Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
384
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7 Позадилонное пространство
правые наружные
подвздошные сосуды
внутренние
запирательные мышцы
подвздошно-паховый нерв
поясничные мышцы
пупочные сосуды
запирательный нерв
мочевой пузырь (срез)
запирательная артерия
запирательный канал
уретра
аорта
полая вена
правые общие
подвздошные сосуды
левая нижняя
подвздошная артерия
мочеточник
верхняя ягодичная артерия
мочепузырная артерия
влагалищная артерия
нижняя
ягодичная артерия
маточная артерия
грушевидные
мышцы
внутренняя
срамная артерия
средняя
прямокишечная
артерия
крестцово-остистая связка
прямая кишка
седалищная ость
копчиковая мыщца
купол влагалища
РИС. 32-2. Сагиттальный срез нормальной анатомии таза. Обратите внимание, как различные сосуды, нервы и мышцы соотносятся с мочевым пузырем
и позадилонным пространством. Также обратите внимание на то, как наружные подвздошные сосуды выходят из полости таза под паховой связкой
непосредственно латеральнее самой верхней части позадилонного пространства, в то время как запирательный сосудисто-нервный пучок проходит через
позадилонное пространство, покидая таз через запирательный канал
круглая связка
https://t.me/medicina_free
(пересечена)
прямая мышца живота
нижние надчревные сосуды
лонно-уретральные связки
ГЛАВА 32 Анатомия позадилонного пространства
лобковый
бугорок
треугольник
мочевого пузыря
лакунарная связка
подвздошно-паховая связка
связка Купера
запирательное отверстие
запирательный нерв исосуды
385
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
внутренние
запирательные мышцы
седалищная
A
ость
подвздошная
мышца
мочевой
пузырь
шейка матки
крестцовый
мыс
бифуркация аорты
Нормальная анатомия
лонно-уретальные связки
полая вена
белая линия
внутритазовая фасция
(очерченное штриховой линией
треугольное пространство)
наружные
подвздошные сосуды
мочеточник
копчиковая мышца
сосуды яичника/
воронкотазовые связки
большая поясничная мышца
связка Купера
лонно-уретальная фасция
белая линия
(сухожильная дуга фасции таза )
Б
РИС. 32-3. А. Рисунок, показывающий хирургическую анатомию позадилонного пространства при виде сверху. Б. Анатомия позадилонного пространства
трупа женщины
лобковый симфизис
уретра
внутренняя запирательная мышца
мочевой
пузырь
386
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7 Позадилонное пространство
M
P
B
U
РИС. 32-4.
плане — рассеченный симфиз (P). Лобок (M) отсечен и отведен кпереди
Матка (U) поднята за лигатуру синего цвета, наложенную на дно матки. Мочевой пузырь (B) поднят за лигатуру белого цвета. На переднем
связки Купера
внутренние
запирательные
А
мышцы
Б
РИС. 32-5. A. Позадилонное пространство (интраоперационная картина). Стрелки указывают на верхние боковые отделы пространства (связки Купера),
ниже которых видны внутренние запирательные мышцы. Обратите внимание на обильную жировую ткань в позадилонном пространстве.
ная диссекция позадилонного пространства. На мочевой пузырь наложен большой прямой зажим. Лента проведена под уретровезикальным соединением.
Конец зонда, введенного во влагалище, выпячивает его переднебоковой свод
Б. Проведена пол-
ГЛАВА 32 Анатомия позадилонного пространства
https://t.me/medicina_free
387
Жировая ткань позади симфиза между мочевым пузырем
и лобковой костью может быть осторожно разделена тупым путем
(пальцем). Проводят последовательную диссекцию пространства от верхнего к нижнему краю симфиза (см. рис. 32-4–32-6).
Латеральная диссекция позадилонного пространства проведена
до перивезикального пространства и заканчивается у боковой
стенки таза или, если говорить более точно, у внутренней запирательной мышцы (рис. 32-7 А–В, 32-8 А, Б).
Боковые области позадилонного пространства раздельно показаны на срезах, представленных на рис. 32-9 А, Е. Сухожильная дуга
берет начало от фасции внутренней запирательной мышцы. Это
белесое утолщение запирательной фасции может варьироваться
в своей структуре от единственной линии до «вилки», или сдвоенной линии. Лонно-копчиковые мышцы (мышцы, поднимающие
задний проход), в свою очередь, начинаются от сухожильной дуги.
Широкие леваторы спускаются в глубину таза. Часть леватора берет
начало от нижнего края лонной дуги с каждой стороны вблизи
уретры. В нижней части пространства располагаются уретровезикальное соединение, переднебоковые своды влагалища и леваторы
(см. рис. 32-8 А, Б, 32-9 А, 32-10).
Уретро-везикальное соединение и значительная масса мочевого
пузыря обнажены в пределах пространства Ретциуса. Если говорить
более конкретно, данные две структуры находятся на дне позадилонного пространства (рис. 32-11 А, Б). На рис. 32-12 показана
верхняя часть позадилонного пространства трупа женщины (с пра-
вой стороны), демонстрирующая взаимоотношения верхней части
влагалища, правой кардинальной связки и правого мочеточника.
На уровне проксимального отдела уретры находятся лонноуретральные (лонно-предстательные) связки, представленные
на рис. 32-3, которые тянутся с обеих сторон задней поверхности
симфиза к проксимальному отделу средней части уретры и считаются основными структурами, обеспечивающими удержание
мочи (рис. 32-13 А–Г). Сухожильная дуга тазовой фасции, или
белая линия, начинается от задней поверхности симфиза, идет
книзу вдоль фасциального края внутренней запирательной мышцы и заканчивается у седалищной ости. Соединение мышечной
стенки влагалища с сухожильной дугой (белой линией) частично
обеспечивает поддержку боковой стенки влагалища. Нарушение
этого соединения приводит к формированию паравагинальных
дефектов. Сухожильная дуга — это фасциальная структура, от которой берут начало мышцы, поднимающие задний проход (леваторы)
(см. рис. 32-11 и 32-12). Эти мышцы тянутся книзу и к средней
линии и образуют отдел тазового дна (см. рис. 32-8 Б). Леваторы
огибают влагалище и прямую кишку, которые идут сквозь тазовую
диафрагму к промежности, и уретру. Если лонное сочленение
рассечь по средней линии, леваторы можно проследить книзу,
до места их слияния с боковыми стенками влагалища и уретры,
глубже луковицы преддверия и ножек клитора.
Продолжение текста на с. 396
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
388
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7 Позадилонное пространство
портняжная мышца (отрезана)
подкожный нерв
тонкая мышца
большие приводящие мышцы
короткие приводящие мышцы
пирамидальные мышцы
прямые мышцы живота
симфиз
лакунарные связки
аберрантные
запирательные сосуды
связка Купера
круглая связка
запирательный канал
запирательный нерв
запирательная мышца
гребенчатая мышца
наружная
длинная
приводящая
мышца
(пересечена)
(пересечена)
мочевой
пузырь
нерв медиальной
широкой мышцы бедра
медиальные широкие
мышцы бедра
латеральные широкие
мышцы бедра
длинная приводящая мышца
(отрезана иотогнута)
глубокие сосуды бедра
прямая мышца бедра
гребенчатые мышцы (отсечены)
бедренные сосуды (пересечены)
подвздошно-поясничная мышца
портняжная мышца (отрезана)
латеральный кожный нерв бедра
паховая связка
наружные подвздошные сосуды
бедренный нерв
запирательный нервно-сосудистый пучок
внутренние запирательные мышцы
сухожильная дуга фасции таза
(белая линия)
лонно-уретральные связки
РИС. 32-6. Анатомия позадилонного пространства по отношению к структурам внутреннего отдела бедра
ГЛАВА 32 Анатомия позадилонного пространства
https://t.me/medicina_free
389
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
А
Б
внутренняя
запирательная
мышца
сухожильная дуга
фасции таза (ATFP)
В
Г
РИС. 32-7. А. Рука хирурга находится в позадилонном пространстве. Лонный бугорок был отрезан в виде лоскута, отводимого кпереди ассистентом. В уре-
тре находится красный катетер.
лец в резиновой перчатке помещен во влагалище. Луковица предверия влагалища расположена над уретрой.
Обратите внимание на то, что концы ножниц Мэйо прошли через урогенитальную диафрагму и входят в правое нижнебоковое позадилонное пространство.
Это та самая область, через которую проводят инструмент при субуретальной слинговой процедуре. Ножницы проникают через фасциальный отдел дуги
латеральнее уретры и медиальнее сухожильной дуги фасции таза (ATFP). Также обратите внимание на внутреннюю запирательную мышцу
Б. Детали в точке, где уретра проходит под лонным сочленением. Ножницы указывают на пещеристое тело клитора. В. Па-
Г. Вид позадиматочного пространства трупа.
390
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7 Позадилонное пространство
P
S
I
A
B
A
Б
РИС. 32-8. А. Полная диссекция позадилонного пространства. Симфиз (S) и ветви лонной кости (P) представляют собой его передние границы. Фасция
внутренней запирательной мышцы (I) и сухожильная дуга (A) отчетливо видны справа. Мочевой пузырь (B) заполняет задний отдел позадилонного пространства.
Б. Ножницы указывают на белую линию (сухожильную дугу). Ниже этой точки — место отхождения леватора
ГЛАВА 32 Анатомия позадилонного пространства
https://t.me/medicina_free
C
391
B
OF
U
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
A
C
OF
OF
LA
Б
РИС. 32-9. А. Диссекция позадилонного и перивезикального пространств на свежем трупе. Связка Купера (С) занимает передний план. На подвздошно-
гребешковой линии отмечена фасция, покрывающая внутреннюю запирательную мышцу и мышцу, поднимающую задний проход (OF). Матка (U) и мочевой
пузырь (B) поддерживаются внутритазовой фасцией, так же как и различными «связками».
Матка, мочевой пузырь и проксимальный отдел уретры удалены. На подвздошно-гребенчатой линии лонной кости идентифицированы связки Купера (С).
Запирательная фасция образует латеральную границу пространства (OF). На рисунке виден край леватора (LA).
между запирательной фасцией (OF) и находящимися под ней внутренними запирательными мышцами. Сухожильная дуга в действительности образована
запирательной фасцией (AT). Леватор (LA) четко виден под сухожильной дугой
В
Б. Крупный план вскрытого позадилонного пространства.
LA
AT
В. Ножницами произведена диссекция
Продолжение
392
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7 Позадилонное пространство
OIM
Г
Д
*
AT
Е
Ж
AT
РИС. 32-9. Окончание. Г. Запирательная фасция была удалена. Концы
ножниц указывают на внутреннюю запирательную мыщцу (OIM).
ницы надавливают на сухожильную дугу.
вниз, в глубину таза. Обратите внимание на мышцу (мышцы), начинающуюся от сухожильной дуги (AT ). Внутренняя запирательная мышца лежит
выше белой линии (AT ). Звездочкой отмечен остаток фасции, который
лежит над леватором (поверхностная фасция леватора).
(AT ) оканчивается на 2 см дальше седалищной кости (темное пространство). Дуга видна, как ровная линия, идущая вниз и вглубь
Е. Выделены леваторы, идущие
Д. Нож-
Ж. Белая линия
ГЛАВА 32 Анатомия позадилонного пространства
https://t.me/medicina_free
393
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
РИС. 32-10.
обзору структуры, которые располагаются за симфизом
А
РИС. 32-11. А. Трупная диссекция (без предварительного бальзамирования) обнажает правую и левую белые линии. Конец зажима расположен непосред-
ственно справа от симфиза.
Б. Вид внутренней запирательной мышцы над сухожильной дугой (конец зажима) при увеличении
Лобковая кость была распилена, чтобы сделать доступным
Б
правая наружная
подвздошная вена
правый
запирательный
нерв
правая кардинальная
связка
связка
Купера
купол
влагалища
РИС. 32-12. На свежем трупе показана диссекция верхнего отдела по-
задилонного пространства справа. Обратите внимание на расположение
подвздошных сосудов и запирательного нерва по отношению к влагалищу,
кардинальной связке и правому мочеточнику [рисунок предоставлен
доктором Dr. John Delancy, University of Michigan]
правый
мочеточник
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана