при головном предлежании) показывается в ране
(рис. 19-10). Ее захватывают за затылок и подбородок и бережно
выводят через рану, поворачивая для облегчения рождения плечиков и ягодиц. Пуповину дважды клеммируют и пересекают.
В глубине раны видна плацента (рис. 19-11). Ее отделяют и извлекают. Проводят ручное обследование полости матки и эвакуацию сгустков. Края разреза захватывают зажимами Бабкока.
Цервикальный канал расширяют расширителем 10 мм Гегара или
Пратта для облегчения оттока лохий. Проверяют зону разреза,
а также маточные сосуды и мочевой пузырь, чтобы убедиться
в отсутствии повреждений. Разрез зашивают послойно. Глубокие
мышечные слои сшивают отдельными восьмиобразными швами
викрилом 0 (рис. 19-12, 19-13 A).
На поверхностные мышечные слои и серозный покров матки
накладывают непрерывный шов викрилом 0 (см. рис. 19-13 А,
вставка, 19-13 Б). Зону разреза укрывают лоскутом брюшины пузырно-маточной складки, на который накладывают непрерывный
шов викрилом 3-0 или PDS.
Проводят массаж матки, затем возвращают ее в брюшную полость. Удаляют ранорасширитель и салфетки, которые тщательно
пересчитывают.
Можно выполнить кесарево сечение через вертикальный разрез,
проходящий через нижний маточный сегмент, однако необходимо
соблюдать осторожность, чтобы не продлить разрез на мочевой
пузырь. Единственное преимущество этого разреза в том, что его
можно продлить вверх на тело матки, чтобы получить большее пространство для манипуляций с плодом (например, при поперечном
положении плода).
19
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5
293
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана