Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_632_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 4 Инструменты
https://t.me/medicina_free
Инструменты
Майкл С. Баггиш
Инструменты хирурга аналогичны инструментам плотника,
механика, химика-исследователя или физика-атомщика. Для качественного выполнения операции необходимы инструменты высокого класса. Конечно, хирург-виртуоз может выполнить операцию
качественно практически любыми инструментами, но совершенно
очевидно, что использование неподходящих или неудобных инструментов создает серьезные трудности. Хороший хирург и хорошие инструменты вместе обеспечивают наилучшие результаты.
В этой книге мы ссылаемся на разные инструменты, применяемые
при различных операциях. В данном разделе представлены основные инструменты, широко используемые в гинекологической
хирургии.
ГЛАВА
Гемостатические зажимы могут быть прямыми или изогнутыми. Зажимы типа «москит» и более крупные (Келли) наиболее
часто используют для остановки кровотечения из сосудов. Кроме
того, тонкий зажим типа «москит» можно использовать и для
диссекции (рис. 4-4 А, Б). Зажимы, применяемые для клеммирования крупных сосудистых ножек при гистерэктомии, должны иметь мощные атравматичные бранши разнообразной кривизны и длины. Этим критериям отвечают зажимы Цеппелина
(рис. 4-5 А–В). Прямые и изогнутые зажимы Хейни являются
самыми распространенными зажимами для влагалищной гистерэктомии (рис. 4-5 Г).
4
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 295ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2
Пинцеты
В настоящее время хирургу доступен широкий выбор пинцетов. К атравматичным пинцетам относят инструменты Адсона
и Дебейки. Для диссекции лимфатических узлов и жировой ткани,
например в области запирательной ямки, вполне подходят окончатые пинцеты. Пинцеты типа «крысиный зуб» удобны для надежного захвата и смещения тканей, однако могут травмировать кожу
и другие нежные ткани. Пинцеты Адсона–Брауна — наилучшие
инструменты для захвата краев кожного разреза в процессе зашивания (рис. 4-1 А–В). Для тонкой работы в глубине таза, например
для диссекции вокруг мочеточника или подвздошных сосудов, автор предпочитает штыкообразные зубчатые пинцеты (рис. 4-1 Г, Д).
Зажимы
Зажимы можно разделить на захватывающие и тракционные.
Захватывающие зажимы относительно атравматичны, тогда как
тракционные больше подходят для захвата удаляемых тканей или
органов. Зажим Эллиса часто используют во влагалищной и абдоминальной хирургии. Зажим Бабкока — атравматичный инструмент, оптимальный для захвата нежных тканей таких структур, как
маточные трубы, собственные связки яичников и др. (рис. 4-2 А, Б).
Зажим Ошнера можно использовать для тракций за шейку матки
при гистерэктомии или для захвата рубца, подлежащего иссечению
(рис. 4-2 В, Г).
стандартными или длинными зажимами Бильрота (рис. 4-3 А, Б).
Они идеально подходят для тонкой диссекции и наложения на кровоточащие сосуды в глубине таза, особенно в стратегически важных
точках. Концы этих зажимов изогнуты под углом и сужаются. Один
из вариантов изгиба концов зажима — прямой угол (рис. 4-3 В).
Это инструмент выбора для клеммирования артерий отдельно
от подлежащих вен, например в случае перевязки подчревной
артерии.
Ножницы
Хирургические ножницы можно разделить на две группы: тонкие (для диссекции) и мощные (для разрезания больших масс ткани).
Первую категорию представляют ножницы Метценбаума, предназначенные для диссекции, и Стивенса — для выполнения разрезов
(рис. 4-6 А, Б). Крупные хирургические ножки, связки и своды влагалища удобнее рассекать ножницами Мэйо и Йоргенсона (рис. 4-7 А, Б).
Скальпели
Самый острый механический режущий инструмент — скальпель. Существуют лезвия различной формы, предназначенные для
разных целей. Рукоятка может быть стандартной длины (15 см) или
удлиненная (23–25 см) (рис. 4-8).
Ранорасширители
В современной абдоминальной хирургии большое значение
имеет использование самоудерживающихся ранорасширителей
(ретракторов). Модификации варьируют от рамочных (расширители Буквалтера и Киршнера) до раздвижных (O’Салливана–
O’Коннора). Современные рамочные ретракторы имеют преимущество частичного расположения вне брюшной полости, а их
конструкция позволяет по необходимости заменять зеркала без
удаления расширителя из раны (рис. 4-9 А, Б).
Для тазовой хирургии наиболее часто используют ранорасширители O’Салливана–O’Коннора и Белфаура. Первый прост в использовании и имеет набор зеркал, применяемых в большинстве
клинических ситуаций. Он подходит как для поперечных, так и для
продольных разрезов (рис. 4-10 А, Б).
Инструмент Белфаура также в полной мере отвечает задачам оперативной гинекологии и акушерства; его можно исполь-
Продолжение текста на с. 96
95
96
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии
зовать со стандартными или длинными боковыми створками
(рис. 4-10 В, Г). Среди важных для влагалищной хирургии инструментов — зеркало Ауварда и ретракторы Хейни, Симса, Дивера
и Бриски (рис. 4-11 А–Г). Маленький ретрактор Ричардсона идеален для введения в разрез переднего свода влагалища при влагалищной гистерэктомии в целях облегчения вхождения в пузырно-маточное пространство (рис. 4-11 Д, Е). Ретракторы Бриски
необходимы для манипуляций в глубине влагалища, например при
коррекции паравагинальных дефектов (рис. 4-11 Ж). Гнущиеся
ретракторы удобны для защиты мочевого пузыря, кишки и других
органов. Эти ретракторы бывают узкими и широкими и могут
быть согнуты в соответствии с задачами их использования во
время операции (рис. 4-11 З). Венный ретрактор с длинной рукояткой — инструмент выбора для отведения больших сосудов,
например наружной подвздошной вены при диссекции в запирательной ямке или подчревной артерии во время диссекции мочеточника (рис. 4-11 И, К).
Продолжение текста на с. 102
АБ
В
Г
Д
РИС. 4-1. А. Пять хирургических пинцетов. Сверху вниз: пинцеты Дебейки,
Адсона–Брауна, окончатый типа «крысиный зуб», стандартный и средний
пинцет для захвата тканей.
пинцеты Дебейки (вверху) и Адсона–Брауна (внизу).
показан окончатый пинцет, идеальный для диссекции жировой ткани в запирательной ямке и между крупными сосудами. Внизу показана захватывающая часть пинцета типа «крысиный зуб».
и в центре) и Адсона (внизу) идеально подходят для удерживания тканей.
Д. Пинцеты на рис. 4-1 Г
Б. Крупным планом показаны атравматичные
В. Крупным планом
Г. Пинцеты Байонета (вверху
ГЛАВА 4 Инструменты
https://t.me/medicina_free
97
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2
АБ
ВГ
РИС. 4-2. А. Зажим Бабкока длиной от 20 до 36 см — идеальный атравматичный захватывающий инструмент для трубчатых структур, не раздавливающий
ткани.
Б. Крупный план рабочей части пинцета Бабкока. В. Три зажима: изогнутый зажим Ошнера (вверху), зажим Эллиса (в центре), прямой зажим Ошне-
ра (внизу).
надежно, но довольно грубо. Напротив, зажим Эллиса (в центре) захватывает ткань прочно, но менее «агрессивно», чем зажим Ошнера, не раздавливая ее
Г. Крупный план ножниц с рис. 4-2 В. Обратите внимание на зубцы захватывающей части зажима Ошнера (вверху), который фиксирует ткань
98
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии
АБ
В
РИС. 4-3. А. Зажимы Бильрота, диссекционные и гемостатические зажимы (стандартной длины и длинные). Верхние два зажима изогнуты, нижние два —
прямые.
В. Прямоугольный зажим используют для выделения подчревной артерии и мочеточника, а также для захвата и подтягивания ленты или нити
Б. Тонкие сужающиеся концы зажима Бильрота подходят как для диссекции, так и для остановки кровотечения из мелких сосудов в глубине таза.
А
РИС. 4-4. А. Два верхних зажима — зажимы Халстеда типа «москит». Изогнутый зажим Келли представлен внизу. Б.
подчеркивает большую мощность зажима Келли (внизу) по сравнению с более тонким сужающимся зажимом Халстеда типа «москит»
Б
Крупный план зажимов с рис. 4-4 A
ГЛАВА 4 Инструменты
https://t.me/medicina_free
99
АБ
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2
В
Д
РИС. 4-5. А. Прямой зажим Цеппелина. Существуют различные варианты этого зажима с разными углами изгиба. Б. Два сверхдлинных зажима Цеппелина
(36 см) для захвата влагалищных сводов глубоко в тазу.
Г. Рабочая часть зажима Цеппелина для гистерэктомии. Обратите внимание на продольную борозду на одной бранше и гребень — на другой. Д. Прямоу-
гольная рабочая часть с гребнем и смыкающиеся зубцы предотвращают соскальзывание зажима с тканей.
как в прямом, так в изогнутых вариантах
В. Прямоугольный зажим Цеппелина идеально подходит для захвата свода или культи влагалища.
Г
Е
Четыре зажима Хейни, которые существуют
Е.
100
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии
АБ
РИС. 4-6. А. Два общепринятых вида ножниц для диссекции. Верхние — длинные и стандартные ножницы Метценбаума. Нижние — длинные и короткие
ножницы Стивенса для тенотомии (пересечения сухожилий).
заостренные бранши для точного рассечения
Отличия между ножницами Метценбаума и Стивенса очевидны: последние имеют тонкие
Б.
АБ
РИС. 4-7. А. Для рассечения значительного массива тканей (например, связок яичников и кардинальных связок) нужны острые мощные ножницы. Ножни-
цы Мэйо и Йоргенсона наиболее часто применяют при простой и радикальной гистерэктомии.
рассечения кардинальных связок и влагалища при гистерэктомии
Изогнутые ножницы Йоргенсона (вверху) идеальны для
Б.
РИС. 4-8. Стандартные и длинные рукоятки скальпеля варьируют по длине
от 15 до 25 см
ГЛАВА 4 Инструменты
https://t.me/medicina_free
101
АБ
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2
РИС. 4-9. А. Рамочный расширитель устанавливают в лапаротомном разрезе. Широкий выбор зеркал позволяет отводить мочевой пузырь и кишечник,
а также обнажать боковые стенки таза.
Б. Крючки на внутренних поверхностях рукояток зеркал замыкают между собой рамку расширителя
АБ
ВГ
РИС. 4-10. А. Расширители типа O’Салливана–O’Коннора наиболее часто используют в гинекологической и акушерской хирургии. Б. Зеркала присоеди-
няют к расширителю гайками-«барашками», расположенными по всей длине.
ширителя. Пузырное зеркало присоединяют гайкой-«барашком», как показано здесь.
пациенток используют длинные зеркала
В. Расширитель Белфаура — еще один вариант самоудерживающегося рас-
Г. Внутренняя сторона расширителя Белфаура. При осмотре тучных
102
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2 Базовые сведения по гинекологической хирургии
Иглодержатели
В гинекологической хирургии используют разные длинные
и короткие иглодержатели. Выбор определяется размером иглы,
толщиной нити и анатомической локализацией области шва.
Для тонких игл подходят длинный и короткий иглодержатели
Райдера или тонкий иглодержатель типа «бульдог» (рис. 4-12, 4-13).
Длинный и средний иглодержатели типа «бульдог» имеют универсальное применение (рис. 4-14, 4-15). При влагалищных манипуляциях, а также в ситуациях, требующих использования изогнутого
инструмента, автор предпочитает иглодержатель Хейни (рис. 4-16).
Правильное использование любого инструмента обеспечивает
наилучшие результаты. Игла должна входить в ткань перпендикулярно, а затем следовать собственной кривизне. Движение иглодержателя
обеспечивается исключительно запястьем. При прошивании сосудистых ножек и связок, например при гистерэктомии, иглу следует
проводить непосредственно под концом клеммирующего зажима.
При двойном прошивании лигатуру проводят вокруг связки (ножки)
и под дистальным отделом рабочей части зажима (см. рис. 12-32).
Расширители
Операция дилатации и кюретажа (D & C) представляет собой
одну из наиболее часто выполняемых хирургических операций
как в акушерстве, так и в гинекологии. Расширение цервикального
канала — важнейший этап этого вмешательства и гистероскопии.
Существует несколько типов расширителей, среди которых наименее травматичны градуированные инструменты Хэнка и Пратта
(рис. 4-17, 4-18). В случае стеноза цервикального канала автор
использует вначале детский расширитель Гегара (рис. 4-19, 4-20).
Вместе с расширителями необходимо всегда использовать пулевые
щипцы (рис. 4-21).
Кюретки
Второй важнейший инструмент для выскабливания — кюретка.
Существует несколько разновидностей кюретки, в том числе острая
зубчатая маточная кюретка и острая эндоцервикальная кюретка. Как
при расширении цервикального канала, так и при выскабливании
шейку фиксируют пулевыми щипцами (рис. 4-22 А, Б).
Аспирационные кюретки
Аспирационные кюретки различаются по размеру, форме и кривизне. Аспирационные кюретки — это пластиковые канюли с отверстием на конце, которые присоединяют к ручному устройству
для управления аспирацией. Эти инструменты используют главным
образом для прерывания беременности, удаления частей плодного
яйца и пузырного заноса (рис. 4-23).
ГЛАВА 4 Инструменты
https://t.me/medicina_free
103
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 2
АБ
ВГ
РИС. 4-11. А. Зеркало Ауварда используют как самоудерживающийся влагалищный расширитель. Его устанавливают по задней стенке в задний свод
влагалища.
угольные ретракторы Хейни. Они создают барьеры между маткой и прямой кишкой и между маткой и пузырем.
осмотра влагалища и его отведения во время операции. Зеркало Симса, введенное во влагалище по задней стенке, обеспечивает экспозицию шейки матки
для наложения на нее щипцов при гистероскопических и лапароскопических операциях.
отведения кишечника, иногда — мочевого пузыря. Узкие зеркала Дивера идеальны для отведения боковых стенок влагалища при влагалищной гистерэктомии
Б. При влагалищной гистерэктомии после вскрытия брюшины в пузырно-маточное и маточно-прямокишечное пространства помещают прямо-
Зеркала Дивера применяют в абдоминальной хирургии для
Г.
В. Зеркало Симса можно использовать для
Продолжение
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана