Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 34 Позадилонная уретропексия по поводу стрессового недержания мочи
https://t.me/medicina_free
405
ГЛАВА
34
Позадилонная уретропексия по поводу
стрессового недержания мочи
Микки М. Каррам
Модифицированная кольпосуспензия
по Берчу
После входа в позадилонное пространство уретру и переднюю
стенку влагалища смещают книзу. Избегают диссекции по средней
линии, защищая таким образом от травмы хрупкие мышцы уретры
и уретровезикального соединения. Особое внимание уделяют тканям по обе стороны уретры. Хирург вводит пальцы недоминирующей руки во влагалище, располагая средний и указательный пальцы
с одной стороны от проксимального отдела уретры. С помощью
двух тупферов мочевой пузырь бережно смещают в противоположную сторону (рис. 34-1–34-3). Большую часть жировой ткани
можно удалить тупфером. Диссекцию завершают, натягивая на палец, введенный во влагалище, блестящую периуретральную фасцию
и стенку влагалища (см. рис. 34-1, 34-4, 34-5). Эта зона имеет выраженную сеть тонких вен, ранения которых следует по возможности избегать. Расположение уретры и нижней границы мочевого
пузыря определяют путем пальпации баллона катетера Фолея или
частичного наполнения мочевого пузыря для идентификации его
границы рядом с передней стенкой влагалища.
Диссекцию продолжают латерально от уретры с обеих сторон;
мобильность уретры проверяют, поднимая переднюю стенку
влагалища на пальце вверх и кпереди (см. рис. 34-1, 34-5). Затем
латеральные отделы передней стенки влагалища с обеих сторон
дважды прошивают нерассасывающимися или длительно рассасывающимися нитями (например, этибонд 0 или 1). Лигатуры
имеют иглы на обоих концах, поэтому в дальнейшем их можно
использовать для прошивания связки Купера (см. рис. 34-4, 34-6,
34-7). Правильное наложение этих швов имеет важное значение
для обеспечения адекватной поддержки, а также предотвращения перегиба или чрезмерного подъема уретры, приводящего
к затрудненному мочеиспусканию в послеоперационном периоде. Автор предпочитает накладывать эти швы непосредственно
латеральнее кончика пальца, введенного во влагалище и поднимающего наиболее подвижный и легко растяжимый отдел влагалища латеральнее шейки мочевого пузыря (см. рис. 34-1–34-8).
Дистальный шов накладывают на 2 см латеральнее проксимальной
трети уретры, а проксимальный — на 2 см латеральнее стенки
мочевого пузыря или несколько проксимальнее уровня уретровезикального соединения (см. рис. 34-4, 34-7). При наложении этих
швов следует прокалывать всю толщину стенки, за исключением
эпителия, что хирург контролирует пальцем, введенным во влагалище (см. рис. 34-4, 34-5). После наложения двух швов с каждой
стороны этими же лигатурами прошивают гребенчатую связку
или связку Купера, чтобы все четыре конца лигатур оказались
проведенными сквозь связку (см. рис. 34-4, 34-7). Позадилонное
пространство обильно васкуляризовано, поэтому следует избегать
ранения видимых сосудов. Если кровотечение все же возникает,
его необходимо остановить сдавлением сосудов, наложением
швов или сосудистых клемм. Даже значительное кровотечение, как
правило, останавливается после сдавления сосудов или завязывания фиксирующих швов. После наложения всех швов с захватом
стенки влагалища и связки Купера ассистент сначала завязывает
дистальные швы, а затем проксимальные; при этом хирург приподнимает пальцем стенку влагалища (см. рис. 34-8). При желании в мочевой пузырь можно ввести катетер. При завязывании
швов не следует стремиться к максимальному сближению стенки
влагалища и связки Купера.
Операция Маршалла–Марчетти–Крантца
Осуществляют вход в позадилонное пространство, как изложено ранее. Хирург вводит пальцы недоминирующей руки во
влагалище и проводит диссекцию периуретральной жировой ткани,
как при кольпосуспензии по Берчу. Некоторые хирурги для облегчения периуретральной диссекции и наложения швов выполняют
цистотомию.
Длительно рассасывающиеся или нерассасывающиеся швы
накладывают под прямым углом к уретре и параллельно шейке
мочевого пузыря. По одному шву с двойным проколом и захватом
всей толщи стенки влагалища, за исключением эпителия, накладывают по обе стороны от уретровезикального соединения. После
наложения швов следует выбрать точку фиксации уретры к симфизу, подняв переднюю стенку влагалища на пальце до достижения
контакта между шейкой пузыря и симфизом и отмечая позицию,
при которой следует прошить надкостницу лонного сочленения.
Иглу проводят под надкостницей от медиального к латеральному
отделу простым движением запястья. Шов может включить и хрящ
по средней линии в зависимости от ширины, толщины и собственно наличия надкостницы. Швы завязывают с обеих сторон при
поднятом на пальце уретровезикальном соединении (рис. 34-9).
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
405
406
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7 Позадилонное пространство
связка Купера
локализация шва
для поддержки
среднего отдела уретры
локализация шва
для поддержки
среднего отдела
мочевого пузыря
запирательный
нервно-сосудистый
пучок
белая линия
мобилизированный край
мочевого пузыря
РИС. 34-1.
Кольпосуспензия по Берчу. Мочевой пузырь бережно смещен тупфером в сторону. Передняя стенка влагалища поднята на среднем пальце недоминирующей руки хирурга, жировая ткань смещена к средней линии (см. вставку) тупфером или наконечником ирригатора. Швы (обозначены крестиками) необходимо располагать по меньшей мере на 2 см латеральнее уретры и шейки мочевого пузыря на нисходящей кривизне тканей, поднятых на пальце,
введенном во влагалище
связка
Купера
внутренняя
запирательная
мышца
РИС. 34-2. Боковой вид позадилонного пространства. Слева связка Ку-
пера освобождена от окружающих тканей. Это зона, через которую будут
проведены швы при выполнении кольпосуспензии
сухожильная дуга
тазовой фасции
РИС. 34-3. Латеральный отдел позадилонного пространства. Обратите
внимание на внутреннюю запирательную мышцу, которая соединяется
с сухожильной дугой фасции таза
ГЛАВА 34 Позадилонная уретропексия по поводу стрессового недержания мочи
https://t.me/medicina_free
игла, прокалывающая
всю толщу влагалища,
заисключением эпителия
завязывание швов
над связкой Купера
407
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
РИС. 34-4.
на обоих концах лигатуры позволяет дважды прошить ипсилатеральную связку Купера и завязать швы над связкой
По обе стороны от проксимального отдела уретры и шейки мочевого пузыря на стенку влагалища наложены восьмиобразные швы. Наличие игл
палец хирурга,
введенный
во влагалище
аберрантный
запирательный
сосуд
запирательный
нервно-сосудистый
пучок
РИС. 34-5. На начальном этапе кольпосуспензии поднимают влагалище
и отсепаровывают жировую ткань в медиальном направлении. Сначала
тупфером медиально сдвигают мочевой пузырь, а затем жировую ткань
отсепаровывают небольшим инструментом. Поднятие влагалища обеспечивает доступ к его мышечной стенке, которая будет прошита латеральнее
среднего отдела уретры и шейки мочевого пузыря
РИС. 34-6. Стенка влагалища дважды прошита с правой стороны. Той же
лигатурой прошита связка Купера
408
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7 Позадилонное пространство
завершенная
кольпосуспензия
РИС. 34-7. Швы на правой стороне проведены сквозь связку Купера
и завязаны над связкой. Кольпосуспензия завершена
РИС. 34-8. На рисунке показана завершенная кольпосуспензия с ле-
вой стороны. Заметьте, что узел завязан над связкой Купера. Лигатуры
подтянуты так, чтобы было достигнуто оптимальное (но не чрезмерное)
натяжение. На данном фото видны лигатуры, образующие мост между
поднятой стенкой влагалища и связкой Купера
РИС. 34-9. Операция Маршалла–Марчетти–Крантца. Наложено по одному шву по обе стороны
от шейки мочевого пузыря с захватом надкостницы лонного сочленения
ГЛАВА 35 Позадилонная коррекция паравагинальных дефектов
https://t.me/medicina_free
409
Позадилонная коррекция
паравагинальных дефектов
Микки М. Каррам
Опущение передней стенки влагалища может быть результатом
дефекта латерального крепления влагалища. Цель коррекции
паравагинальных дефектов — прикрепление переднебоковых
сводов влагалища с покрывающей их фасцией к боковым стенкам
таза на уровне сухожильной дуги фасции таза, что является
аналогом физиологического крепления влагалища.
После входа в позадилонное пространство мочевой пузырь
и влагалище отводят книзу и медиально для создания доступа к боковым отделам позадилонного пространства и боковой стенке таза, включая внутреннюю запирательную мышцу
и запирательную ямку с запирательным нервно-сосудистым
пучком (рис. 35-1–35-3; см. главу 32). Диссекцию тупым путем
можно продолжить в дорсальном направлении до седалищной
ости. Нередко можно увидеть сухожильную дугу фасции таза
в виде белой полоски ткани, тянущейся от лонного сочленения
к седалищной ости (см. рис. 35-2, 35-3). Паравагинальный дефект
представляет собой разъединение стенки влагалища (ее мышечного слоя) или лонно-шеечной фасции и сухожильной дуги фасции
таза либо самой сухожильной дуги и фасции и внутренней запирательной мышцы (см. рис. 35-1–35-3). На рис. 35-1 В представлены различные анатомические нарушения, которые бывают при
паравагинальных дефектах. Иногда сухожильная дуга может быть
настолько истонченной, что ее невозможно идентифицировать.
Позадилонную коррекцию паравагинальных дефектов проводят
следующим образом. Хирург вводит пальцы недоминирующей
руки во влагалище пациентки. Бережно смещая мочевой пузырь
к средней линии тупферами (см. рис. 35-1), хирург одновременно
поднимает на пальце переднебоковой свод влагалища. Сначала
прошивают свод влагалища через все слои (за исключением
эпителия) или лонно-шеечную фасцию. Затем иглу проводят
через фасцию внутренней запирательной мышцы или через
сухожильную дугу, если она видна, на 1–2 см кпереди от ее
начала у седалищной ости. После завязывания этого первого
шва накладывают еще 4–5 аналогичных швов с интервалом 1 см
в направлении к ветви лонной кости (см. рис. 35-1 Б). Завязывание
этих швов приводит к сближению сводов влагалища и боковой
стенки таза (см. рис. 35-1, 35-4, 35-5). Самый дистальный шов
следует накладывать сквозь лонно-уретральную связку как можно
ближе к ветви лонной кости. Для коррекции паравагинальных
дефектов обычно используют нерассасывающиеся нити толщиной
2-0 или 3-0.
Пациенткам, у которых стрессовое недержание мочи сочетает ся с паравагинальными дефектами, выполняют комбинированное вмешательство, состоящее из кольпосуспензии по Берчу
и позадилонной коррекции паравагинальных дефектов
(см. рис. 35-4, 35-5).
ГЛАВА
35
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
409
410
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7 Позадилонное пространство
двусторонние
паравагинальные дефекты
внутренняя
запирательная
мышца
подвздошнокопчиковая
мышца
AБ
седалищная ость
фасция отделена
отбелой линии
В
сухожильная дуга
отделена отстенки таза
вместе сфасцией
расщепление белой линии
двусторонняя коррекция
паравагинальных дефектов
полное истончение
или исчезновение
белой линии
РИС. 35-1. Коррекция паравагинальных дефектов. A. Двусторонние дефекты. Б. Дефект справа полностью устранен, а слева выполняют наложение швов
в направлении от седалищной ости к лонному сочленению.
тами, каждое из которых приводит к разъединению влагалища и его фасции и боковой стенки таза
В. Четыре возможных варианта нарушения анатомии у пациенток с паравагинальными дефек-
ГЛАВА 35 Позадилонная коррекция паравагинальных дефектов
https://t.me/medicina_free
411
левая
сухожильная дуга
паравагинальный
дефект слева
АБ
РИС. 35-2. Устранение паравагинального дефекта слева. A. Видно разъединение сухожильной дуги фасции таза и запирательной мышцы. Б. Отмечен
паравагинальный дефект длиной 2 см
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
сухожильная
дуга справа
РИС. 35-3. Паравагинальный дефект справа (стрелка) у той же пациен-
тки. Видно разъединение сухожильной дуги фасции таза и запирательной
мышцы
правая
запирательная
мышца
412
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7 Позадилонное пространство
РИС. 35-4. Коррекция паравагинальных дефектов в сочетании с кольпосуспензией по Берчу
кольпосуспензия поБерчу
коррекция паравагинальных
дефектов
РИС. 35-5. Завершено комбинированное вмешательство. Обратите
внимание, что швы для кольпосуспензии прошли через связки Купера,
а паравагинальными швами восстановлено крепление сухожильной дуги
к внутренней запирательной фасции
ГЛАВА 36 Позадилонная мобилизация мочевого пузыря и уретры
https://t.me/medicina_free
413
ГЛАВА
Позадилонная мобилизация мочевого
пузыря и уретры
Микки М. Каррам
Позадилонная мобилизация мочевого пузыря и уретры направлена на ликвидацию неблагоприятных последствий предшествующих вмешательств в позадилонном пространстве в виде задержки
или нарушений мочеиспускания. Ее выполняют следующим образом.
В мочевой пузырь вводят катетер Фолея с баллоном 30 мл.
Поперечным разрезом с рассечением мышц (как правило, разрезом по Черни) (рис. 36-1) обеспечивают доступ к позадилонному
пространству. Мочевой пузырь мобилизуют книзу по задней поверхности лонного сочленения до проксимального отдела уретры.
В целях облегчения диссекции лучше провести высокую цистотомию (рис. 36-2, 36-3). В процессе диссекции можно встретить
швы, наложенные в процессе предшествующей кольпосуспензии
(рис. 36-4).
Диссекцию продолжают латерально к боковым стенкам таза
до сухожильной дуги фасции таза (белой линии) или нижнего края
внутренней запирательной фасции (рис. 36-5, 36-6). С учетом риска
повторного возникновения рубцовых изменений иногда полезно
между задней поверхностью симфиза и шейкой мочевого пузыря
расположить ткань сальника, введенную в позадилонное пространство через «окно» в брюшине (рис. 36-7). Как правило, повторное
выполнение кольпосуспензии этим пациенткам не требуется. Если
присутствует высокое цистоцеле, обусловленное паравагинальными
дефектами, одновременно выполняют их коррекцию.
36
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
413
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана