Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
294
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5 Абдоминальные операции во время беременности
РИС. 19-1. Беременная матка выведена в рану. На переднем плане видно
пузырное зеркало. Края лапаротомного разреза находятся под руками
хирурга
РИС. 19-3. Брюшина рассечена в бессосудистой зоне. При предлежании
или приращении плаценты может наблюдаться васкуляризация этой зоны
РИС. 19-2. Пузырно-маточная складка брюшины поднята зажимом
РИС. 19-4. Диссекцию выполняют на протяжении предполагаемого разре-
за стенки матки
ГЛАВА 19 Кесарево сечение
https://t.me/medicina_free
295
круглая
связка
матка
мочевой
пузырь
отделение
мочевого пузыря
от матки
РИС. 19-5. Хирург бережно сдвигает пузырь книзу, отделяя его от нижнего маточного
сегмента
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5
РИС. 19-6. Обнажен нижний сегмент матки. Хирург пальпирует маточные
артерии для определения латеральных границ разреза
296
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5 Абдоминальные операции во время беременности
4 см
намечена
линия разреза
углубленный
разрез до амниона
A
Б
РИС. 19-7. A. Произведен небольшой (3–4 см) разрез, который затем углубляют в миометрий. Б. В этот момент обычно наблюдают достаточно активное
кровотечение, и аспирация облегчает определение момента вхождения в полость матки
пролабирующий
https://t.me/medicina_free
амнион
ГЛАВА 19 Кесарево сечение
297
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5
разведение
оболочек пальцами
A
Б
РИС. 19-8. A. Проникнуть в полость матки можно при разведении мышечных тканей пальцами. Б. Появление в ране амниотических оболочек является
признаком входа в полость матки
298
https://t.me/medicina_free
маточные
сосуды
расширение
разреза
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5 Абдоминальные операции во время беременности
маточные
сосуды
РИС. 19-9. При интактных оболочках небольшой проникающий
в полость матки разрез может быть продлен в стороны
РИС. 19-10. Оболочки вскрыты. Как только в ране появляется
головка плода, начинают ее выведение
ГЛАВА 19 Кесарево сечение
https://t.me/medicina_free
299
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5
РИС. 19-11. Определяют и документируют расположение плаценты, после
чего ее удаляют. Полость матки обследуют и освобождают от оболочек
РИС. 19-12. Глубокие слои миометрия сшивают восьмиобразными швами
викрилом 0
300
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5 Абдоминальные операции во время беременности
зашивание серозного
покрова матки
перитонизация
восьмиобразные швы
A
Б
РИС. 19-13. A. Поверхностные слои миометрия и брюшину зашивают непрерывным простым или «замковым» швом викрилом 0. Б. Пузырную брюшину
пришивают к матке над верхним краем разреза
ГЛАВА 20 Гистерэктомия при кесаревом сечении
https://t.me/medicina_free
301
ГЛАВА
Гистерэктомия при кесаревом сечении
Майкл С. Баггиш
Особенностями абдоминальной гистерэктомии при кесаревом
сечении или после родов через естественные родовые пути являются: (1) большая васкуляризация матки по сравнению с таковой у небеременной пациентки; (2) близкое соседство расширенных шейки
матки и влагалища со значительно расширенными мочеточниками;
(3) повышенная тенденция к образованию сгустков при беременности. Большинство операций такого рода выполняют по экстренным
показаниям, связанным с кровотечением (рис. 20-1 А–В).
Операцию начинают с идентификации мочеточников с обеих
сторон от уровня их перекреста с общими подвздошными сосудами. Оптимальной операцией, которая может быть выполнена
в этих обстоятельствах, считается субтотальная гистерэктомия
(рис. 20-2). Шейку матки при необходимости можно удалить через
несколько месяцев или даже лет влагалищным или абдоминальным
доступом. Субтотальная гистерэктомия несет меньший риск ранения мочеточников и выполняется более быстро.
Сначала, если было выполнено кесарево сечение, рану матки зашивают непрерывным швом викрилом 0. Затем клеммируют, прошивают
и пересекают круглые связки вблизи матки. Если яичники необходимо
сохранить, то их собственные связки и маточные трубы трижды клеммируют, пересекают и лигируют с прошиванием викрилом 0.
Следует провести диссекцию мочеточников книзу до уровня
маточных артерий.
Мочевой пузырь уже сдвинут книзу в процессе кесарева сечения. Выделяют маточные артерии. На сосуды накладывают три
зажима на уровне слияния тела и шейки матки выше кардинальных
и крестцово-маточных связок (рис. 20-3). Тело матки отсекают
от шейки (см. рис. 20-3, вставка). Шейку матки зашивают восьмиобразными швами викрилом 0. На маточные сосуды накладывают
фиксирующие швы викрилом 0. Брюшину зашивают непрерывным
швом викрилом 3-0. Подвешивания культи шейки не требуется, так
как все поддерживающие связки сохранены (рис. 20-4).
20
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5
301
302
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5 Абдоминальные операции во время беременности
АБ
В
маточные
артерия и вены
матка
РИС. 20-1. A. Разрыв матки по рубцу после ранее выполненного кесарева
сечения.
Келли указывает на область разрыва.
пичный разрез стенки матки. Плаценту удаляют до гистерэктомии
Б. Увеличенный вид разрыва в нижнем сегменте. Конец зажима
линия
гистерэктомии
В. Из-за разрыва выполнен нети-
влагалище
расширенный
мочеточник
расширенная
шейка
РИС. 20-2. Вид матки спереди. Обратите внимание
на значительно расширенные мочеточники и их близкое соседство с расширенной шейкой. Пунктиром
обозначена линия отсечения тела матки
«тень»
https://t.me/medicina_free
мочевого
пузыря
ГЛАВА 20 Гистерэктомия при кесаревом сечении
303
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 5
клеммированные
маточные сосуды
линия
гистерэктомии
РИС. 20-3. Вид матки сзади. Маточные артерии дважды
клеммированы, а третий зажим наложен на сосуды выше
для предотвращения обратного тока крови. Вставка:
скальпелем тело матки отсечено от шейки. Линия разреза
проходит между верхним зажимом и нижней парой
зажимов
клеммированные
маточные сосуды
крестцово-маточные
связки
расширенный
мочеточник
РИС. 20-4. Операцию быстро завершают, и препарат удаляют из раны
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана