Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
244
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
АБ
ВГ
РИС. 12-44. А. Маточные сосуды выделены на протяжении, коагулированы
и пересечены.
связки.
Д
Г. Увеличенное изображение В. Д.
маточная связка
Б. Увеличенное изображение пересеченной кардинальной
В. Отсечена соединительная ткань, поддерживающая шейку матки.
Коагулирована и пересечена крестцово-
ГЛАВА 12 Абдоминальная гистерэктомия
https://t.me/medicina_free
245
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
А
Б
В
РИС. 12-45. А. Матка полностью мобилизована и видна выпуклость на месте введенного во влагалище инструмента. Б. Произведена коагуляция угла вла-
галища, а само оно частично вскрыто.
По мере расширения разреза влагалища становится лучше видна влагалищная манжетка
В.
246
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
АБ
В
Д
Г
РИС. 12-46. А. Видно вскрытое влагалище; обратите внимание на пе-
реднюю стенку влагалищной манжетки.
наглухо.
влагалища.
ния культи влагалища
В. Игла проведена через переднюю и заднюю стенки культи
Г. Культя влагалища зашита наглухо. Д.
Б. Культю влагалища зашивают
Завершение зашива-
ГЛАВА 13 Радикальная гистерэктомия
https://t.me/medicina_free
247
Радикальная гистерэктомия
Гельмут Ф. Шельхас Майкл С. Баггиш
Дополнительные анатомические
сведения для выполнения радикальной
гистерэктомии и тазовой лимфаденэктомии
Понимание анатомии забрюшинного пространства необходимо для выполнения лимфаденэктомии и выделения крупных
сосудов (рис. 13-1 A–В). Топографическую анатомию мочеточника
мы уже обсуждали ранее, но в этой главе представлены дополнительные иллюстрации анатомической диссекции для облегчения понимания этапов радикальной гистерэктомии (рис. 13-2).
По существу, радикальная гистерэктомия и лимфаденэктомия
представляют собой элементы анатомической диссекции, поэтому
важно детально знать анатомию забрюшинного пространства, особенно взаимоотношения мочеточника и крупных сосудов, а также
сосудов между собой (рис. 13-3 A–Л).
Структурами, представляющими наибольший риск по травме
и наибольшие трудности по восстановлению после травмы, являются вены, сопровождающие крупные тазовые артерии (рис. 13-4).
Идентификация этих вен и их бережное отведение имеют ключевое
значение для безопасности вмешательства (рис. 13-5 А, Б). Хирург
сталкивается с этими анатомическими взаимоотношениями при
диссекции запирательной ямки (рис. 13-6).
Радикальная гистерэктомия и тазовая
лимфаденэктомия
Радикальная гистерэктомия и тазовая лимфаденэктомия имеют
два принципиальных отличия от простой гистерэктомии.
Во-первых, параметрии и влагалище широко иссекают. Это требует диссекции мочеточников на всем протяжении их хода через таз
до места впадения в мочевой пузырь. Кроме того, мочевой пузырь и
прямая кишка должны быть отделены от влагалища на 2–5 см ниже
уровня соединения шейки матки с влагалищем.
Во-вторых, ткани, содержащие жировую ткань и лимфатические
узлы, удаляют с наружных подвздошных сосудов, из запирательной
ямки, с внутренних и общих подвздошных сосудов до уровня аорты. При необходимости лимфаденэктомию можно продолжить
вверх вдоль аорты до уровня почечных артерий.
Круглые связки берут на зажимы и пересекают, проводят диссекцию мочевого пузыря, как при простой абдоминальной гистерэктомии (см. главу 11). Широкую связку рассекают в краниальном
направлении. Воронкотазовую связку берут на зажимы, пересекают и дважды лигируют, предварительно прошив. Если яичники
оставляют, то пересекают на зажимах и перевязывают собственные
связки яичников (рис. 13-7).
На этом этапе разрез брюшины широкой связки продолжают
в латеральном направлении, обнажая большую поясничную мышцу. Наружные подвздошные артерию и вену идентифицируют
и освобождают от жировой ткани (рис. 13-8, 13-9). Во время дис-
секции идентифицируют мочеточник и проводят его диссекцию
до точки перекреста с общей подвздошной артерией (рис. 13-10).
Мочеточник находится позади и снизу яичникового сосудистого
пучка. По мере продвижения к бифуркации общей подвздошной
артерии идентифицируют и освобождают от жировой ткани внутреннюю подвздошную артерию (рис. 13-11). Следует бережно
обращаться с тонкостенными наружной и внутренней подвздошными венами.
Венный ретрактор помещают под наружную подвздошную
вену и бережно ее поднимают (рис. 13-12). Этим маневром обнажают запирательную ямку, заполненную жировой тканью и
лимфатическими узлами (рис. 13-13). Жировую ткань удаляют из
ямки, а запирательный нерв и артерию освобождают от жировой и
лимфатической ткани (рис. 13-14). Диссекцию продолжают в латеральном направлении до достижения фасции внутренней запирательной мышцы (рис. 13-15). Диссекцию следует проводить очень
осторожно, чтобы не повредить ветви внутренней подвздошной
вены, так как они могут стать источником профузного кровотечения, которое очень трудно остановить. После завершения диссекции в запирательной ямке хирург приступает к подвздошной
лимфаденэктомии (рис. 13-16), стараясь не повредить общую
подвздошную вену.
Затем проводят диссекцию мочеточника книзу, отсепаровывая
рыхлую соединительную ткань и отводя ее медиально для удаления
вместе с маткой. Маточные артерии и сосуды берут на зажимы на
достаточно большом расстоянии от матки, дистальнее их места
отхождения от передней ветви подчревной артерии. При необходимости, перевязки подчревной артерии выполняют дистальнее
начала верхней и нижней ягодичных артерий (рис. 13-17 A–Г).
Мочеточник вступает в туннель в кардинальной связке несколько выше места его впадения в мочевой пузырь (рис. 13-18 А, Б).
Туннель вскрывают с помощью прямоугольного зажима и зажима
Бильрота и ножниц Метценбаума (рис. 13-19 A–В). На ножки накладывают прошивающие лигатуры викрилом 3-0 (рис. 13-20 A).
Теперь мочеточник освобожден из параметрия (рис. 13-20 Б).
Затем идентифицируют пузырные связки (рис. 13-21) и выполняют
диссекцию пузырно-маточного пространства книзу (значительно
ниже шейки матки).
Вскрывают брюшину между крестцово-маточными связками
и проводят диссекцию маточно-прямокишечного пространства
ниже шейки матки. Крестцово-маточные связки пересекают и прошивают (рис. 13-22).
Нижнюю часть кардинальной связки, параметриальную (паравагинальную) клетчатку и фасцию берут на зажимы и пересекают
медиальнее мочеточника (рис. 13-23). Влагалище берут на зажимы
и отсекают примерно на 4 см ниже шейки матки; эту влагалищную
манжетку удаляют вместе с маткой (рис. 13-24–13-26). Передний
и задний листки брюшины сшивают викрилом 3-0. Забрюшинное
пространство дренируют (рис. 13-27). Вводят катетер путем надлонной цистотомии и разрез передней брюшной стенки зашивают
по методу Смида–Джонса или в соответствии с другой аналогичной техникой (рис. 13-28–13-31).
ГЛАВА
13
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
247
248
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
А
В
Б
РИС. 13-1. А. Вход в забрюшинное пространство осуществляют путем
захвата и натяжения круглой связки и линейного рассечения брюшины
в верхнем отделе широком связки, в направлении снизу-вверх.
ницы указывают на брюшко большой поясничной мышцы, которая лежит
латеральнее наружной подвздошной артерии.
артерия обнажена и лежит над разведенными концами ножниц
В. Наружная подвздошная
Б. Нож-
РИС. 13-2.
Вид матки с тракционной лигатурой, наложенной на дно
ГЛАВА 13 Радикальная гистерэктомия
https://t.me/medicina_free
249
U
U
U
B
А
P
IFP
1
Б
t
o
v
B
B
UVF
Ut
Cl
U
UA
U
A
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
1
2
В
VC
P
Cl
U
A
M
U
Д
U
3
Г
A
IM
VC
LIV
LIA
RIA
Е
РИС. 13-3. А. Здесь показан весь ход правого мочеточника. B, мочевой пузырь (вид слева); 1, маточная артерия; U, мочеточник. Б. Обзорный вид всего
хода правого мочеточника. B, мочевой пузырь; U, мочеточник; UA, сосуды, питающие мочеточник; Ut, матка; UVF, маточно-пузырная складка. Конец зажима
указывает на маточную артерию.
связка; o, яичник; P, большая поясничная мышца; t, труба; U, матка; v, маточные сосуды.
В. Показан весь ход левого мочеточника. Стрелками 1, 2 и 3 показан мочеточник; B, мочевой пузырь; IFP, воронкотазовая
Г. Конец ножниц указывает на аорту (A) и волокна подчревного
нервного сплетения. CI, общая подвздошная артерия. Д. На этой фотографии хорошо видны крупные сосуды забрюшинного пространства. Показаны также
подвздошные вены и нижняя полая вена. A, аорта; CI, общая подвздошная артерия; M, нижняя брыжеечная артерия; P, большая поясничная мышца; U, мочеточник; VC, нижняя полая вена.
Е. Открыто пресакральное пространство. Стрелка указывает на срединные крестцовые сосуды. На зажиме поднята левая
внутренняя подвздошная вена (LIV); A, аорта; IM, нижняя брыжеечная артерия; LIA, левая общая подвздошная артерия; RIA, правая общая подвздошная
артерия; VC, нижняя полая вена
Продолжение
250
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
Ж
P
C
CI
E
CIV
C
CIA
З
EV
P
IFP
P
H
EA
H
CI
М
К
SV
OA
OU
U
AD
PD
SG
Л. Стрелками указан ход мочеточ-
H
З.
И
OF
ON
OA
Л
РИС. 13-3. Окончание. Ж. Правый мочеточник поднят на ножницах. Конец зажима указывает на яичниковые сосуды. Стрелка указывает на левую общую
подвздошную вену. C, нижняя полая вена; CI, общая подвздошная артерия (правая); E, наружная подвздошная вена; P, большая поясничная мышца.
Детальное изображение пресакрального пространства. C, нижняя полая вена; CIA, наружная подвздошная артерия (правая); CIV, общая подвздошная вена
(левая).
подчревная артерия; P, большая поясничная мышца.
(воронкотазовой связки, [IFP]. CI, общая подвздошная артерия; H, подчревная артерия; P, большая поясничная мышца.
ника. На зажиме поднята правая наружная подвздошная вена, под которой находится запирательная ямка (OF), запирательный нерв (ON) и запирательная
артерия (OA).
рованной пупочной артерией (OU) и верхнюю пузырную артерию (SV), а также запирательную артерию (OA) и маточную артерию (U). Верхняя ягодичная
артерия (SG) является ветвью заднего отдела подчревной артерии
И. Стрелка указывает на правый мочеточник и воронкотазовую связку. EA, наружная подвздошная артерия; EV, наружная подвздошная вена; H,
К. Мочеточник, расположенный над прямоугольным зажимом, отсепарован от яичниковых сосудов
М. Детальная диссекция подчревной артерии (H) позволяет увидеть ее передний отдел (AD) и задний отдел (PD), общий ствол с облитери-
РИС. 13-4. Брюшина вскрыта над конечным
https://t.me/medicina_free
отделом брюшной аорты (зажим). Хорошо видны
правая и левая общие подвздошные артерии.
Большая по размеру вена — левая общая подвздошная вена
ГЛАВА 13 Радикальная гистерэктомия
251
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
РИС. 13-5. А. Наружные подвздошные артерия и вена (голубой сосуд) пе-
ресекают запирательную ямку. Удаление жировой ткани и лимфатических
узлов частично обнажает запирательный нерв (белого цвета) и запирательную артерию (розового цвета).
рии перевязана. Зажимом поднята подчревная артерия, видна подчревная
вена. Концы ножниц находятся непосредственно под слиянием подчревной и наружной подвздошной вен
Б. Передняя ветвь подчревной арте-
РИС. 13-6.
Жировая ткань, содержащая лимфатические узлы, удалена из запирательной ямки зажимом. Под жиром видна внутренняя запирательная мышца
Венным ретрактором поднята наружная подвздошная вена.
252
https://t.me/medicina_free
круглая связка
пересечена
иперевязана
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
вскрытиеширокой связки
ипаравезикального
пространства
запирательный нерв
наружные подвздошные
сосуды
подчревная артерия
жир
лимфоидная ижировая ткань
взапирательной ямке
запирательный
нерв
ВТС
пересечена
иперевязана
мочеточник
РИС. 13-7. Круглая связка взята на зажим,
прошита, перевязана и пересечена. Вскрыта
верхняя часть широкой связки. Выделены
большая поясничная мышца под наружной
подвздошной артерией, жир, наружные
подвздошные сосуды и мочеточник. Вход
в верхний отдел паравезикального пространства осуществлен латерально от верхней пузырной артерии. ВТС, воронкотазовая
связка
лимфоидная ижировая ткань
большая
поясничная мышца
наружные подвздошные артерия
ивена
РИС. 13-8. Произведена диссекция жира
и лимфатических узлов от наружной подвздошной артерии и наружной подвздошной
вены. Виден запирательный нерв
РИС. 13-9. На заднем плане видна большая синяя вена — наружная под-
https://t.me/medicina_free
вздошная вена. Лимфатическую ткань удерживают окончатым зажимом,
в то время как хирург острым путем отсепаровывает жировую ткань от
сосудов
пузырно-
шеечная
связка
ГЛАВА 13 Радикальная гистерэктомия
мышца, поднимающая
задний проход
ветвь
лонной
кости
наружные
подвздошные
артерия
ивена
запирательный
нерв
маточные
сосуды
253
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
РИС. 13-11. Медиальнее мочеточника, кзади и ниже наружной под-
вздошной артерии лежит внутренняя подвздошная (подчревная) артерия.
С этого сосуда удаляют жировую ткань и лимфатические узлы
подчревная
РИС. 13-10.
Диссекция мочеточника книзу до уровня пересечения с ма-
точной артерией
артерия
РИС. 13-12. Лимфатическую ткань удаляют с подчревных артерии и вены.
Мочеточник находится несколько ниже и медиальнее. Слева и выше электрохирургического инструмента (желтого цвета) виден венный ретрактор.
Ретрактором бережно поднимают наружную подвздошную вену
РИС. 13-13.
Жировую ткань и лимфатические узлы осторожно удаляют из
запирательной ямки с помощью окончатого зажима. Наружная подвздошная вена отведена вверх с помощью венного ретрактора
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана