Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

63 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 / 5015 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 > Следующая >>>

124

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии

РИС. 5-20. Техника наложения шва по Коннеллу. Вкол делают через

серозную оболочку, проводят иглу через все слои кишечной стенки и вы-

все слои кишечной стенки

водят наружу через слизистую оболочку. Следующий стежок выполняют в противоположном направлении, то есть от слизистой оболочки к серозной, а затем делают вкол на противоположной стороне и повторяют описанную последовательность действий

а б

РИС. 5-21. А. Показано наложение шва одной рукой. Первый этап — это укладывание сегмента нити а на ладонную поверхность пальцев доминирую-

щей руки (в данном случае правой). Его конец фиксируют между большим и указательным пальцами правой руки. Сегмент б натягивают левой рукой.

Б. На этом рисунке детально показано положение пальцев рук и нити в начале завязывания узла. Обратите внимание, что сегмент а находится на ладонной

поверхности мизинца, безымянного пальца и среднего пальца и прижат большим пальцем к указательному. Сегмент б пересекает сегмент а сверху, позади указательного и перед средним пальцем. Эти сегменты формируют петлю. пальцы сгибают к ладони и этими двумя пальцами захватывают сегмент а. ми, петлю формируют, разгибая пальцы, удерживающие сегмент а; при этом петля соскальзывает со среднего и безымянного пальцев

В. Роль сегмента б на этом этапе совершенно пассивна. Средний и безымянный Г. В то время как сегмент а крепко зажат между средним и безымянным пальца-

ГЛАВА 5 Шовный материал, техника наложения швов и завязывание узлов

https://t.me/medicina_free

125

а б

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2

бп

РИС. 5-21. Окончание. Д. Два конца тянут в противоположные стороны, затягивая первую петлю. Е. Вторую петлю начинают формировать большим паль-

цем правой руки и средним пальцем, которые фиксируют сегмент а; при этом нить пересекает указательный палец, находясь в складке его сустава между концевой и средней фалангами. Сегмент б пассивно удерживают левой рукой. сегмент а; вторую петлю формируют, сдвигая сегмент а так, чтобы он пересек сегмент б под углом 90°, для чего указательный палец продвигают в приемную петлю (направление указано стрелками). палец пересекает сегмент б, удерживая сегмент а между точкой, где сегмент а удерживается большим пальцем (бп) и средним пальцем (с), и точкой, где а и б пересекаются друг с другом (стрелка). Затем указательный палец выпрямляют, удерживая им сегмент а, чем завершают формирование второй петли

И. Сегменты а и б тянут в противоположные стороны, завершая завязывание одноручного узла по Коннеллу

узла.

Ж. Дорсальной поверхностью правого указательного пальца натягивают

З. Указательный палец (у) сгибают так, словно нажимают на спусковой крючок пистолета. Указательный

126

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии

РИС. 5-22. А. Двуручное завязывание начинают с захвата сегмента а средним, безымянным пальцами и мизинцем, освобождая от манипуляции указа-

тельный и большой пальцы доминирующей руки. Сегмент а располагают на дорсальной поверхности концевой фаланги большого пальца в диагональном направлении (стрелка). зательный палец просовывают в петлю, прижимая его к большому пальцу, образуя одну сторону петли. При этом правый указательный палец удерживает сегмент б (между ним и средним пальцем). Указательный палец в петле направлен книзу (стрелка). ный палец попадает в ее центр. Большим пальцем подтягивают вверх сегмент б к указательному пальцу, завершая формирование петли. Левой (недоминирующей) рукой тянут сегмент б, затягивая петлю. этап завязывания начинают, захватывая правой рукой сегмент а, освобождая от манипуляции большой и указательный пальцы. Сегмент б накладывают на ладонную поверхность правого большого пальца, большой палец сгибают, охватывая сегмент б, а правую руку, удерживая сегмент а, поворачивают в медиальном направлении. Этим движением сегмент а укладывают на большой палец поверх сегмента б, чем формируют петлю

Б. Сегмент б накладывают на дорсальную поверхность большого пальца поверх сегмента а, формируя таким образом петлю. В. Ука-

Г. Большой палец высвобождают из петли, и указатель-

Д. Прямоугольную петлю образуют с помощью левого или правого указательного пальца. Е. Второй

ГЛАВА 5 Шовный материал, техника наложения швов и завязывание узлов

https://t.me/medicina_free

127

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2

РИС. 5-22. Окончание. Ж. Сегмент нити б, наложенный поверх сегмента а, протягивают вперед под ладонной поверхностью большого пальца. Сегмент б

удерживают, как пинцетом, между большим и указательным пальцами. Правый указательный палец находится во вновь образованной петле. на рисунке 5-22 Ж, вид с тыльной стороны кисти.

И. Сегменты а и б тянут в противоположные стороны, затягивая узел

З. То же, что

128

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии

РИС. 5-23. Для предупреждения распускания узла можно сформировать тройную петлю. К такому узлу

прибегают как к альтернативе стягивающего узла. Его называют хирургическим

РИС. 5-24. Инструментальный узел завязывают, обходя кончиком игло-

держателя шовный материал, захватывая затем короткий конец шва. Эта техника особенно подходит для работы с тонким шовным материалом (5-0–6-0). Для формирования квадратного узла манипуляцию повторяют в противоположном направлении

РИС. 5-25. Непрерывный обвивной шов завершают, оставляя свободную последнюю

петлю, с которой и связывают конец, соединенный с иглой

ГЛАВА 6 Инструменты для электрической, ультразвуковой и лазерной хирургии

https://t.me/medicina_free

129

ГЛАВА

Инструменты для электрической, ультразвуковой и лазерной хирургии

Майкл С. Баггиш

Электрохирургия, лазерная хирургия, ультразвуковой скальпель

Инструменты, производящие во время работы энергию разного типа, применялись раньше и до сих пор применяются в хирургии органов таза. Эти инструменты используются и будут использоваться в хирургии, ибо позволяют осуществлять надежный гемостаз и обеспечивают большую скорость работы.

По сравнению с «холодными» скальпелями, ножами и ножницами выделяющие энергию режущие хирургические инструменты в большей степени повреждают окружающие ткани, обычно в виде термических повреждений, приводящих к некрозу, фиброзу и рубцеванию. В связи с вышесказанным ткани, находящиеся рядом с операционным полем, подвержены разнообразным по морфологии поражениям. Оперирующий хирург, ассистенты, операционные сестры должны в совершенстве владеть такими инструментами и быть полностью осведомленными о возможных нежелательных последствиях их применения, что позволит избавить пациентку от случайных травм.

Электрохирургия

К электрохирургии нередко ошибочно относят два понятия — каутеризацию и применение искрового разрядника Вильяма Бови. Каутер редко используется в современной хирургии. Каутер — это устройство, в котором происходит разогревание токопроводящего металла электрическим током до красного каления. Раскаленный элемент, имеющий форму зонда или пластины, приводят в соприкосновение с тканями, например с поверхностью культи ампутированной конечности для остановки кровотечения из рассеченных кровеносных сосудов. В 1928 году физик Вильям Бови и нейрохирург Гарви Кушинг разработали электрохирургическое устройство (ЭХУ), которое позволяло делать разрезы и коагулировать кровоточащие ткани.

Устройство Бови представляло собой искровой разрядник, который давно в хирургической практике не применяется. Современные, управляемые микропроцессорами электрохирургические инструменты не имеют ничего общего с устройством Бови.

Для понимания физических основ взаимодействия тканей с электрохирургическим инструментом надо знать следующие основополагающие сведения и термины:

электрический ток;

электрическое напряжение;

электрическое сопротивление;

энергия (мощность).

Электрический ток (I) — это упорядоченное движение в какой-либо среде электрически заряженных частиц. Без потока электрически заряженных частиц, то есть без электрического тока, никакая электрохирургия была бы невозможна. Электрический

генератор производит ток в замкнутом электрическом контуре. Направление тока совпадает с направлением движения положительных зарядов.

Для того чтобы электрический ток мог совершить работу, электрические заряды надо переместить из одной точки электрической цепи в другую. Между этими двумя точками должна для этого существовать разность потенциалов, или напряжение, которое измеряют в вольтах [единицах измерения потенциальной энер- гии]. Импеданс в отношении проведения электрических зарядов в данной среде называют электрическим сопротивлением (R) и выражают в омах. Соотношение между током, напряжением и сопротивлением выражают формулой закона Ома:

U = IR или R =

1 Ом =

Мощность (P) эквивалентна работе, выполненной в единицу времени, и измеряется в ваттах (W).

P = I

или

P = UI .

Электрический ток может быть постоянным или переменным. В Соединенных Штатах в электрохирургии используют радиочастоты (> 100 кГц, или циклов в одну секунду) переменного тока, позволяющие резать или коагулировать ткани. Тесла оценил пре- имущества переменного тока, и на основании его экспериментов в Соединенных Штатах в электрохирургии стали использовать переменный ток, отказавшись от постоянного тока. В Европе стандартом остается применение постоянного тока.

В монополярной цепи ток от электрохирургического устрой- ства по медному проводу течет к электроду, где происходит вапоризация (100 °C) [разрез при 100 °C] или коагуляция (при 60 °C).

Ток затем протекает по телу пациентки, обычно по крупным кровеносным сосудам, и возвращается в электрохирургическое устройство через нейтральный электрод (пластину заземления), который другим медным проводом соединяется с электрохирургическим устройством, замыкая электрический контур (рис. 6-1).

В биполярной (двухполюсной) цепи используют два медных провода, выходящих из электрохирургического устройства; первый провод соединен с двойным, или активным, электродом. Второй провод соединяется с нейтральным электродом и непосредственно возвращает ток в электрохирургическое устройство. Таким образом, ток протекает только между двумя электродами, и в этом заключается преимущество биполярной цепи. Ток воздействует только на те ткани, которые находятся между электродами, а это значит,

1 В

1 А

Продолжение текста на с. 130

129

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2

130

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии

что ток не протекает по телу больной, как в случае монополярной цепи (рис. 6-2).

Режущие или коагулирующие токи волновой формы могут быть отображены на осциллоскопе (рис. 6-3). Режущий режим имеет форму синусоидальных волн, характеризующихся большими значениями силы тока и низкоамплитудными колебаниями вольтажа, а также позволяет быстро достичь в месте контакта с тканями температуры вапоризации, то есть 100 ° C. Наилучшие параметры режущего режима при минимальной коагуляции достигаются при пиковых напряжениях, колеблющихся от 200 до 600 В (рис. 6-4 А, Б).

Напротив, коагуляция требует модулирования тока, проводится при более низких его значениях, но при более высоком напряжении (рис. 6-5). При коагуляции температура нарастает медленнее и достигает меньших значений (60–70 °C), что приводит к высушиванию (дессикации) клеток, так как ток вымывает из клеток воду и ионы; сопротивление току нарастает по мере того, как клетки теряют проводящие ток ионы.

Продолжение текста на с. 132

РИС. 6-1. На иллюстрации показан ход электрического тока в однополюсной цепи. Ток течет из электрохирургического устройства к щипцам, а далее

по браншам. Бранши щипцов захватывают ткани, и между ними создается электрический ток высокой плотности (вставка на рисунке). Далее ток проходит по телу пациентки и через широкую пластину нейтрального электрода возвращается в электрохирургическое устройство

РИС. 6-2. На иллюстрации представлена двухполюсная электрическая цепь. Ток генерируется в электрохирургическом устройстве и по двум изолирован-

ным проводникам течет от него к щипцам, где цепь замыкается через ткани пациентки, разогревая их (вставка на рисунке). Через ткани действующий ток перетекает с одной бранши щипцов (активного электрода) на другую (нейтральный электрод). Ток по изолированному проводу возвращается в электрохирургическое устройство. Ток через ткани ограничен участком между браншами щипцов в отличие от монополярной цепи, по которой ток течет по телу пациентки

https://t.me/medicina_free

Время

–

100 200 300 400 600 700 800 900

500 1000

ГЛАВА 6 Инструменты для электрической, ультразвуковой и лазерной хирургии

РИС. 6-3. Типичная осциллоскопическая картина «режущего тока». Обра-

тите внимание, что вольтаж кривой относительно низок и нет модуляции амплитуды. Сила тока, наоборот, велика

131

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2

РИС. 6-4. А. По мере увеличения напряжения увеличивается и относи-

тельная площадь разряда. Повышение напряжения таким образом приводит к увеличению площади и объема коагулируемой ткани. показано, как режущая петля электрода погружается в ткань шейки матки. На педаль электрохирургического устройства нажимают непосредственно перед тем, как приводят петлю в контакт с тканями. Это создает открытый электрический контур. Относительно высокое напряжение создается в момент контакта электрода с шейкой матки. При этом развивается высокое сопротивление и повышается температура, что приводит к обугливанию тканей (обозначено на рисунке черным цветом на краях разреза). По мере снижения напряжения нарастает сила тока, усиливается вапоризация (испарение) тканей, что подавляет коагуляцию и облегчает разрезание ткани. В момент удаления электрода из ткани напряжение снова нарастает и усиливается коагулирующий эффект

Б. На рисунке

– V

РИС. 6-5. Частотная модуляция производит высоковольтные прерывистые

импульсы тока. Таким образом, при низких значениях силы тока удается создавать в ткани высокое электрическое сопротивление. Температура остается относительно низкой и находится на уровне, достаточном для коагуляции тканей

Время

– V

Время

132

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии

Фульгурация (бесконтактная коагуляция) происходит, когда активный электрод приближают к подлежащей прижиганию ткани, но не прикасаются к ней. В этом случае необходимо высокое напряжение для формирования искрового разряда, который и коагулирует клетки. Как правило, при фульгурации коагуляция бывает поверхностной в отличие от глубокой коагуляции тканей, которая происходит при контактной коагуляции (рис. 6-6).

В ходе коагуляционного цикла высокая температура создается вблизи активного электрода. Благодаря теплопроводности температура повышается и в тканях под электродом. Хирург должен иметь это в виду для того, чтобы не допустить теплового поражения структур, расположенных рядом с подлежащей коагуляции тканью (рис. 6-7 и 6-8).

Некоторые опасности, возникающие при электрохирургических манипуляциях, описаны в главах, посвященных осложнениям эндоскопических операций (лапароскопических и гистероскопических).

Лазерная хирургия

Лазер, или оптический квантовый генератор, — это устройство, генерирующее усиленные световые лучи (laser — light amplification by stimulated emission of radiation, усиление света посредством вынужденного излучения). Это вынужденное излучение нашло применение в хирургии. Воздействие лазера на ткани является следствием теплового эффекта, ударной волны (разрушение тканей) или фотохимических реакций (в результате взаимодействия с красителями или другими химическими соединениями).

Многие аспекты лазерного воздействия на ткани обусловлены способностью световых лучей к поглощению. Часть лучей отра- жается от тканей и не оказывает на них воздействия. В зависимости от энергии падающего лазерного луча он проникает в ткани на определенную глубину и останавливается только после полного истощения его энергии.

Поскольку лазерные лучи генерируются в разных областях электромагнитного спектра, постольку они могут избирательно поглощаться, что, в свою очередь, зависит от длины волны света (рис. 6-9 А). Например, лазеры на аргоне и калия титанил-фосфате (KTP) излучают в диапазоне видимого света (длина волны порядка 0,51 мкм), лучи которого эффективно поглощаются тканями, богатыми гемоглобином (варикозными узлами, гемангиомами) (рис. 6-9 Б), а лазеры на двуокиси углерода (CO 10,6 мкм, соответствующей инфракрасной части спектра, излучают свет, интенсивно поглощающийся водой, то есть всеми тканями независимо от их окраски. Лазер на алюмоиттриевом гранате, легированном ионами неодима (YAG ), излучает пучок света, проходящий сквозь воду без поглощения (то есть в основном коагулирует ткани в процессе рассеяния). Лучи некоторых лазеров хорошо проводятся по гибкому стекловолокну (например, лучи лазеров на аргоне, KTP, YAG, гольмии). Лучи лазеров на двуокиси углерода плохо проводятся по стекловолокну, но зато не поглощаются воздухом и поэтому оказывают действие без контакта источника излучения с тканями (рис. 6-10 А, Б).

) с длиной волны

Лазеры на двуокиси углерода используются для разрезания и коагуляции тканей в гинекологической хирургии (рис. 6-11). Благодаря способности углекислотного лазера эффективно поглощаться даже небольшими объемами воды можно надежно контролировать глубину проникновения луча углекислотного лазера в ткани. Степень воздействия этого лазера на ткани зависит от нескольких переменных.

Диаметр лазерного луча регулируют фокусировкой с помощью линзы. Узкосфокусированный пучок диаметром менее 1 мм интенсивно поглощается клетками. Световая энергия мгновенно преобразуется в тепловую энергию, и при 100 °C внутриклеточная вода вскипает и превращается в пар, что буквально взрывает клетку (рис. 6-12). Если лазерный луч расфокусирован или его диаметр больше 2 мм, то поглощенная энергия распространяется по большей площади, что приводит к повышению температуры тканей до 60–80 °C и происходит их коагуляция, а не вапоризация (рис. 6-13). Луч лазера на двуокиси углерода может быть направлен к тканям ручным устройством, волноводом или микроманипулятором (рис. 6-14 А, Б).

Полезно выразить степень воздействия лазерного луча на ткани понятием плотности мощности (power density, PD):

ПМ = Вт/см

= мощность (в ваттах)/площадь, на которую падает луч лазера (πr

Простая эмпирическая формула позволяет с достаточной точностью вычислить плотность мощности

ПМ = Вт × 100/диаметр мм

(выражение в Вт/см2).

Очевидно, что самым эффективным способом увеличения ПМ является уменьшение диаметра лазерного луча (или площади пятна) (см. рис. 6-13). Уменьшить ПМ легче всего увеличением площади пятна (диаметра лазерного пучка). Лазерные установки на алюмоиттриевом гранате, легированном ионами неодима (длина волны 10,6 мкм), обычно используют при лапароскопических или гистероскопических операциях, так как их лучи легко проникают в воду и другие жидкости и весьма эффективно коагулируют ткани, а кроме того, проводятся по стекловолокну и через кварц, что позволяет фокусировать лазерный луч в диапазоне от 0,5 до 1 мм и более (рис. 6-15 А, Б). Это также позволяет подводить лучи к тканям через операционные каналы даже тонких эндоскопов. То же самое справедливо по отношению к алюмоиттриевому лазеру с гольмием, луч которого превосходно режет ткани.

Применение лазерных инструментов весьма желательно в хирургии, потому что их лучи не распространяются по телу (как электрический ток при электрической хирургии) и не зависят от соотношения проницаемость/поглощение жидких гипотонических сред организма. При использовании лазера нет риска электротравмы. Лазером можно выполнять задачи, недоступные для других инструментов.

Продолжение текста на с. 136

Мягкая коагуляция тканей Принудительная коагуляция Поверхностная коагуляция

РИС. 6-6. Электрохирургическое

устройство постоянного напряжения позволяет точно регулировать амплитуду напряжения, а следовательно, выполнять коагуляцию тканей в разных режимах. Мягкая коагуляция осуществляется при напряжении, не превышающем 200 В. Более глубокой коагуляции можно добиться при напряжении, превышающем 600 В (принудительная коагуляция). Рассеянная коагуляция обеспечивает поверхностную коагуляцию. В пространстве между электродом и тканью должен возникнуть искровой разряд. Для этого требуется напряжение, превышающее 1000 В

ГЛАВА 6 Инструменты для электрической, ультразвуковой и лазерной хирургии

https://t.me/medicina_free

133

РИС. 6-7. Каждый хирург должен знать, что тепло распространяется в тканях благодаря

их теплопроводности. Наиболее высокая температура регистрируется в непосредственной близости от контакта электрода с тканью. Температура ткани уменьшается, по мере того как тепло концентрически распространяется по тканям от места контакта. Решающую роль в распространении тепла и возможности поражения окружающих тканей зависит в первую очередь от экспозиции, то есть от времени контакта электрода с тканью

Возвратный

электрод

Активный

электрод

60°

50°

40°

90°

80°

70°

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2

V > 200 V

Время

РИС. 6-8.

На этом рисунке подробно показан механизм действия двухполюсного (биполярного) электрода. Ткань между браншами щипцов нагревается до температуры, вызывающей коагуляцию, в зависимости от времени контакта с тканями, то есть от экспозиции. Критической температурой, при которой начинается вапоризация тканей, является 100 °C. В процессе вапоризации ионы покидают разогретые клетки, что повышает электрическое сопротивление ткани (создается так называемый паровой барьер). Если не увеличить силу тока, то не произойдет усиления электронной проводимости. Если же силу тока увеличить, то может произойти искровой разряд и «пробой» парового барьера. Ткани в этом случае нагреваются до температуры выше 400 °C и обугливаются

СПЕКТР ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

Лазеры

УФ

KTP/532

Nd:YAG

ИК

Инфракрасная область

Ультрафиолетовая область

АБ

РИС. 6-9. А. На этом рисунке схематически изображены видимые и невидимые области спектра электромагнитного излучения. Обратите внимание, что ла-

зер на калия титанил-фосфате излучает в видимой части спектра в зеленой области. Гелий-неоновый лазер тоже излучает в видимой, но красной области спектра. Лазер на алюмоиттриевом гранате, легированном ионами неодима (Nd:YAG), и лазер на двуокиси углерода (CO спектра (в близкой и дальней областях соответственно), и поэтому это излучение невидимо. сматриваемого спектра. Обратите внимание, насколько мала область видимого света, которая в увеличенном масштабе изображена на рис. 6-9 А

Видимая часть спектра

) излучают в инфракрасной области

Б. На этом рисунке изображены длины волн в пределах рас-

<<< < Предыдущая 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 / 5015 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202665 Мб0Книга_626_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
30.08.202665 Мб0Книга_627_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202664 Мб0Книга_629_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202664 Мб0Книга_630_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202664 Мб0Книга_631_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202663 Мб0Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202663 Мб0Книга_633_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202663 Мб0Книга_634_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202662 Мб0Книга_635_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202662 Мб0Книга_636_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202662 Мб0Книга_637_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf