Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
364
https://t.me/medicina_free
РИС. 29-5. Небольшие, но множественные метастазы рака яичника
в сальник
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
А
Б
РИС. 29-6. А. Метастазирующий рак яичника с поражением большого
сальника. Метастатические импланты видны на поверхности толстой
кишки.
Б. Левый яичник, матка, шейка матки и сальник поражены раком.
Большая часть метастазов находится в сальнике
А
Б
РИС. 29-7. А. Случай метастазирующего рака яичника с поражением
сальника.
Б. Сальник спаян с поперечно-ободочной кишкой
РИС. 29-8. Фрагмент сальника с метастазами из яичника. Сальник был
интимно спаян с тонкой кишкой. Циторедуктивная операция включала
резекцию вовлеченного участка кишки с выполнением реанастомоза
ГЛАВА 30 Пластика маточной трубы
https://t.me/medicina_free
365
Пластика маточной трубы
Майкл С. Баггиш
Маточная труба может быть непроходима в одном из трех
отделов: (1) в трубном углу; (2) в фимбриальном отделе; (3) в любом месте между этими двумя отделами. Возможные причины
возникновения обструкции многочисленны и включают инфекционные процессы, трубную беременность, эндометриоз,
преднамеренную перевязку трубы, частичную тубэктомию.
Перед хирургическим вмешательством необходимо провести
тщательное обследование: лапароскопию, хромогидротубацию
и гистеросальпингографию. Методики восстановления проходимости маточной трубы, представленные в данной главе,
можно осуществить путем лапароскопии, лапаротомии или микрохирургии. Этапы вмешательства, связанные с рассечением
трубы, выполняют механическими или электрохирургическими
инструментами, а также CO
Автор предпочитает использовать инструменты в зависимости
от особенностей патологического процесса и преимуществ определенного инструмента в конкретной ситуации. В любом случае
вмешательства на маточных трубах предполагают применение
тонких инструментов, бережное обращение с тканями, использование тонкого шовного материала и тонких маленьких игл.
Для получения хорошего результата большое значение имеет
тщательный гемостаз.
-лазером в сверхпульсовом режиме.
2
Фимбриопластика при гидросальпинксе
Гидросальпинкс является следствием повреждения маточной
трубы (рис. 30-1). Для определения степени и места повреждения в матку трансцервикально вводят раствор метиленового
синего. Если маточная труба наполняется жидкостью целиком,
можно выполнить фимбриопластику (рис. 30-2). На трубу накладывают тракционные лигатуры из викрила 4-0 для обеспечения
бережных манипуляций во время вмешательства (рис. 30-3). CO
лазер в сверхпульсовом режиме при мощности 12 Вт и скорости
300 имп/ с фокусируют до диаметра пятна 1 мм (рис. 30-4). В центральной точке сращения фимбрий проводят вскрытие гидросальпинкса (рис. 30-5), что приводит к истечению раствора метиленового синего. Тонкий зонд вводят в отверстие. Выполняют четыре
радиальных разреза длиной от 3 до 10 мм от центральной точки
полюса гидросальпинкса через все слои стенки трубы (рис. 30-6).
Угол каждого образовавшегося лоскута подшивают к серозному
покрову трубы викрилом или PDS 5-0 либо поверхностно обрабатывают лазером (рис. 30-7). Вывернутые края вскрытой трубы
обеспечивают расположение трубного эпителия напротив яичника.
Проходимость трубы снова проверяют введением раствора метиленового синего (рис. 30-8).
ГЛАВА
Продолжение текста на с. 368
30
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
-
2
365
366
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
РИС. 30-1. Классический гидросальпинкс. Расширенная труба для осмо-
тра захвачена зажимом
РИС. 30-3. Раствор вазопрессина в соотношении 1:200 введен в зону
планируемого разреза с иглой 0,51 мм
РИС. 30-2. Труба заполнена раствором метиленового синего, введенным
трансцервикально через канюлю Коена–Эдера
РИС. 30-4. Гелий-неоновый луч CO2-лазера направлен в углубление на по-
люсе гидросальпинкса, являющееся центром сращений фимбрий
РИС. 30-5. О проникновении в просвет трубы свидетельствует вытекание
из отверстия жидкости, окрашенной раствором метиленового синего.
В отверстие введен металлический зонд
ГЛАВА 30 Пластика маточной трубы
https://t.me/medicina_free
РИС. 30-6. Трубу широко раскрывают, вырезав четыре лоскута РИС. 30-7. Лоскуты вывернуты и пришиты к серозному покрову
367
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
А
Б
В
Г
РИС. 30-8. Весь процесс изображен схематически А. Показан выражен-
ный гидросальпинкс.
нутой маточной трубы; водянистое содержимое истекает из образовавшегося отверстия.
лоскуты. Обратите внимание на металлический инструмент, который
предотвращает повреждение подлежащей слизистой.
ния лоскутов создается своего рода манжетка. Это достигается посредством воздействия лазера низкой мощности на серозную оболочку, что
вызывает медленную и умеренную коагуляцию и как результат ретракцию
слизистой оболочки маточной трубы
Б. Луч CO2-лазера создает отверстие в центре растя-
В. С помощью направленного лазерного луча выкраивают
Г. Вместо ушива-
368
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
Истмический анастомоз
Коррекцию непроходимости трубы в срединном отделе (вызванной, например, перевязкой трубы) можно выполнить путем сегментарной резекции с последующим созданием анастомоза над стентом.
Раствор метиленового синего вводят трансцервикально, заполняя проходимую часть трубы, ближайшую к матке (рис. 30-9).
Раствор вазопрессина в соотношении 1:100 вводят в стенку трубы
непосредственно ниже места обструкции (рис. 30-10). Трубу рассекают скальпелем по окружности до брыжейки маточной трубы. Краситель начинает поступать из вскрытого просвета трубы.
Тонкий зонд вводят в направлении полости матки. Накладывают
четыре шва викрилом 5-0 по окружности через все слои стенки;
концы нитей захватывают зажимами типа «москит».
Обратите внимание на фимбриальный конец трубы. Со стороны фимбриального отдела вводят зонд до места окклюзии
(рис. 30-11). Это позволяет определить место, где начинается рубцовая ткань. Раствор вазопрессина в соотношении 1:100 вводят
в стенку трубы в этой зоне. Снова рассекают трубу по окружности до появления кончика зонда (см. рис. 30-11). Непроходимый
фрагмент трубы удаляют, на брыжейку маточной трубы накладывают непрерывный «замковый» шов викрилом 4-0. В трубу вводят тонкую пластиковую или силиконовую трубку (рис. 30-12).
Необходимо внимательно следить за тем, чтобы трубка не перегнулась. Свободные концы швов «снаружи внутрь» используют
для наложения швов «изнутри наружу» на дистальный отдел трубы (рис. 30-13). Теперь можно завязать над стентом четыре шва.
В случае необходимости наложения большего количества швов это
должно быть выполнено до завязывания первых четырех. Конец
стента продвигают в полость матки. Зону швов тщательно промывают. Конец стента, находящийся снаружи фимбриального отдела,
срезают (рис. 30-14).
РИС. 30-9. Раствор метиленового синего, введенный трансцервикально,
расширяет маточную трубу до места окклюзии в ампулярном отделе
РИС. 30-11. Канюля проведена через фимбриальный отдел до места ок-
клюзии. При отсечении непроходимого сегмента трубы раствор метиленового синего начинает вытекать из просвета
РИС. 30-10. Трубой манипулируют с помощью полиэтиленовой трубки,
проведенной сквозь брыжейку маточной трубы. В зону окклюзии введен
раствор вазопрессина в соотношении 1:200
РИС. 30-12. Проходимые отделы трубы (фимбриальный и маточный) кате-
теризированы полиэтиленовой трубкой, которую используют как стент для
наложения анастомоза
ГЛАВА 30 Пластика маточной трубы
https://t.me/medicina_free
369
РИС. 30-13. Тонкие швы викрилом 5-0 наложены на трубу через все слои
ее стенки: с одной стороны — «снаружи внутрь», с другой — «изнутри
наружу». Узлы завязывают на серозном покрове, концы коротко срезают
яичник
пластиковый
стент
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
матка
Интерстициальный анастомоз
Фимбриальный отдел зондируют полиэтиленовой канюлей,
ции раствора вазопрессина в соотношении 1:200 трубу рассекают
дистальнее места обструкции. От брыжейки маточной трубы отсекают непроходимый участок трубы, брыжейку прошивают и лигируют викрилом 3-0 (рис. 30-15). В трубный угол матки вводят
раствор вазопрессина в соотношении 1:200 (рис. 30-16). В области
трубного угла делают несколько разрезов (рис. 30-17), одновременно вводя раствор метиленового синего в полость матки. Когда
разрез достигает проходимого сегмента интерстициального отдела
РИС. 30-14. Труба с наложенным анастомозом проходима. Швы викрил
5-0 едва различимы. Этот анастомоз наложен с использованием операционного микроскопа
трубы, краситель начинает вытекать наружу. В просвет интерстициального отдела трубы вводят тонкий зонд и проводят его в полость
матки. Затем зонд удаляют и ранее введенную в дистальный отдел
канюлю проводят в полость матки (рис. 30-18).
Накладывают анастомоз между двумя сегментами трубы отдельными швами викрилом 5-0 или 6-0 (рис. 30-19). Серозный
покров трубы соединяют с серозным покровом матки викрилом
5-0. Разрезы в области трубного угла зашивают викрилом 4-0
(рис. 30-20). Брюшную полость перед зашиванием разреза передней брюшной стенки тщательно промывают. Стент удаляют при
гистероскопии через 3–4 нед.
370
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
РИС. 30-15. В фимбриальный отдел через канюлю введен раствор
метиленового синего для уточнения места окклюзии. Труба будет вскрыта
по намеченной линии. Непроходимы интерстициальный и истмический
отделы трубы
РИС. 30-17. Произведены несколько разрезов трубного угла матки до по-
явления трансцервикально введенного раствора метиленового синего
из вскрытого просвета интерстициального отдела трубы
РИС. 30-16. В зону трубного угла тонкой иглой введен раствор вазопрес-
сина в разведении 1:100 с тонкой иглой 0,51 мм
РИС. 30-18. Два открытых конца трубы сближены после удаления непро-
ходимого сегмента
РИС. 30-19. Наложен анастомоз в области трубного угла с зашиванием
в два ряда
РИС. 30-20. Разрез в области трубного угла зашит викрилом 4-0. Сероз-
ный покров трубы соединяют с серозным покровом матки викрилом 5-0
ГЛАВА 31 Трубная стерилизация
https://t.me/medicina_free
371
Трубная стерилизация
Майкл С. Баггиш
Двусторонняя частичная тубэктомия — сравнительно простой
метод хирургической стерилизации. Как правило, эту операцию
выполняют при кесаревом сечении или сразу после родов через
естественные родовые пути. Две методики (модифицированные
вмешательства Ирвинга и Помроя) абсолютно отвечают этим клиническим ситуациям, так как быстрое уменьшение размеров матки
до нормальных облегчает «расхождение» разделенных сегментов
трубы. Большинство операций стерилизации, не связанных с родами, выполняют лапароскопическим доступом (рис. 31-1 А–З);
наиболее простые методики — резекция фимбриального отдела
и рассечение трубы в ампулярном/истмическом отделах. Операция
Ушиды может быть выполнена как в послеродовом периоде, так
и независимо от родов.
При любом методе стерилизации важно соблюдать определенные правила. Во-первых, от пациентки должно быть получено
письменное информированное согласие, ключевым пунктом которого является информация о необратимости стерилизации и невозможности иметь беременность в будущем. Как ни парадоксально,
женщину необходимо также предупредить, что стерилизация не
считается абсолютно надежным методом контрацепции. Во-вторых,
во время вмешательства маточная труба должна быть дифференцирована от двух других структур, расположенных в верхних отделах
широкой связки: круглой связки спереди и собственной связки
яичника сзади (рис. 31-2). Трубу, осмотренную на всем протяжении, захватывают зажимом Бабкока или берут на тракционную
лигатуру. Осматривают ипсилатеральный яичник. Проксимальный
и дистальный концы трубы захватывают зажимами Бабкока и натягивают маточную трубу, чтобы была хорошо видна ее брыжейка.
Модифицированная операция Ирвинга
Под сегментом трубы длиной 3 см создают «окно» с помощью
тонкого прямого зажима типа «москит», разделяя таким образом сосуды и соединительную ткань брыжейки маточной трубы (рис. 31-3 А). Затем на оба конца изолированного сегмента
накладывают зажимы Келли (рис. 31-3 Б). Сегмент прошивают
и перевязывают викрилом 3-0 или лигатурой PDS с двумя иглами.
Сегмент трубы отсекают и направляют на гистологическое иссле-
ГЛАВА
дование. Концы лигатуры на дистальной культе трубы срезают
близко к узлу. Две лигатуры с иглами на проксимальной культе не
срезают (рис. 31-3 В). Проксимальную культю обеих труб заворачивают на заднюю поверхность тела матки без натяжения и создают
отверстие в задней стенке матки зажимом типа «москит» или проводником для иглы. Каждой иглой с помощью проводника прошивают миометрий, затем иглы срезают и две лигатуры протягивают
и связывают между собой, фиксируя таким образом проксимальные
культи труб в задней стенке матки. Благодаря этим манипуляциям
дистальная и проксимальная культи труб оказываются на значительном расстоянии друг от друга, а последняя — еще и изолированной
в стенке матки (рис. 31-3 Г).
31
Операция Помроя
При этом вмешательстве «колено» трубы поднимают вверх
зажимом типа «москит» или Эллиса (рис. 31-4 А). Зажим Келли
накладывают на основание «колена» (рис. 31-4 Б). Изолированный
таким образом сегмент трубы отсекают ножницами над зажимом.
Под зажимом проводят лигатуру из хромированного кетгута и завязывают «туда-обратно» (рис. 31-4 В). Зажим снимают и лигатуру
завязывают еще 3 раза. Проверяют адекватность гемостаза и концы
лигатуры срезают непосредственно над узлом (рис. 31-4 Г).
Фимбриэктомия
Это вмешательство можно выполнить путем мини-лапаротомии, задней кольпотомии (влагалищным доступом) или лапароскопии. Трубу захватывают вблизи матки зажимом Бабкока или
Эллиса, а фимбриальный отдел — зажимом Келли; второй зажим
Келли накладывают на трубу на границе между фимбриальным
и ампулярным отделами. Трубу рассекают между первым и вторым
зажимами Келли и фимбриальный отдел отправляют на гистологическое исследование. Культю трубы прошивают и лигируют шелком
2-0 или нейлоном 3-0 (рис. 31-5).
Продолжение текста на с. 376
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
371
372
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
АБ
В
Д
РИС. 31-1. A. Эндоскопическая картина маточной трубы. Обратите внимание, что спереди к ней прилежит круглая связка, а снизу (стрелка) — собственная
связка яичника.
матки (черная линия). Зажимом захвачена маточная труба. Спереди расположена круглая связка, а сзади — собственная связка яичника.
ток пропущен через лапароскопический зажим. В результате коагуляции труба побелела по обе стороны от зажима.
Е. Для достижения адекватного гемостаза коагуляцию продолжают до брыжейки маточной трубы
Б. Труба захвачена зажимом. В. Панорамный вид спереди, показывающий три трубообразные структуры, исходящие из верхнего отдела
Г
Е
Г. Электрический
Д. Вид коагуляции при увеличении.
ГЛАВА 31 Трубная стерилизация
https://t.me/medicina_free
373
ЖЗ
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
РИС. 31-1. Окончание. Ж. Коагулированный сегмент трубы удален и направлен на гистологическое исследование. З.
ронней частичной тубэктомии, выполненной путем электрохирургической коагуляции
Результат лапароскопической двусто-
РИС. 31-2. Лапаротомия у женщины с неудачной лапароскопической дву-
сторонней частичной тубэктомией. При лапароскопии вместо маточных
труб были ошибочно лигированы круглые связки (стрелки)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана