Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
274
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
А
Б
В
РИС. 15-17. A. У этой пациентки большая шеечная миома. Тонкостенные сосуды легко рвутся, плохо сокращаются и служат причиной длительного и обиль-
ного кровотечения.
полагаемого, даже больше, чем размер тела матки. В этом случае гистерэктомия явилась наилучшим выбором, так как большие размеры опухоли крайне
затруднили бы использование влагалищного трансцервикального доступа для ее удаления
Б. Пациентка предпочла гистерэктомию, а не миомэктомию. В.
Реальный размер этой опухоли оказался значительно больше пред-
ГЛАВА 16 Хирургическое лечение атипичных миом
https://t.me/medicina_free
275
ГЛАВА
16
Хирургическое лечение атипичных миом
Майкл С. Баггиш
Известны несколько необычных вариантов миомы. Доброкачественная метастазирующая миома (leiomyomatosis peritonealis
disseminata) представляет собой множественные доброкачественные
опухоли брюшной полости; встречаются также отдаленные метастазы миомы, как правило, в легкие (рис. 16-1). Иногда эти патологические процессы возникают во время беременности. Симптомы
представлены пароксизмальными приступами диспноэ и кровохарканьем. После завершения беременности нередко наблюдают
обратное развитие миоматозного процесса (см. рис. 16-1).
Внутривенный лейомиоматоз представляет собой развитие
гладкомышечной опухоли в венозных сосудах (рис. 16-2). Этот
патологический процесс ставит вопрос о патогенезе лейомиомы
матки: происходит ли эта опухоль из гладкомышечных клеток
миометрия или сосудов? Этот необычный феномен представляет
собой несоответствие между клинически злокачественным течением и гистологической доброкачественностью, когда миома матки
распространяется по кровеносным сосудам, но редко приводит
к летальному исходу. Матка имеет типичный для множественной
миомы вид (рис. 16-3).
Венозная сеть матки и широкой связки принимает необычно
рельефный вид и имеет плотную структуру. При пересечении сосудистой ножки видны удлиненные блестящие белые образования
(рис. 16-4), некоторые толщиной от 2 до 3 см (рис. 16-5). При
вскрытии вены опухоль, подобно червю, «выползает» из просвета
сосуда (рис. 16-6). Микрооскопически сосуды содержат бляшки
типичной доброкачественной гладкомышечной ткани, свободно лежащие в просвете (рис. 16-7) или прикрепленные к стенке
(рис. 16-8 А, Б).
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
275
276
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
РИС. 16-1. Leiomyomatosis peritonealis disseminata. Сальник содержит
миоматозные узлы различных размеров
РИС. 16-2. Большая внутривенная миома захвачена и вытянута из расши-
ренной вены
РИС. 16-3.
мание, что все типы узлов (подслизистые, интерстициальные, субсерозные) сосуществуют в одной матке
Увеличенная матка, деформированная узлами. Обратите вни-
ГЛАВА 16 Хирургическое лечение атипичных миом
https://t.me/medicina_free
РИС. 16-4. Видна блестящая белая (как перчатки хирурга) червеобразная
миома, проникающая в тонкостенный венозный синус
277
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
РИС. 16-5. Отросток миомы диаметром 2 см заполняет маточную вену,
создавая ощущение деревянистой плотности при пальпации расширенных
маточных, околоматочных и пузырных сосудов
РИС. 16-6.
из просвета сосуда. Следует провести дифференциальную диагностику
между внутривенным лейомиоматозом и эндолимфатическим стромальным миозом (строматозом)
При вскрытии вены опухоль, подобно червю, «выползает»
278
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
РИС. 16-7. В препарате отчетливо видна микроскопическая миоматозная
бляшка в просвете сосуда
АБ
РИС. 16-8. A. Доброкачественная миома в просвете вены, прикрепленная к стенке. Б.
в просвете маточной вены
Микроскопия при сильном увеличении: доброкачественная миома
ГЛАВА 17 Коррекция двурогой матки
https://t.me/medicina_free
279
Коррекция двурогой матки
Майкл С. Баггиш
Неполное слияние мюллеровых протоков приводит к формированию ряда пороков развития матки — от внутриматочной
перегородки до удвоенной матки (рис. 17-1). Внутриматочную перегородку рассекают при гистероскопии ножницами, лазером или
электрохирургическим инструментом. Удвоение матки не требует
коррекции, за исключением рассечения перегородки влагалища,
предотвращающего травматические разрывы (рис. 17-2). Двурогая
матка при возникновении проблем с реализацией репродуктивной
функции (выкидыши, преждевременные роды) может потребовать
коррекции в целях создания единой нормальной полости матки
(см. рис. 17-1, 17-3).
Дифференциальную диагностику между внутриматочной перегородкой и двурогой маткой невозможно провести путем гистероскопии или гистеросальпингографии (рис. 17-4). Диагноз
двурогой матки устанавливают при лапароскопии — визуализацией
раздвоенного дна тела матки и ее типичной формы в виде сердца.
Гистерограмма дает информацию о внутреннем строении и размерах полостей (рис. 17-5 А–В).
При лапаротомии на рога матки (на расстоянии от места планируемого разреза) накладывают тракционные лигатуры. Вдоль линии
разреза проводят инъекции раствора вазопрессина в разведении
1:100 (рис. 17-6). Выполняют вертикальный клиновидный разрез
через тело и дно матки (рис. 17-7 А, Б). Удаляют участок ткани
в форме сердца (рис. 17-7 В). Теперь две гемиполости готовы к соединению в единую полость матки (рис. 17-7 Г, Д), которое начинают с задней стенки путем наложения простых или восьмиобразных
швов со стороны подслизистого слоя с выколом в мышечный слой
(рис. 17-8 А, Б) и продолжают через дно на переднюю стенку матки (рис. 17-8 В). Автор обычно использует викрил 0 для внутримышечных швов (рис. 17-8 Г). На поверхностные слои (мышцы
и серозный покров) накладывают непрерывный шов викрилом 2-0
или 3-0 (рис. 17-9).
ГЛАВА
17
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
279
280
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
полость
двурогой матки
РИС. 17-1. Наружный вид двурогой матки, имеющей форму сердца. Обратите внимание на схематичное изображение гистерограммы, наложенное на рису-
нок
РИС. 17-2. Гистеросальпингограмма полного дефекта слияния в виде
удвоения матки и шейки. Влагалище имело перегородку
РИС. 17-3. Препарат удаленной матки с перегородкой и одной шейкой
ГЛАВА 17 Коррекция двурогой матки
https://t.me/medicina_free
РИС. 17-4. Гистероскопический вид двурогой матки
281
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
АБ
ВГ
РИС. 17-5. A. Гистеросальпингограмма двурогой матки. Диагноз был установлен при лапароскопии. Б. Гистерограмма порока развития (полный дефект
слияния). Обратите внимание на наличие двух шеек и двух независимых маточных рогов.
Лапароскопические фотографии двурогой матки
В, Г.
282
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
инъекция
вазопрессина
контур клиновидного
иссечения дефекта
РИС. 17-6. Подготовка к соединению двух ге миполостей матки: вводят раствор вазопрессина в разведении 1:100 по линии запланированного разреза
ГЛАВА 17 Коррекция двурогой матки
https://t.me/medicina_free
дефект клиновидно иссечен
283
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
клиновидное
иссечение дефекта
A
РИС. 17-7. A. Перегородку и дефектную зону дна матки клиновидно иссекают скальпелем, CO2-лазером или электроинструментом. Вставка: полости после
иссечения дефекта. Гемостаз осуществляют наложением восьмиобразных швов викрилом 3-0
Продолжение
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана