Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 21 Перевязка подчревной артерии
https://t.me/medicina_free
305
ГЛАВА
Перевязка подчревной артерии
Майкл С. Баггиш
Это вмешательство, как правило, выполняют одновременно
с гистерэктомией по экстренным показаниям, связанным с послеродовым кровотечением, а также в связи с другими массивными кровотечениями (например, кровотечение после облучения, гистерэктомии, при шеечной патологии, травме влагалища).
Перевязка подчревной артерии способствует свертыванию крови
вследствие снижения ипсилатерального пульсового давления (на
85%) и кровотока (на 50%).
Для этого вмешательства необходимо провести чревосечение.
В забрюшинное пространство входят путем вскрытия брюшины
над наружной подвздошной артерией и над большой поясничной
мышцей (рис. 21-1). Наружные подвздошные артерию и вену выделяют по направлению к бифуркации общей подвздошной артерии
(рис. 21-2). Во время диссекции в краниальном направлении видны
яичниковые сосуды и мочеточник — в месте, где они перекрещивают общую подвздошную артерию (рис. 21-3). Наружную подвздошную артерию отводят венным ретрактором для обеспечения
доступа к подчревной артерии (рис. 21-4). Последовательно открывая и закрывая длинный прямоугольный зажим, бережно отделяют
общую подчревную артерию от подлежащей вены (рис. 21-5).
Необходимо избегать ранения подчревных вен, так как их зашива-
ние крайне затруднено вследствие глубинного расположения в тазу.
Прямоугольным зажимом захватывают лигатуру викрила 0 и проводят ее под подчревной артерией (рис. 21-6). Следует убедиться,
что мочеточник не попал в лигатуру. Лигатуру завязывают двумя
или тремя узлами и концы ее срезают (рис. 21-7, 21-8). Проверяют
общую и наружную подвздошные артерии, чтобы убедиться, что
перевязана только подчревная артерия. Кроме того, следует проверить целостность подчревной вены (рис. 21-9). Брюшину зашивают
непрерывным швом викрилом 3-0. Процедуру повторяют на противоположной стороне.
21
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5
РИС. 21-1. Брюшина над наружной подвздошной артерией и большой
поясничной мышцей вскрыта, обнажены наружные подвздошные артерия
и вена
РИС. 21-2. Ножницы лежат на правой наружной подвздошной вене
РИС. 21-3. Идентифицирован правый мочеточник в месте его пересече-
ния с границей малого таза и правой общей подвздошной артерией
305
306
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5 Абдоминальные операции во время беременности
РИС. 21-4. Начата диссекция пространства между правыми подчревными
артерией и веной с помощью прямоугольного зажима. Следует соблюдать
осторожность, чтобы не повредить подлежащую подчревную вену
РИС. 21-6. Лигатура проведена под общей подчревной артерией. Сосуд
приподнят путем бережной тракции за концы лигатуры. Снова идентифицирован правый мочеточник
РИС. 21-5. Зажимом создано пространство между правой подчревной
артерией и веной. Прямоугольным зажимом захвачена лигатура викрила 0
РИС. 21-7. Лигатура надежно завязана тремя узлами. Каждый узел завя-
зан отдельно. Наружная подвздошная артерия отведена венным ретрактором
РИС. 21-8. Концы лигатуры срезаны
РИС. 21-9. Проведена заключительная ревизия, чтобы убедиться, что
наружные подвздошные артерии не перевязаны. Также проверена целостность подчревной вены (на нее указывают концы ножниц)
ГЛАВА 22 Трофобластическая болезнь
https://t.me/medicina_free
307
Трофобластическая болезнь
Майкл С. Баггиш
Знание механизмов нормальной имплантации и развития хориона, а также роли трофобласта в этих процессах очень важно для
понимания патологических состояний, вызванных аномальным
развитием трофобласта (рис. 22-1–21-5). Анатомические, микроанатомические и физиологические изменения лежат в основе ряда
заболеваний, входящих в группу болезней трофобласта.
Болезни трофобласта можно разделить на доброкачественную
и злокачественную категории (табл. 22-1). В развитых странах (например, в Северной Америке, Великобритании, Западной Европе)
частота пузырного заноса составляет 1:1000 беременностей, а хориокарциномы — 1:30 000 беременностей. В странах Дальнего
Востока частота пузырного заноса в 3–10 раз выше, а риск хорио-
ТАБЛ. 22-1. Классификация болезней трофобласта
Доброкачественные Злокачественные
Полный пузырный занос Инвазивный пузырный занос
Неполный пузырный занос Хориокарцинома
Трофобластическая опухоль
плацентарной площадки
карциномы в 10–60 раз выше, чем в развитых странах. Пузырный
занос может быть полным или неполным. Полный пузырный занос
характеризуется выраженным отеком (водянкой) ворсин, гиперплазией трофобласта и малочисленностью или отсутствием кровеносных сосудов эмбриона (рис. 22-5–22-8). Полный пузырный занос
возникает в результате оплодотворения дефектной яйцеклетки, не
содержащей материнских генов, сперматозоидом с кариотипом
23X. В результате последующей эндоредукции пузырный занос
будет иметь кариотип 46XX. Неполный пузырный занос возникает
при триплоидии 69XXX, возникшей в результате оплодотворения
яйцеклетки с кариотипом 23X двумя сперматозоидами (рис. 22-9).
Диагноз основывается на клинических данных и симптомах:
кровянистые выделения, рвота, размеры матки, опережающие предполагаемый срок беременности, раннее развитие преэклампсии,
гипертиреоз, эндометрит. Диагноз подтверждают визуализация
рождающихся частей заноса, данные ультразвукового исследования, высокие уровни хорионального гонадотропина (ХГ) в сыворотке крови и моче, появление текалютеиновых кист яичников
(рис. 22-10).
ГЛАВА
Продолжение текста на с. 311
22
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5
РИС. 22-1. Ранняя стадия имплантации. Более темная розовая ткань —
трофобласт, инвазирующий децидуальную ткань (светло-розового цвета).
Обратите внимание на эндометриальную железу слева
РИС. 22-2. Незрелые ворсины хориона окружены двумя слоями трофоб-
ласта. Наружный темно-розовый слой — синцитиотрофобласт, внутренний слой — цитотрофобласт. Обратите внимание на открытые сосудистые
каналы ворсин хориона и клетки Хофбауера (стрелки)
307
308
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5 Абдоминальные операции во время беременности
желточный
мешок
истинная
децидуальная
оболочка
пуповина
полость матки
капсульная
децидуальная
оболочка
ворсинчатый
хорион
базальная
децидуальная
оболочка
плод
амнион
хорион
пограничная
децидуальная
оболочка
РИС. 22-3. Клетки трофобласта формируют хорион и его ворсины, то есть основную часть плаценты. Ткани хориона окружают развивающийся эмбрион
и амнион. Наибольшую инвазию и развитие ворсин наблюдают в области базальной децидуальной оболочки. Периферический ворсинчатый хорион впоследствии атрофируется и образует гладкий хорион
ГЛАВА 22 Трофобластическая болезнь
https://t.me/medicina_free
синцитиотрофобласт
клеточный
трофобласт
капсульная
децидуальная
покровный
эпителий
оболочка
лакуны
трофобласта
309
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5
амнион
пуповина
эндометриальная
железа
желточный
мешок
материнская
кровь в синусе
РИС. 22-4. Здоровый трофобласт имеет много признаков, присущих злокачественному трофобласту. Трофобласт, инвазирующий эндометрий с внедрением
в материнские кровеносные сосуды, образует вакуоли и первичные ворсины. Вставка: цитотрофобласт, окруженный синцитиотрофобластом. Здоровый
трофобласт не разрушает материнские ткани в процессе инвазии, тогда как злокачественный трофобласт вызывает распространенный некроз
артерия
эмбриональный
диск
базальная
децидуальная
оболочка
миометрий
внеэмбриональный
целом
310
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5 Абдоминальные операции во время беременности
РИС. 22-5. Полный пузырный занос. Пузырьки являются расширенными
ворсинами хориона, заполненными жидкостью. Они могут отрываться
от основного ствола и выходить во влагалище, что облегчает диагностику
пузырного заноса. В данном случае амнион не сформировался, благодаря
этому имеется прямое сообщение между полостью матки и влагалищем
РИС. 22-6. Расширенные отечные ворсины вокруг скоплений клеток
трофобласта
РИС. 22-7. На микрофотографии видны отечные ворсины, отсутствие
сосудов эмбриона и гиперплазия трофобласта — три элемента, необходимые для гистологической диагностики пузырного заноса
РИС. 22-8. Микроскопия трофобласта при большом увеличении. Обратите
внимание на пролиферацию цитотрофобласта, который представлен
маленькими клетками с хорошо развитыми мембранами. Синцитиотрофобласт представлен зрелыми клетками, из части которых сформируется
многоядерный синцитий. Обратите внимание, что у этой части клеток уже
отсутствуют собственные мембраны. Образование вакуолей наблюдается
при пролиферации трофобласта и связано со свойствами трофобласта,
обеспечивающими нормальную имплантацию
ГЛАВА 22 Трофобластическая болезнь
https://t.me/medicina_free
311
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5
РИС. 22-9. Редкий случай беременности двойней, при которой один эм-
брион развивался нормально, а вместо другого развился пузырный занос
После установления диагноза следует определить сроки удаления пузырного заноса. Удаление матки вместе с пузырным заносом является окончательным вариантом лечения этой патологии
(рис. 22-11). Техника операции в этом случае отличается от стандартной следующим: собственные связки яичников изолируют
в самом начале операции; манипуляции маткой должны быть минимальными и ограничиваться необходимыми для изоляции маточных сосудов. Эта тактика позволяет ограничить гематогенное
распространение частиц ворсин хориона (рис. 22-12). Если пациентка хочет сохранить репродуктивную функцию, пузырный занос
удаляют путем аспирационного кюретажа. Во время процедуры
пациентке внутривенно капельно вводят окситоцин, иначе возможна значительная кровопотеря в течение очень короткого периода времени. Ввиду того что большинство пациенток с пузырным
заносом имеют анемию на фоне предшествующих кровотечений,
дополнительная кровопотеря может привести к развитию геморрагического шока. Перед расширением цервикального канала следует
аккуратно прозондировать полость матки. Для расширения церви-
РИС. 22-10.
фобласта. Тека-клетки коры яичника разрастаются в ответ на стимуляцию
хорионическим гонадотропином, вырабатываемым клетками трофобласта
Текалютеиновые кисты характерны для всех болезней тро-
кального канала идеально подходят расширители Пратта. Диаметр
расширенного канала должен превышать диаметр аспирационной
кюретки (10 или 12 мм) не более чем на 2 мм. Аспирацию выполняют в процессе движения кюретки из матки. В процессе процедуры
следует часто оценивать длину полости матки, так как она быстро
меняется по мере эвакуации ткани заноса. Автор предпочитает не
выполнять механический кюретаж при завершении процедуры,
так как он сопровождается высоким риском перфорации матки
и диссеминации частиц тканей пузырного заноса.
Пациентки с пузырным заносом чувствительны к перегрузке
жидкостью и подвержены отеку легких, поэтому рекомендуется ограничить инфузию жидкостей и солевых растворов. Окситоцин в количестве 20–50 единиц должен быть разведен в 500 мл D5S. На случай
развития тиреоидного криза должны быть приготовлены бета-блокаторы. До и после процедуры следует выполнить оценку уровня
гемоглобина, гематокрита, электролитов и количества лейкоцитов.
Кроме того, следует тщательно контролировать массу тела пациентки.
Продолжение текста на с. 312
РИС. 22-11. Полный пузырный занос у женщин высокого риска, то есть
у многорожавших старше 40 лет, подлежит лечению в объеме гистерэктомии
312
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5 Абдоминальные операции во время беременности
РИС. 22-12. При выполнении гистерэктомии по поводу пузырного заноса
в самом начале операции следует изолировать сосуды для предотвращения распространения ворсин хориона. При рентгенографии грудной
клетки выявлено несколько объемных образований, которые по результатам биопсии оказались доброкачественными отечными ворсинами,
окруженными фиброзной тканью. В течение 12 мес. произошел спонтанный регресс очагов
После удаления пузырного заноса путем гистерэктомии или
аспирационного кюретажа пациентки с полным или неполным пузырным заносом подлежат наблюдению с периодической оценкой
титров ХГ и рентгенограмм грудной клетки. Следует выполнять
2–4 еженедельных анализа ХГ на протяжении трех месяцев вместе
с ежемесячными тестами на протяжении 1 года. Каждый месяц
следует выполнять рентгенографию грудной клетки. Пациенткам
рекомендуют предохраняться от беременности оральными контрацептивами, так как они эффективны и просты в применении.
Преимущества использования оральных контрацептивов перевешивают любые теоретические недостатки.
При возобновлении кровотечения из половых путей, наличии
аменореи, растущих или неснижающихся титрах ХГ либо при появлении объемных образований на рентгенограмме грудной клетки
следует заподозрить инвазивный пузырный занос или хориокарциному. Диагноз помогает уточнить гистероскопия с биопсией тканей полости матки. Иногда инвазивный пузырный занос приходится дифференцировать от нарушенной эктопической беременности
(рис. 22-13). В этих случаях трофобласт прорастает сквозь стенку
матки и разрывается в брюшной полости (рис. 22-16), что прояв-
ляется массивным внутрибрюшным кровотечением (рис. 22-14,
22-15) Хориокарцинома — наиболее злокачественный вариант
трофобластической болезни. Это заболевание характеризуется
ранней инвазией стенки матки (рис. 22-17). Как пузырный занос,
так и хориокарцинома сопровождаются образованием текалютеиновых кист (рис. 22-18).
Хориокарцинома может иметь и бессимптомное течение.
Первыми проявлениями этого заболевания могут быть легочные,
печеночные или церебральные симптомы, обусловленные метастазами (рис. 22-19–22-27). Следует осторожно выполнять биопсию
метастатической влагалищной хориокарциномы, так как эта манипуляция чревата опасностью профузного кровотечения, которое
трудно остановить наложением швов или электрокоагуляцией
(рис. 22-28).
Хирургическое лечение служит методом выбора в лечении
инвазивного пузырного заноса и хориокарциномы. Гистерэктомия
с последующей химиотерапией обеспечивает наилучшие результаты. Для химиотерапии характерно наличие побочных эффектов.
Особенно уязвимыми являются растущие популяции клеток, такие
как костный мозг, эпителий ЖКТ, кожа и волосы.
ГЛАВА 22 Трофобластическая болезнь
https://t.me/medicina_free
313
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5
РИС. 22-13. Симптомы инвазивного пузырного заноса в данном случае
были сходными с симптомами нарушенной трубной беременности. При лапаротомии выявлено массивное внутрибрюшное кровотечение, причиной
которого стало прорастание трофобласта сквозь стенку матки
РИС. 22-14. Матка с инвазивным пузырным заносом. Стрелка указывает
на место инвазии клеток трофобласта в дне матки
РИС. 22-15. Инвазивный пузырный занос с прорастанием миометрия РИС. 22-16. Текалютеиновые кисты яичников при инвазивном пузырном
заносе. Яичники можно было сохранить, так как после удаления заноса
кисты регрессируют
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана